Trasfusione di sangue 3: somministrazione sicura dei componenti del sangue

Introduzione

la Trasfusione ha molti potenziali pericoli, alcuni dei quali sono prevenibili. Questi includono l’errata identificazione del paziente, che può portare a pazienti che ricevono il sangue sbagliato e causare gravi danni o addirittura la morte.

L’emovigilanza è la “sorveglianza sistematica delle reazioni avverse e degli eventi avversi correlati alla trasfusione” (Norfolk, 2013). Ciò mira a migliorare la sicurezza trasfusionale e la segnalazione degli eventi avversi, che è obbligatoria nel Regno Unito; qualsiasi evento o reazione avversa grave che possa portare alla morte o a condizioni potenzialmente letali/invalidanti nei pazienti, allunghi la loro permanenza in ospedale o aumenti la morbilità deve essere segnalato all’Agenzia di regolamentazione dei medicinali e dei prodotti sanitari. Esiste anche uno schema di segnalazione indipendente di emovigilanza a guida professionale in tutto il Regno Unito chiamato Gravi rischi di trasfusione (SHOT). Lanciato nel 1996, è stato il primo del suo genere al mondo. La partecipazione è volontaria ma è ampiamente utilizzata; in 2012, 99.5% dei trust e dei consigli sanitari del NHS ha segnalato incidenti a SHOT (Bolton-Maggs et al, 2013). SHOT mira a educare i professionisti sui rischi della trasfusione e migliorare gli standard di pratica.

Dal 1996, SHOT ha dimostrato che gli episodi di trasfusione del componente ematico errato – quando il sangue sbagliato è stato somministrato a un paziente – sono frequentemente riportati. Nel 2012, 252 tali incidenti sono stati segnalati a colpo; di questi, 151 erano giù a errori che hanno avuto origine nell’area clinica e 101 a errori in laboratorio. Ci sono stati 10 incidenti di pazienti che ricevevano componenti del sangue ABO-incompatibili (Fig 1) (Bolton-Maggs et al, 2013); tre di questi pazienti hanno continuato a sperimentare “gravi danni a causa della trasfusione involontaria di componenti del sangue ABO incompatibili”. Questi sono considerati “mai eventi” da NHS England (2013).

In totale, il 62,3% degli incidenti trasfusionali gravi sono stati causati da errore umano, spesso a causa di un’errata identificazione del paziente al campionamento o al momento della trasfusione (Bolton-Maggs et al, 2013). Molti di questi casi hanno comportato errori multipli durante il processo trasfusionale.

Processo trasfusionale

Il Comitato britannico per gli standard in Ematologia (2009) ha prodotto linee guida nazionali per gli ospedali sulla somministrazione di componenti del sangue. Questo afferma che ogni fase del processo trasfusionale deve essere sostenuta da tre principi:

• Identificazione positiva del paziente;
• Documentazione;
• Comunicazione.

Identificazione positiva del paziente

L’identificazione positiva del paziente (PPI) è l’atto di identificare positivamente il paziente corretto controllando con il paziente – è la pietra angolare di una buona cura. Prima di qualsiasi terapia viene somministrata, i professionisti devono essere sicuri che stanno trattando il paziente giusto. La raccomandazione chiave nel rapporto SHOT 2011 era per un approccio “back-to-basics” alla trasfusione, evidenziando in particolare l’importanza del “paziente giusto, sangue giusto” (Bolton-Maggs e Cohen, 2012). SHOT ha anche dichiarato che: “La conferma dell’identità in ogni fase del processo trasfusionale e una buona comunicazione sono essenziali per evitare errori.”(Bolton-Maggs and Cohen, 2012)

Molti degli eventi gravi segnalati a SHOT sono dovuti a errori PPI di base. È responsabilità dell’infermiere garantire un’attenzione scrupolosa alla corretta identificazione sia della componente ematica che del paziente in ogni fase del processo trasfusionale. Le linee guida BCSH (2009) affermano anche: “Una banda di identificazione del paziente (o equivalente valutato dal rischio) deve essere indossata da tutti i pazienti che ricevono una trasfusione di sangue.”

Gli identificatori minimi dovrebbero essere: cognome, nome, data di nascita e numero di identificazione univoco del paziente. In Galles, è richiesta anche la prima riga dell’indirizzo del paziente e il genere deve essere stabilito in Scozia. Il numero di identificazione del paziente deve essere il numero NHS in Inghilterra e Galles, il numero Community Health Index in Scozia e il numero Health and Social Care in Irlanda del Nord. Il nome e la data di nascita devono essere controllati verbalmente con il paziente, ove possibile, e la banda di identificazione deve essere utilizzata anche per identificare positivamente il paziente prima di ogni parte della procedura trasfusionale.

Documentazione

In linea con le norme di sicurezza e qualità del sangue 2005, ai fini della tracciabilità, gli ospedali, i professionisti della gestione del sangue e gli infermieri sono tenuti per legge ad avere prove inequivocabili del destino finale di ogni componente del sangue emesso.

Gli infermieri svolgono un ruolo fondamentale nel garantire la documentazione completa dell’amministrazione o di altro destino finale di ogni unità, che fornisce una pista di controllo.

I singoli trust e le commissioni sanitarie hanno politiche locali che descrivono in dettaglio come raggiungere e dimostrare la tracciabilità di ciascuna unità. I laboratori trasfusionali ospedalieri sono tenuti a mantenere registri che garantiscano la piena tracciabilità dalla donazione al punto di consegna per non meno di 30 anni.

Comunicazione

Poiché il processo trasfusionale comprende diverse fasi che coinvolgono vari personale in diversi reparti, esiste il rischio che si verifichino confusione ed errori.

La comunicazione scritta o elettronica deve essere utilizzata quando possibile; la copia dei dettagli da un documento all’altro dovrebbe essere evitata ove possibile a causa del potenziale di errori di trascrizione che portano a incomprensioni ed errori.

Le richieste scritte urgenti dovrebbero essere integrate da una discussione telefonica tra il medico e il personale di laboratorio per chiarire esattamente ciò che è richiesto.

Politiche locali dovrebbero essere in atto per ridurre al minimo il rischio di interpretazioni errate o errori relativi alla trasfusione.

Prescrizione di emocomponenti

Il sangue umano intero e gli emocomponenti sono esclusi dalla definizione legale di un medicinale. Secondo il regolamento di sicurezza e qualità del sangue 2005, non possono, quindi, essere prescritti.

Sebbene, tradizionalmente, l’autorizzazione dei componenti del sangue sia stata di competenza dei medici, non vi è alcun obbligo per loro di essere autorizzati da un medico registrato. Non v ” è alcun ostacolo legale per un infermiere o ostetrica fare questo, purché sia nel loro ambito di applicazione della pratica. L’autorizzazione può anche essere estesa ad altri operatori sanitari adeguatamente formati e competenti che lavorano all’interno di linee guida concordate localmente (Pirie e Green, 2010).

I componenti del sangue devono essere autorizzati solo utilizzando una scheda di prescrizione approvata per fluidi endovenosi o su una speciale tabella di documentazione trasfusionale (BCSH, 2009).

Preparazione dei pazienti per una trasfusione

Prima di prelevare un componente ematico, l’infermiere deve assicurarsi che il paziente sia preparato per la trasfusione, che sia in atto una cannula per via endovenosa brevettata e che sia disponibile un’autorizzazione / prescrizione scritta e firmata.

Il paziente deve comprendere il motivo della trasfusione di sangue ed essere consapevole dei rischi e dei benefici. Ci dovrebbe essere una documentazione chiara nelle note mediche per mostrare che il consenso del paziente è stato ottenuto dopo aver discusso il motivo della trasfusione e, idealmente, considerando alternative se appropriato (Whitmore et al, 2014).

Le osservazioni basali di polso, pressione sanguigna, temperatura e respirazioni devono essere controllate e registrate sulla tabella di osservazione prima che il componente ematico venga raccolto. Questi non devono essere registrati più di 60 minuti prima dell’inizio della trasfusione e devono essere controllati prima che ciascun componente del sangue venga trasfuso.

È importante assicurarsi che tutti questi controlli pre-trasfusionali siano stati completati prima di raccogliere il componente ematico.

Richiedere e raccogliere il componente ematico

La persona che preleva il componente dal laboratorio trasfusionale / dal frigorifero deve prendere una prova scritta dell’identità del paziente e controllare il componente ematico prima del prelievo.

Tutti i documenti necessari devono essere firmati al momento della raccolta per mantenere la traccia di tracciabilità del componente ematico. Se un trust o health board utilizza sistemi elettronici, gli infermieri dovrebbero fare riferimento alla loro politica di fiducia locale e alle linee guida dei produttori, che saranno disponibili presso il medico trasfusionale dell’ospedale o il laboratorio trasfusionale.

La trasfusione deve iniziare il prima possibile dopo che il componente arriva nell’area clinica. Ciò aiuta a garantire che il componente venga trasfuso entro il periodo di tempo necessario e riduce il rischio che una risorsa preziosa venga sprecata. La trasfusione deve essere completata entro quattro ore dalla raccolta.

Se, dopo la raccolta, il componente ematico non è più necessario, i globuli rossi possono essere restituiti alla cella frigorifera ma solo entro 30 minuti dalla rimozione. In nessun caso i componenti del sangue devono essere conservati in un frigorifero del reparto.

Controlli pre-trasfusionali finali

Il controllo finale di identificazione tra il componente ematico e il paziente è l’ultima opportunità per evitare la possibilità di somministrare al paziente un componente errato potenzialmente fatale. Questo processo di controllo è necessario per ogni singolo componente del sangue che viene trasfuso e deve sempre avvenire al capezzale del paziente. Trust / health boards differiscono nelle loro politiche per quanto riguarda il numero di personale – uno o due – che dovrebbero eseguire questi controlli.

Il requisito minimo è che un operatore sanitario registrato, che è ritenuto competente e che amministrerà anche il componente, sia presente durante il processo di controllo (BCSH, 2009). Se due persone stanno controllando la componente ematica contro il paziente, dovrebbero farlo in modo indipendente per evitare il rischio che uno si affidi all’altro per “farlo bene” (Watson et al, 2008). Se il processo di controllo viene interrotto, dovrebbe essere riavviato.

Il controllo tra il componente ematico e il paziente deve comportare la conferma che i dettagli sulla banda di identità del paziente – ove possibile confermata anche verbalmente dal paziente (identificazione positiva del paziente) – corrispondono esattamente ai dettagli sull’etichetta allegata al componente e generati dal laboratorio trasfusionale. Gli infermieri dovrebbero anche controllare questi dettagli contro il foglio di prescrizione del paziente. Se i pazienti non sono in grado di confermare la propria identità – ad esempio, bambini o pazienti incoscienti – un parente o un accompagnatore dovrebbe essere invitato a farlo per loro conto.

Il numero unico di donazione del componente e il gruppo sanguigno sulla confezione del componente devono essere gli stessi dell’etichetta prodotta in laboratorio allegata al componente del sangue (BCSH, 2009). L’infermiere deve anche controllare la data e l’ora di scadenza ed effettuare un controllo visivo del componente per assicurarsi che non vi siano perdite, scolorimento o aggregazione.

Qualsiasi discrepanza o preoccupazione deve essere immediatamente segnalata al laboratorio e la trasfusione non deve essere iniziata fino a quando questi problemi non siano stati completamente risolti. Tutti i controlli effettuati devono essere firmati e documentati secondo la politica locale.

Amministrazione sicura

I componenti del sangue devono essere somministrati solo da professionisti registrati che sono stati addestrati e valutati come competenti secondo le politiche locali (Norfolk, 2013; BCSH et al, 2009 ). Il BCSH consiglia che tale formazione sia intrapresa almeno ogni due anni e che i professionisti siano valutati come competenti ogni tre anni in conformità con i regolamenti, gli standard e le comunicazioni pertinenti (BCSH, 2009).

In una nota pratica, le trasfusioni dovrebbero avvenire solo quando il personale infermieristico è disponibile per prendersi cura e osservare il paziente. Le trasfusioni notturne non essenziali devono essere evitate se non clinicamente indicate, a causa dell’aumentato rischio di errori e della difficoltà nell’osservare i pazienti per i segni di una reazione (BCSH, 2009).

Come per qualsiasi infusione endovenosa, il sangue deve essere somministrato in modo asettico. Proteggere i pazienti dalla contaminazione incrociata e il personale dalle lesioni da puntura d’ago è fondamentale e devono essere osservate adeguate precauzioni per lo smaltimento di oggetti taglienti e universali.

Mentre un paziente riceve una trasfusione, l’osservazione e il monitoraggio sono importanti per garantire che le reazioni acute trasfusionali possano essere riconosciute precocemente e trattate.

Le osservazioni raccomandate sono descritte nel Riquadro 1.

gli Infermieri dovrebbero documento chiaramente nella cartella clinica con tutti i dettagli della trasfusione e osservazioni, non appena possibile dopo un evento avverso si verifica (Nursing and Midwifery Council, 2008). Questi dovrebbero includere i dettagli di:

• Personale che somministra la trasfusione;
• Data, ora di inizio e fine di ogni componente trasfuso;
• Numero di donazione di ogni componente;
• Un record di tutte le osservazioni fatte prima, durante e dopo la trasfusione.

Se si sospetta una reazione trasfusionale, la trasfusione deve essere immediatamente interrotta e il personale medico e di laboratorio informato. Questo dovrebbe essere chiaramente documentato nelle note del paziente.

Dopo la trasfusione

Il BCSH (2009) raccomanda un minimo di osservazioni post-trasfusionali di polso, pressione sanguigna e temperatura non più di 60 minuti dopo che la tranfusione è stata completata. Tuttavia, è ormai ampiamente riconosciuto che le reazioni avverse alle trasfusioni possono verificarsi molte ore dopo tale orario e ulteriori osservazioni dovrebbero essere intraprese come clinicamente indicato.

I pazienti ricoverati in ospedale devono essere informati che se manifestano segni o sintomi di una possibile reazione (brividi, eruzioni cutanee o mancanza di respiro), devono informare il personale infermieristico. I pazienti dimessi entro 24 ore dalla ricezione di una trasfusione devono ricevere una scheda di contatto che spieghi come accedere al parere clinico in caso di dubbi.

Conclusione

La trasfusione di sangue è una procedura comune e sicura. Tuttavia, errori evitabili possono-e lo fanno-verificarsi. Gli operatori sanitari devono rispettare i principi di base del PPI, una buona comunicazione e una documentazione chiara per ridurre le possibilità di errori prevenibili.