Oltre la metà della popolazione mondiale è stata infettata da H. pylori, l’infezione batterica più diffusa al mondo (1, 2). Anche nei paesi sviluppati, dove i livelli complessivi di infezione sono diminuiti, i medici incontrano alti tassi di prevalenza, che sono ancora maggiori tra i pazienti immigrati ed economicamente svantaggiati. Test sierologici è un modo comune per rilevare H. gli anticorpi di pylori, ma poichè i pazienti possono rimanere sieropositivi per molti anni dopo un’infezione, non sono utili nel determinare la malattia corrente. Come allora possono essere prese decisioni di diagnosi e trattamento?
Patologia H. pylori
H. pylori è tipicamente acquisita durante l’infanzia. Se non trattata, persiste e rimane trasmissibile per tutta la vita del paziente (3, 4). I tassi di prevalenza aumentano con l’età, ma i tassi più bassi di infezione da H. pylori nei bambini riflettono i recenti miglioramenti nel controllo e nella trasmissione nei giovani. La trasmissione tra i membri della famiglia è frequente (1, 4), con i nonni una fonte comune e ignara di infezione (5).
I sintomi dell’infezione da H. pylori inizialmente includono dolore allo stomaco o all’addome superiore. I batteri penetrano nella mucosa gastrica protettiva per innescare l’irritazione, l’invasione dei neutrofili e l’infiammazione della superficie gastrica, portando alla gastrite (6). Non è noto quale porzione di individui esposti sfugga o sopprima l’infiammazione attiva, ma per quelli con colonizzazione persistente, gastrite e secrezione acida pongono le basi per ulteriori complicazioni (7).
Nel 10-20% dei pazienti infetti, l’infiammazione cronica e attiva porta al successivo sviluppo di ulcere peptiche (6). Per i pazienti con secrezione acida intatta, H. pylori sarà più abbondante e l’infiammazione dei tessuti più prominente nell’antro gastrico con meno batteri e meno infiammazione nel corpo (6). Questi pazienti hanno maggiori probabilità di sviluppare ulcere antrali e duodenali. In precedenza, l’infezione da H. pylori era responsabile del 90% delle ulcere duodenali e dell ‘ 80% delle ulcere gastriche (1). Attualmente, nei paesi sviluppati, anche se H. le infezioni da pylori stanno diminuendo, una porzione crescente di ulcera peptica è legata all’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) (1, 8). I pazienti che stanno prendendo in considerazione una terapia a lungo termine con FANS devono essere testati per l’infezione da H. pylori, poiché la combinazione aumenta ulteriormente il rischio di sviluppo di ulcera (9). Questo cambiamento di incidenza sottolinea l’importanza della corretta diagnosi di dispepsia e ulcerazioni per differenziare la malattia causata da farmaci da malattia causata da infezione da H. pylori.
I pazienti con bassa secrezione acida, in particolare quelli che assumono inibitori della pompa protonica (PPI), possono sviluppare gastrite in tutto lo stomaco, con ulcere che si verificano dove l’infiammazione è più grave (6). Le complicanze delle ulcere sono gravi, tra cui sanguinamento, perforazione e stenosi. Se le ulcere sanguinanti sono causate da H. pylori, c’è un alto rischio di recidiva; la terapia antibiotica per sradicare i batteri ha solitamente successo e riduce questo rischio (6). Quando la bassa secrezione acida consente all’infiammazione di rimanere cronicamente attiva, i pazienti possono sviluppare metaplasia e, infine, tumori gastrici indotti dall’infiammazione. La gastrite atrofica è un precursore del cancro gastrico e diminuisce ulteriormente la secrezione acida (10).
L’infezione generale da H. pylori è associata ad un rischio aumentato di 2-3 volte di cancro gastrico o di linfoma di tipo linfoide (MALTO) associato alla mucosa (1). I tumori allo stomaco erano in precedenza un tipo comune di cancro negli Stati Uniti. In parallelo con l’incidenza decrescente di H. le infezioni da pylori, i tumori allo stomaco sono diminuiti e sono stimati essere il 15 ° cancro più comune negli Stati Uniti. Tuttavia, i tassi di sopravvivenza globale a 5 anni sono solo il 31% e 10.800 persone negli Stati Uniti e oltre 700.000 persone a livello globale muoiono di cancro allo stomaco ogni anno (1, 9, 11). Per il 35% dei pazienti con malattia metastatica, la sopravvivenza relativa a 5 anni è solo del 5% (11). Poiché la colonizzazione di H. pylori è il singolo più grande fattore di rischio per il cancro allo stomaco (1) e poiché i batteri sono classificati come cancerogeni di classe I, la diagnosi di infezione è clinicamente importante.
H. Trattamento pylori
La capacità di trattare e curare le infezioni da H. pylori con antibiotici ha rivoluzionato la cura clinica dei pazienti e invertito le tendenze della malattia di lunga data. Migliorando quella che era stata una condizione di deterioramento per tutta la vita, l’eradicazione di H. pylori diminuisce l’infiammazione e, se la terapia viene somministrata prima che si verifichino cambiamenti atrofici, anche il rischio di cancro può essere praticamente abolito (10).
Esistono più terapie che possono avere successo (12). La terapia tripla è ampiamente utilizzata e consiste in un PPI, amoxicillina e claritromicina per 10-14 giorni (9). La terapia sequenziale utilizza amoxicillina più un PPI per i primi 5 giorni, quindi passa a una terapia tripla di un PPI e due antibiotici, come claritromicina e tinidazolo (9). L’eradicazione di H. pylori sta diventando più difficile a causa della crescente resistenza dei ceppi di H. pylori alla claritromicina, rendendo questi trattamenti meno efficaci (13). Recenti studi dimostrano che la resistenza alla claritromicina è del 32% negli Stati Uniti e del 50% in Giappone (4), mentre la resistenza al metronidazolo in Africa è superiore al 90% (9). Di conseguenza, le linee guida AGC 2017 suggeriscono l’uso di regimi di trattamento senza claritromicina se i tassi di resistenza locale superano il 20% (3). Questa resistenza ha portato allo sviluppo di una terapia quadrupla che utilizza un PPI, un prodotto di bismuto e antibiotici come metronidazolo e tetraciclina per 10-14 giorni (9). Tuttavia, per le pazienti infette da H. pylori in gravidanza, bismuto, tetraciclina e fluorochinoloni sono potenziali teratogeni e devono essere evitati (9).
A causa della resistenza agli antibiotici, tenta di eliminare H. i pylori con questi regimi hanno tassi di fallimento crescenti e l’eradicazione non può più essere assunta. L’eliminazione dei batteri deve essere confermata 4 settimane dopo il termine del trattamento, utilizzando un test come un test dell’antigene delle feci, piuttosto che un test sierologico (gli anticorpi contro H. pylori si formano entro 3 settimane dopo l’infezione) (9). Le linee guida raccomandano il test di follow-up quattro settimane dopo il trattamento in quanto questo lasso di tempo consente a qualsiasi H. pylori sopravvissuto di crescere nuovamente a livelli rilevabili (3).
H. pylori Diagnosi
Più professionale gastroenterologia gruppi, hanno approvato un “Test-Trattamento-Test” approccio che coinvolge in primo luogo utilizzando un test diagnostico non-invasivo per determinare se un paziente con dispepsia è stato infettato da H. pylori, il trattamento, se l’infezione è presente, quindi test di follow-up per confermare la rimozione dei batteri (3, 7, 12). Per i pazienti questo impedisce la spesa, l’inconveniente e il disagio dell’endoscopia. Per i medici, la diagnosi può essere rapida e la terapia iniziata con fiducia.
Le infezioni da H. pylori e i sintomi e l’infiammazione associati possono incerarsi e calare. I pazienti in genere cercano assistenza medica per i sintomi preoccupanti durante un periodo di infiammazione attiva. Se il test diagnostico di H. pylori è positivo, dovrebbero ricevere un trattamento di eradicazione per prevenire il peggioramento della malattia e potenzialmente invertire e guarire le loro lesioni attuali. Le linee guida AGC 2017 indicano che se un medico prevede di testare un paziente per H. pylori, il paziente deve essere trattato se positivo (3). La decisione fondamentale quindi, non è se trattare, ma piuttosto quale test dovrebbe essere usato per diagnosticare un’infezione attiva.
Test per H. pylori rientrano in due categorie principali: invasiva e non invasiva. I test invasivi utilizzano l’endoscopia come mezzo per osservare le lesioni e ottenere biopsie per istologia, test rapido dell’ureasi, test di reazione a catena della polimerasi (PCR) e coltura. I test non invasivi includono la sierologia per gli anticorpi diretti da H. pylori, i test del respiro dell’urea e i test dell’antigene delle feci.