Tracheostomia 2: Gestire lo svezzamento di una tracheostomia temporanea

Introduzione

La maggior parte di tracheostomies vengono inseriti come un temporaneo supporto respiratorio misura. Molti pazienti avranno il loro tubo rimosso, un processo noto come decannulazione, sull’unità di terapia critica; tuttavia, i programmi di svezzamento possono avvenire a livello di reparto. È fondamentale che il personale sia competente e abbia una comprensione del processo di svezzamento, dei rischi e degli accessori di svezzamento, come valvole parlanti e tappi/tappi di decannulazione.

I team multidisciplinari di tracheostomia (MDT) possono gestire il processo di svezzamento per tracheostomie temporanee, garantendo che i piani siano sicuri e gestibili, sia per il paziente che per il personale del reparto.

Indicazioni

È necessaria una tracheostomia temporanea per il supporto respiratorio a breve termine e può essere posizionata chirurgicamente o per via percutanea. Ove possibile, è consigliabile incontrare il paziente pre-operativamente per discutere l’inserimento del tubo tracheostomico, le esigenze di cura del tubo tracheostomico e il processo di svezzamento/decannulazione. Le tracheostomie temporanee possono essere eseguite elettivamente come parte di una procedura pianificata, ad esempio, seguendo alcune procedure maxillo-facciali e dell’orecchio, del naso e della gola. Sono anche usati per proteggere le vie aeree di pazienti che non sono in grado di deglutire e cancellare le proprie secrezioni e che sono a rischio di aspirazione; ad esempio, i pazienti che hanno avuto un ictus o lesioni cerebrali sono particolarmente a rischio.

Infezione

I pazienti con tracheostomia sono più suscettibili alle infezioni del tratto respiratorio a causa della perdita di filtrazione dell’aria attraverso il naso-in particolare quando hanno una provetta tracheostomica in situ – e le provette temporanee devono essere regolarmente riesaminate e rimosse, non appena è sicuro farlo.

Il processo di svezzamento

Lo scopo del programma di svezzamento è quello di riportare gradualmente il flusso d’aria alle vie aeree superiori e ripristinare le normali funzioni fisiologiche (National Tracheostomy Safety Project, 2013). I pazienti devono essere svezzati dalla tracheotomia, ma decidere quando iniziare questo processo è difficile da giudicare (NTSP, 2013). Il processo di svezzamento è individuale e può richiedere giorni, settimane o occasionalmente mesi per completare. È essenziale che i fornitori di assistenza abbiano linee guida e tabelle di svezzamento e decannulazione della tracheotomia concordate localmente e un approccio multidisciplinare che fornisca un supporto continuo per il paziente e il personale.

Una volta risolte le indicazioni per il tubo tracheostomico temporaneo, il paziente verrà valutato dalla MDT e, se opportuno, inizierà un programma di svezzamento. I criteri di valutazione sono elencati nella casella 1. Tutte le azioni e le variazioni dovrebbero essere chiaramente documentate su una tabella di svezzamento per tracheostomia, che dovrebbe fornire una guida chiara per il programma di svezzamento. Il consenso informato deve sempre essere ottenuto, se possibile, prima di iniziare qualsiasi aspetto del programma di svezzamento della tracheotomia.

Se sono noti problemi alle vie respiratorie del paziente, come stenosi o paralisi delle corde vocali, o problemi pregressi di decannulazione, è consigliabile rivedere endoscopicamente le vie aeree superiori prima di iniziare un programma di svezzamento; il paziente deve essere monitorato attentamente una volta avviato il programma. Le controindicazioni per lo svezzamento sono descritte nel riquadro 2.

Considerazioni sullo svezzamento

Dimensioni del tubo tracheostomico

I pazienti con un tubo di grandi dimensioni, ad esempio un diametro esterno di 9 mm (diametro esterno) ammanettato, devono passare alla dimensione successiva (8,5 / 8 mm OD ammanettato, a seconda del produttore), e quindi ripetere come richiesto fino a raggiungere 7,5 mm OD per gli uomini e 6,5 mm OD per le donne. Gli ausili per lo svezzamento, utilizzati per sigillare l’estremità dei tubi, sono adatti solo con queste dimensioni più piccole. I piccoli tubi creano uno spazio tra il tubo e la trachea, consentendo all’aria di bypassare il tubo e passare attraverso le vie aeree superiori quando gli aiuti allo svezzamento sono in atto (NTSP, 2013).

Deflazione del bracciale

Una volta installato un tubo tracheostomico di dimensioni adeguate, possono iniziare le deflazioni del bracciale di prova. È importante notare che quando un tubo tracheostomico con risvolto è stato in situ per un periodo di tempo, la reintroduzione del flusso d’aria nelle vie aeree superiori alla deflazione del bracciale può causare irritazione, tosse costante e angoscia al paziente (NTSP, 2013). Il tempo iniziale di deflazione del bracciale dipenderà dalla risposta del paziente.

Ogni volta che il bracciale viene sgonfiato deve essere utilizzata una tecnica di deflazione sincronizzata che richiede due professionisti competenti. Quando il bracciale viene sgonfiato usando una siringa da 10 ml, l’aspirazione viene somministrata attraverso il tubo tracheostomico per rimuovere eventuali secrezioni che provengono da sopra il bracciale nella trachea. Se il paziente ha un tubo tracheostomico con una porta subglottica, dovrebbe anche essere aspirato prima della deflazione del bracciale per rimuovere le secrezioni sopra il bracciale. Quando viene utilizzato un tubo con risvolto standard, l’aspirazione orale deve essere eseguita prima della deflazione del bracciale (per ulteriori informazioni sui tipi di tubi, vedere parte 1, Everitt, 2016). Il monitoraggio continuo dei livelli di saturazione dell’ossigeno è essenziale, poiché questi possono diminuire durante il processo di svezzamento. I livelli di saturazione dell’ossigeno devono essere mantenuti ai livelli obiettivo identificati dall’MDT. L’ossigeno deve essere somministrato se necessario alla velocità prescritta.

Utilizzo del tubo non chiuso

Quando il paziente è in grado di tollerare che il bracciale venga sgonfiato per 24 ore, il tubo tracheostomico può essere sostituito con un tubo tracheostomico non chiuso per consentire a più aria di bypassare il tubo e di entrare nella laringe. Gli ausili per lo svezzamento, come tappi/tappi di decannulazione (Fig 1, allegato), possono quindi essere utilizzati per sigillare completamente l’estremità del tubo tracheostomico; se il paziente affronta il tappo/tappo, il tubo tracheostomico può essere rimosso con l’accordo del MDT.

Se si decide di continuare a utilizzare un tubo con risvolto, è importante controllare che il bracciale sia completamente sgonfio prima di utilizzare un tappo/tappo o un altro dispositivo, come una valvola parlante, altrimenti il paziente non sarà in grado di respirare e ciò potrebbe causare la morte.

Creazione del discorso

Un tubo tracheostomico gonfiato impedirà all’aria di entrare nella laringe e passare attraverso le corde vocali; di conseguenza, i pazienti non sono in grado di parlare. I pazienti possono usare un dito per occludere il loro tubo tracheostomico per consentire di parlare durante i periodi di deflazione del bracciale; questo può anche aiutare il MDT a decidere se sono in grado di avviare un programma di svezzamento. Se il paziente lotta con l’occlusione delle dita, non è pronto per iniziare a utilizzare le valvole parlanti e può essere necessaria una revisione ripetuta delle vie aeree superiori prima delle deflazioni del bracciale di prova.

L’uso di ausili, come le valvole parlanti, può aiutare i pazienti a vocalizzare (Fig 2, allegato). Queste valvole sono “unidirezionali” e permettono all’aria di essere inspirata attraverso il tubo tracheostomico; sul respiro verso l’esterno, la valvola si chiude e l’aria viene espirata attraverso le vie aeree superiori. L’uso delle valvole parlanti può indurre il paziente a stancarsi facilmente a causa dello sforzo richiesto per forzare l’aria espirata attraverso la trachea. Questo dovrebbe essere preso in considerazione nel programma di svezzamento e i periodi che utilizzano la valvola parlante gradualmente aumentati. Le valvole parlanti devono essere rimosse se vi è desaturazione dell’ossigeno, distress respiratorio, affaticamento e se il paziente richiede la rimozione della valvola (St George’s Healthcare Trust, 2012). Per ulteriori informazioni sulle valvole parlanti, vedere la parte 3.

Svezzamento non riuscito

Un programma di svezzamento può fallire con la deflazione iniziale del bracciale o quando si tenta la decannulazione. I pazienti possono tossire continuamente dopo la deflazione del bracciale, i loro livelli di saturazione di ossigeno diminuiscono e diventano afflitti. Se ciò si verifica, il programma di svezzamento deve essere interrotto immediatamente e deve essere intrapresa una nuova valutazione della MDT. Ciò può includere una valutazione endoscopica ripetuta delle vie aeree superiori e ulteriori valutazioni respiratorie.

Decannulazione

La decannulazione deve essere effettuata solo quando il paziente ha completato con successo il programma di svezzamento e la MDT ha confermato che è sicuro rimuovere il tubo tracheostomico. I punti chiave per la decannulazione sono illustrati nel riquadro 3.

Post-decannulation cura

una Volta che il tubo tracheostomico è stato rimosso, il sito stoma devono essere puliti con lo 0,9% di cloruro di sodio e secca, e una medicazione occlusiva applicata secondo la politica locale. Se sono state utilizzate suture per tenere il tubo in situ, devono essere rimosse. La medicazione deve essere cambiata giornalmente, ma può richiedere una frequente ri-applicazione durante il periodo iniziale, poiché la pressione dell’aria espirata sulla medicazione dall’apertura dello stoma può causare lo scioglimento. Osservare il sito per i segni di infezione.

Lo stoma può richiedere da due a sei settimane per guarire, ma occasionalmente una piccola fistola trachea-cutanea può essere presente diverse settimane dopo e potrebbe essere necessario chiuderla chirurgicamente. Una volta che il sito è completamente guarito, il paziente verrà lasciato con una piccola cicatrice.

Il paziente è tenuto a premere sulla medicazione direttamente sopra lo stoma quando si parla o si tossisce per occludere completamente lo stoma e ridurre l’aria espirata che passa attraverso lo stoma, consentendo al paziente di avere una voce e una tosse più forti e aiutare lo stoma a guarire.

Assistenza psicologica

Raggiungere lo stadio per lo svezzamento è un punto importante nel processo di recupero, poiché per molti pazienti e parenti le restrizioni del tubo tracheostomico sostituiscono qualsiasi altro problema medico o diagnosi che hanno. Un programma di svezzamento di successo significa che le restrizioni sociali e di comunicazione sono revocate sia per il paziente che per i loro parenti. Griffiths et al (2005) hanno scoperto che una buona gestione di un paziente con tracheotomia, sia in ospedale che nella comunità, ha un impatto significativo sulla qualità della vita.

Molti pazienti che hanno un tubo tracheostomico sono consapevoli della loro immagine alterata del corpo; questo può causare un senso di isolamento sociale e una sensazione di reclusività. La rimozione del tubo tracheostomico ripristina un senso di normalità, sia fisiologicamente che psicologicamente. Tuttavia, all’inizio di un programma di svezzamento i pazienti possono diventare estremamente ansiosi e preoccupati che non saranno in grado di respirare senza il tubo. Questo è un problema particolare per i pazienti che hanno avuto tentativi di decannulazione falliti. È quindi importante che i professionisti discutano ogni fase del programma di svezzamento con il paziente e qualsiasi timore o preoccupazione che hanno. Le riunioni MDT sono utili per aggiornare la famiglia e il paziente dei piani e consentire loro di porre domande o sollevare dubbi. È responsabilità congiunta di tutti i membri del MDT sviluppare un rapporto di fiducia con i pazienti e i loro parenti/accompagnatori.

Hashmi et al (2010) hanno scoperto che l’immagine di sé nei pazienti sottoposti a tracheostomia elettiva potrebbe essere migliorata utilizzando una valutazione psicologica preoperatoria. Un declino della salute mentale post-operatorio è stato attribuito al peggioramento dell’autostima. Lo studio ha anche evidenziato che i pazienti sottoposti a inserimento tracheostomico non pianificato hanno subito un declino sia mentale che fisico post-operatorio.

Conclusione

Un approccio multidisciplinare allo svezzamento della tracheostomia garantirà l’approvazione e la messa in pratica di programmi sicuri e appropriati. La MDT fornisce anche revisioni di routine dei progressi dei pazienti e apporta modifiche ai programmi, come richiesto. Gli infermieri coinvolti nei processi di svezzamento e decannulazione devono avere competenze adeguate per prendersi cura dei pazienti tracheostomizzati e rispondere alle loro preoccupazioni e ai cambiamenti nelle loro condizioni cliniche. Le valutazioni psicologiche dovrebbero essere utilizzate nelle valutazioni preoperatorie elettive come punto di riferimento.