Trapianto autologo di cellule ematopoietiche

Tabella II.

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes	Prolungata soppressione del sistema immunitario, il virus di Epstein Barr virus correlati lympho-proliferativa disturbo
Melfalan	Nausea, tossicità polmonare	neuropatia Periferica

Fase di trapianto di cellule staminali autologhe crioconservate

Dopo il completamento del regime preparativo, c’è un giorno o più di attesa prima della reinfusione delle cellule staminali del sangue periferico. Questo ritardo consente l’eliminazione di tutti i metaboliti attivi del farmaco in modo che le cellule reinfuse non siano ferite da alcun farmaco rimanente.

All’infusione sono associate tossicità minime. Includono mal di testa, nausea e vertigini. Questo capogiro è correlato più al dimetilsolfossido crioprotettore usato per immagazzinare le cellule della maggior parte dei pazienti sottoposti a trapianto autologo, che all’infusione.

Quali altre terapie sono utili per ridurre le complicanze?

Fase di terapia di supporto

Dopo la somministrazione del regime preparativo e durante e dopo il trapianto di midollo, tutti i pazienti richiedono una stretta attenzione alle complicanze correlate alle malattie infettive, secondarie alla neutropenia. La durata della neutropenia dopo il trapianto aumenta il rischio di complicare le infezioni.

I pazienti sottoposti a trapianto allogenico completo di solito richiedono un isolamento più rigoroso, mentre i pazienti sottoposti a trapianto autologo necessitano di una protezione meno rigorosa. Con la disponibilità di antiemetici più efficaci, porzioni del trapianto possono ora essere eseguite in ambito ambulatoriale, specialmente nei pazienti con mieloma.

Fase neutropenica

Quasi tutti i pazienti sottoposti a trapianto svilupperanno febbre, spesso con emocolture positive, entro 7 giorni dalla neutropenica. La sepsi è causata solitamente dai batteri enterici o da quelli trovati sulla pelle e le scelte antibiotiche sono basate sulla valutazione iniziale ed i risultati delle emocolture. Gli antibiotici scelti vengono continuati fino a quando la conta dei neutrofili inizia a salire (maggiore di 500k/µL).

Prevenzione delle infezioni fungine

Per i pazienti che dovrebbero avere neutropenia prolungata, vengono utilizzati vari metodi di profilassi antifungina, incluso fluconazolo orale (Diflucan; 200 mg bid) o voriconazolo (Vfend; 200 mg IV o PO bid). L’uso di formulazioni di amfotericina B liposomiale (AmBisoma, Abelcet) o caspofungin (Cancidas) ha migliorato la sicurezza e ridotto la tossicità della terapia antifungina ed è particolarmente utile nei pazienti con compromissione renale.

Mucosite, nausea e anoressia

La tossicità correlata al regime provoca spesso gravi mucositi orali, nausea e anoressia. I pazienti spesso richiedono un’alimentazione parenterale supplementare per mantenere un adeguato apporto calorico durante questo periodo. A causa della mucosite, le poppate enterali di solito non vengono impiegate e la nutrizione parenterale totale viene mantenuta fino a quando i pazienti non sono in grado di mangiare.

Gli studi stanno esplorando nuovi agenti che potrebbero prevenire gravi mucositi o accelerare la guarigione, con fattore di crescita dei cheratinociti ricombinanti (palifermina), che ha dimostrato di ridurre questa complicanza, a seguito di regimi di trapianto autologo basati su irradiazione totale del corpo.

Riattivazione orale del virus dell’herpes simplex

Quasi tutti i pazienti sieropositivi per il virus dell’herpes simplex (HSV) avranno una riattivazione del virus, che può accentuare il dolore e il disagio orale dopo la BMT. Per prevenire questo problema, la maggior parte dei programmi di trapianto utilizza aciclovir alla dose di 250 mg/m2 tid durante la fase neutropenica.

Cos’è la sindrome da attecchimento e come dovrebbe essere gestita?

Questa è una sindrome poco conosciuta di febbre, eruzione cutanea, infiltrati polmonari, tosse e respiro corto che si verificano appena prima o al momento dell’aumento della conta dei globuli bianchi. È meglio gestito dall’uso di corticosteroidi, mentre allo stesso tempo valuta il paziente per eventuali cause infettive della febbre. I sintomi di solito rispondono rapidamente al trattamento e il farmaco può essere affusolato in pochi giorni, a settimane.

Supporto trasfusionale

Tutti i pazienti richiedono sia globuli rossi che piastrine in proporzione alla durata della pancitopenia. I livelli piastrinici sono mantenuti oltre 10.000 – 15.000 a causa di complicare l’emorragia dalla mucosite, sebbene, in alcuni casi, una soglia più bassa sia fattibile. I pazienti non ricevono più trasfusioni di granulociti a meno che non abbiano sepsi incontrollata con emocolture positive.

Tutti i prodotti sanguigni sono irradiati per prevenire l’attecchimento delle cellule linfoidi e sono spesso filtrati, per ridurre il citomegalovirus (CMV) o l’alloimmunizzazione e le reazioni febbrili. La maggior parte dei pazienti riceve un singolo donatore di feresi piastrinica, che può essere necessario essere antigene leucocitario umano abbinato se i pazienti mostrano evidenza di refrattarietà alla trasfusione (cioè, se i livelli piastrinici non riescono a salire dopo la trasfusione).

Quali sono le infezioni tardive che si verificano dopo il trapianto autologo e come possono essere prevenute?

Le infezioni tardive dopo BMT sono causate da un’immunità cellulare e umorale compromessa. I patogeni tardivi più comuni includono la polmonite da Pneumocystis carinii, il virus della varicella zoster e i batteri incapsulati.

• Profilassi di P. carinii

Tutti i pazienti sottoposti a trapianto richiedono una profilassi contro l’infezione da P. carinii. Questo può essere ottenuto con una compressa trimetoprim-sulfametossazolo a doppia resistenza offerta due volte a settimana una volta che l’emopoiesi è stata ripristinata. In alternativa, atovaquone (Mepron; 750 mg bid) è stato utilizzato e viene continuato per 2-3 mesi dopo il trapianto autologo.

• Prevenzione dell’herpes zoster in assenza di profilassi

– Circa il 40% dei pazienti svilupperà un’infezione da herpes zoster (dermatomiale o disseminata), che viene spesso trattata con aciclovir orale o IV. Un paziente può lamentare un forte dolore localizzato per diversi giorni prima che si sviluppi l’eruzione cutanea. L’uso di valacyclovir (Valtrex) per 1 anno dopo BMT può ridurre o ritardare il rischio di riattivazione di herpes zoster dopo BMT allogenico.

• Profilassi batterica

– Sebbene molti pazienti con GVHD cronica a seguito di trapianto allogenico sviluppino una sindrome da immunodeficienza grave che li accompagna, che li rende suscettibili all’infezione da batteri incapsulati, principalmente nei seni e nei polmoni, questo non è generalmente il caso nei pazienti sottoposti a trapianto autologo.

• Infezione da CMV

– Storicamente, la polmonite interstiziale da CMV è stata responsabile di circa il 15-20% delle morti dei pazienti a seguito di BMT allogenica, ma è distintamente rara dopo trapianto autologo. Pertanto, i pazienti non richiedono lo screening o la profilassi per questo virus dopo il trapianto autologo.

Fattori di crescita

I fattori di crescita hanno trovato il loro uso più significativo nell’accelerazione del recupero ematopoietico dopo reinfusione autologa di cellule staminali. Gli studi clinici nel trapianto allogenico non hanno mostrato un vantaggio al loro uso, probabilmente a causa dei farmaci immunosoppressivi come il metotrexato usato per prevenire la GVHD.

Gli studi supportano l’uso di G-CSF o fattore stimolante le colonie di granulociti-macrofagi (GM-CSF; sargramostim ) dopo trapianto di cellule ematopoietiche autologhe, sebbene l’impatto di questi fattori di crescita sull’accelerazione del recupero ematopoietico, oltre a quello ottenuto con l’uso di cellule staminali autologhe innescate, non sia chiaro.

Agenti eritropoietici

Epoetina alfa (Epogen, Procrit) o darbepoetina alfa (Aranesp) è talvolta usato efficacemente in pazienti che hanno anemia persistente dopo il trapianto.

Gestione della recidiva

I pazienti che sviluppano mielodisplasia dopo trapianto autologo (dal 7 al 10%) possono spesso essere trattati con successo con trapianto allogenico a intensità ridotta (donatore correlato o non correlato) per ripristinare la normale emopoiesi e curare la sindrome mielodisplastica.

Cosa dovresti dire al paziente e alla famiglia sulla prognosi?

Quali sono i problemi a lungo termine dopo il trapianto autologo?

Per i pazienti sottoposti a trapianto autologo di cellule staminali, il principale problema a lungo termine è il rischio di recidiva e mielodisplasia, ma anche i cambiamenti nella libido, nella disfunzione sessuale e nell’infertilità dovrebbero essere affrontati per aiutare i pazienti a raggiungere una buona qualità di vita a lungo termine.

I pazienti sottoposti a trapianto allogenico hanno problemi simili a lungo termine, ma hanno anche importanti effetti a lungo termine legati alla GVHD cronica e alle complicanze legate all’immunosoppressione, in particolare alle infezioni.

Inoltre, i pazienti sottoposti a trapianto allogenico o autologo sono a più alto rischio di seconde neoplasie maligne e, pertanto, studi di screening aggressivi dovrebbero essere parte della cura di tutti i sopravvissuti a lungo termine al trapianto.

Seconda neoplasia dopo HCT

I pazienti sottoposti a trapianto sono a rischio di sviluppare un secondo tumore. Per quelli sottoposti a trapianto autologo, in particolare per il trattamento del linfoma e del linfoma di Hodgkin, il tumore più comune è la mielodisplasia/AML, che si verifica fino al 10% dei pazienti, di solito entro 3-7 anni dopo il trapianto.

I fattori di rischio per lo sviluppo di mielodisplasia / AML dopo il trapianto includono il numero di precedenti trattamenti di chemioterapia e radioterapia, farmaci specifici come agenti alchilanti o inibitori della topoisomerasi, difficoltà nella mobilizzazione delle cellule staminali, citopenie persistenti dopo il trapianto e uso di TBI nel regime preparativo del trapianto. Tutti i pazienti devono essere sottoposti a screening citogenetico del midollo prima della raccolta di cellule staminali e devono essere seguiti per questa complicanza dopo il recupero dal trapianto.

I pazienti sottoposti a trapianto autologo o allogenico sono anche a rischio di sviluppo di tumori solidi fino a 20 anni dopo il trapianto. Il rischio è maggiore nei pazienti sottoposti a trapianto allogenico. I tumori più comuni sono legati alla pelle, ma sono stati osservati sia tumori comuni (seno, polmone e colon) che meno comuni (sarcoma). Come parte del loro follow-up a lungo termine, tutti i pazienti richiedono lo screening per questa complicazione per diagnosticare il cancro nella sua fase iniziale.

scenari”Cosa succede se”.

N/A

Fisiopatologia

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Quali altre manifestazioni cliniche possono aiutarmi a diagnosticare il trapianto di cellule ematopoietiche autologhe?

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Quali altri studi di laboratorio supplementari possono essere ordinati?

Dopo il trapianto, a seconda della malattia, i pazienti devono essere sottoposti a un esame radiografico e midollare per riposizionare il paziente e determinare se è stata raggiunta una remissione, e piani per il trattamento post-trapianto e il follow-up.

Quali sono le prove?

Rajkumar, SV. “Mieloma multiplo: aggiornamento 2012 su diagnosi, stratificazione del rischio e gestione”” Am J Hematol.. vol. 87. 2012. pp. 78-88.

Giralt, S. “Trapianto di cellule staminali per il mieloma multiplo: stato attuale e futuro”. Ematologia Am Soc Hematol Educ Programma.. vol. 2011. 2011. pp. 191-196.

Jimenez-Zepeda, VH, Mikhael, J, Winter, A. “Second autologous stem cell transplantation as salvage therapy for multiple myeloma: Impact on progression-free and overall survival”. Trapianto di midollo osseo Biol.. 2011; Nov. 4.

Krishnan, A, Pasquini, MC, Logan, B. “Autologous haematopoietic stem-cell transplantation followed by allogeneic or autologous haemopoietic stem-cell transplantation in patients with multiple myeloma (BMT CTN 0102): a phase 3 biological assignment trial”. Lancet Oncol.. vol. 12. 2011. pp. 1195-1203.

Colpo, A, Hochberg, E, Chen, YB. “Stato attuale del trapianto di cellule staminali autologhe nel linfoma di Hodgkin recidivante e refrattario”. Oncologo.. 2011; Dic. 30.

Mounier, N, Canals, C, Gisselbrecht, C. “High-dose therapy and autologous stem cell transplantation in first relapse for diffuse large B cell lymphoma in the Rituximab era: An analysis based on data from the European Blood and Marrow Transplantation Registry”. Trapianto di midollo osseo Biol.. 2011; ott. 17.

Khera, N, Storer, B, Fiori, ME. “Effetti tardivi non maligni e stato funzionale compromesso nei sopravvissuti al trapianto di cellule ematopoietiche”. J Clin Oncol.. vol. 30. 2012. pp. 71-77.

Sun, CL, Francisco, L, Baker, KS, Weisdorf, DJ, Forman, SJ, Bhatia, S. “Adverse psychological outcomes in long-term survivors of hematopoietic cell transplantation: a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study (BMTSS)”. Sangue.. vol. 118. 2011. pp. 4723-4731.

Forman, SJ, Nakamura, R, Pazdur, R, Wagman, LD, Camphausen, KA, Hoskins, WJ. “Trapianto di cellule ematopoietiche”. Gestione del cancro: un approccio multidisciplinare. 2010. pp. 904-923.