2.0 INFORMAZIONI di BACKGROUND E le MOTIVAZIONI
L’Associazione Europea dei cardiochirurghi esperto dichiarazione di consenso per il trattamento chirurgico di empiema gruppi di empiema in tre entità. Sono parapneumonici (stadio I), Fibrinopurulenti (stadio II) e Organizzanti cronici (stadio III). Fibrinopurulent è inoltre caratterizzato dalla invasione batterica attraverso il danneggiato epitelio polmonare con pH<7.2, glucosio <2.2 mmol/L e LDH >1000IU/L. Questi criteri, insieme con una cultura positiva, colorazione di gram o osservato pus, è definito come un empiema.
Nonostante l’alta incidenza di empiema, continua ad esserci controversia sulla gestione della prima linea. La toracostomia convenzionale si è evoluta per includere l’aggiunta di fibrinolitici intrapleurali per quelli nella fase fibrinopurulenta. Molti diversi agenti e combinazioni di fibrinolitici sono stati descritti in letteratura, così come le tecniche ottimali per l’inserimento del tubo toracico. Per quanto riguarda i fibrinolitici, il più recente studio di controllo randomizzato MIST 2 (RCT) ha esaminato quattro bracci di trattamento separati; doppio placebo, placebo combinato con DNasi intrapleurale (5 mg), t-PA intrapleurale (10 mg) con placebo e t-PA intrapleurale (10 mg) combinato con DNasi (5 mg) per sei dosi in tre giorni. Questo studio ha dimostrato una differenza statisticamente significativa nella riduzione dell’empiema pleurico nel braccio combinato t-PA e DNasi (P=0,005) rispetto a tutti gli altri bracci. Questo RCT ha stabilito la terapia fibrinolitica intrapleurica come trattamento gold standard per quelli con empiema. Quando si considera la toracostomia stessa, la letteratura suggerisce in modo schiacciante che la toracostomia guidata dall’immagine diminuisce il tasso di complicanze (pneumotorace, infezione, fallimento della procedura, sanguinamento intercostale), rispetto a un inserimento cieco del tubo toracico.
Una revisione sistematica Cochrane di otto studi (6 bambini e 2 adulti) che esaminavano i metodi di trattamento per l’empiema ha fornito prove di qualità moderata che suggeriscono che vi erano tassi di complicanze simili tra la decorticazione dei TINI e il drenaggio del tubo toracico. La revisione ha anche dimostrato che la decorticazione dei TINI riduce potenzialmente la durata del ricovero in ospedale. Un recente studio ha esaminato 4.095 pazienti utilizzando il database dello Stato di New York per indagare su pazienti sottoposti a trattamento per empiema con inserimento del tubo toracico, decorticazione dei TINI o toracotomia aperta. I pazienti hanno avuto una mortalità più elevata durante la loro degenza ospedaliera iniziale quando hanno ricevuto un tubo toracico rispetto a quelli che hanno subito un approccio chirurgico (tubo toracico: 15,4%, VATS:4,7%, aperto: 6,0%, p<0,001. Inoltre, il tasso di riammissione dei pazienti entro trenta giorni è stato significativamente più alto per il gruppo del tubo toracico (6,1%) rispetto al gruppo chirurgico (VATS 1,9% e aperto: 2,1%, p<0,001).
Due RCT adulti separati hanno tentato di confrontare la decorticazione dei TINI con la toracostomia con i fibrinolitici. Aspetta et al. nel 1997 ha utilizzato una piccola popolazione di studio di venti pazienti in ciascun braccio, randomizzando i partecipanti a toracostomia da comodino con streptochinasi o decorticazione di TINI. Questo studio ha dimostrato che negli adulti con effusione fibrinopurulenta, la decorticazione dei TINI è associata ad un aumento del tasso di risoluzione dell’empiema e ad una minore durata del soggiorno. Un articolo di revisione pubblicato da Chambers et al ha esaminato ventotto studi, confrontando la decorticazione tramite toracotomia alla decorticazione dei TINI per l’empiema. La maggior parte degli studi ha dimostrato che VATS ha una diminuzione della durata della degenza ospedaliera, una diminuzione della morbilità postoperatoria e una diminuzione del dolore postoperatorio. Inoltre, c’era una maggiore risoluzione di empiema durante la fase fibrinopurulenta. Nonostante questi due studi dimostrino risultati superiori con decorticazione dei tini, non confrontano ancora gli standard moderni di trattamento per l’empiema.
Come suggerisce la letteratura di cui sopra, ci sono stati più metodi proposti per il trattamento di prima linea di un empiema. Tuttavia, non ci sono stati studi che confrontino gli standard moderni di pratica. L’inserimento del tubo toracico guidato dall’immagine ha dimostrato di essere superiore all’inserimento del tubo toracico sul comodino. I fibrinolitici somministrati secondo il protocollo MIST2 sono diventati lo standard di pratica in molte istituzioni. Inoltre, la decorticazione dei TINI ha mostrato risultati promettenti come trattamento di prima linea ed è associata a una diminuzione della morbilità rispetto a un approccio toracotomico aperto. Pertanto, viene proposto di confrontare l’inserimento del tubo toracico guidato da immagini con fibrinolitici trial MIST 2 (sei trattamenti di DNasi 5mg e t-PA 10mg in tre giorni) con la decorticazione dei TINI per il trattamento primario degli adulti che presentano empiema nella fase fibrinopurulenta. Gli investigatori determineranno il tasso di re-intervento richiesto entro trenta giorni dal trattamento.
3.0 STUDIO DI RICERCA PROGETTAZIONE / METODOLOGIA Si tratta di uno studio di controllo randomizzato che si verifica presso il Kingston Health Sciences Centre (KHSC). L’empiema è una malattia che è meglio gestita con l’esperienza di un istituto con chirurghi toracici. La pratica standard è che una volta che la diagnosi è fatta in un altro ospedale nel nostro LHIN, questi pazienti vengono trasferiti al nostro centro di chirurgia toracica.
I pazienti riceveranno una TC toracica al basale per confermare la presenza di un empiema. I partecipanti avranno una toracentesi pleurica diagnostica eseguita dal loro team di assistenza primaria inizialmente per determinare se il liquido pleurico è un essudato suggestivo di un empiema nella sua fase fibrinopurulenta (vedi criteri di inclusione). Una volta eseguita questa operazione e ottenuta la diagnosi di un empiema, i pazienti nel nostro LHIN non al KHSC saranno trasferiti come al solito al KHSC per essere gestiti dal team di chirurgia toracica. Per i pazienti sotto la cura di un servizio diverso a KHSC, saranno trasferiti per essere sotto la cura del team di chirurgia toracica.
Una volta ammesso sotto il servizio di chirurgia toracica, il team di studio verrà avvisato e verranno fornite informazioni ai pazienti. Il consenso informato sarà ottenuto in questo momento da un membro del team di studio. Utilizzando uno strumento di randomizzazione online, i partecipanti saranno randomizzati nella toracostomia guidata dall’immagine combinata con il braccio fibrinolytics Trial MIST 2 o nel braccio di decorticazione VATS. Entrambe le procedure saranno eseguite entro quarantotto ore dall’arrivo del partecipante. Entrambi i bracci riceveranno anche antibiotici concomitanti IV ad ampio spettro. Il braccio toracostomico guidato da immagini andrà alla suite di radiologia interventistica dove verrà inserito un tubo toracico 12 – 24Fr a discrezione del radiologo interventista in base al quadro clinico specifico. I dati saranno raccolti durante il loro soggiorno. Il risultato principale dello studio sarà quello di determinare il tasso di reintervento richiesto, compreso l’inserimento o la chirurgia del tubo toracico aggiuntivo. Gli esiti secondari includeranno la mortalità, la durata della degenza ospedaliera e gli eventi avversi. I dati saranno raccolti 30 giorni dopo il loro intervento iniziale per determinare se fosse necessario un nuovo intervento.
Verrà eseguita una tc toracica ripetuta prima della dimissione, della valutazione clinica della rimozione del tubo toracico o se non vi è alcun miglioramento clinico.