Il successo di un’iniezione intramuscolare dipende quindi da più variabili. Si deve prendere in considerazione l’anatomia del paziente e il modo in cui informa il sito di iniezione selezionato, la tecnica utilizzata dall’infermiere, la quantità di tessuto sottocutaneo e muscolare nell’area glutea e la lunghezza dell’ago scelto. Sfortunatamente per gli infermieri, non ci sono linee guida chiare disponibili in letteratura per la tecnica gold standard e quindi le decisioni vengono solitamente prese in base all’esperienza e alle percezioni riguardanti la pratica storica. È interessante notare che Boyd e colleghi hanno dimostrato che una maggiore esperienza, in termini di numero di anni di allattamento, non ha migliorato i tassi di successo delle iniezioni intramuscolari. Tuttavia, vi è un aumento significativo dei tassi di successo per gli infermieri che somministrano iniezioni intramuscolari più frequentemente e per coloro che si sentivano più a loro agio nel somministrare l’iniezione .
Anatomia
La prima variabile da affrontare quando si esegue un’iniezione IM è scegliere il sito di consegna del farmaco. Ci sono cinque siti in cui può essere somministrata un’iniezione IM: dorsoglutea, ventroglutea, vasto lateralis, retto femorale e deltoide . Ai fini di questa recensione, ci siamo concentrati solo sui siti di iniezione glutea (dorsoglutea e ventroglutea). Tradizionalmente, la scelta del sito per le iniezioni glutee è stata basata sulla preferenza e sulla fiducia dell’infermiere piuttosto che sulle prove raccolte dalla ricerca primaria che garantisce l’applicazione di standard metodologici ed etici. Nel prendere questa decisione, devono essere presi in considerazione fattori come il farmaco utilizzato, il volume di iniezione e la preferenza del paziente. Storicamente, gli infermieri darebbero l’iniezione intramuscolare nella zona dorsoglutea che si trova nel ‘quadrante esterno superiore’ del muscolo gluteo . Tuttavia, la letteratura basata su prove ha contestato l’uso della zona dorsoglutea a favore della zona ventroglutea, per quanto riguarda la sicurezza . L’area dorsoglutea è vicina al nervo sciatico e all’arteria glutea; è quindi possibile ferire questi vasi con un’iniezione in quest’area . Inoltre, è stato dimostrato che l’area dorsoglutea ha una maggiore quantità di grasso sottocutaneo rispetto all’area ventroglutea, il che significa che un’iniezione in questo sito ha una maggiore possibilità di fallimento (Fig. 1).
presentazione della dorsogluteal e ventrogluteal siti di iniezione
Tecnica
una Volta che il sito di iniezione è stato determinato, il paziente deve essere in posizione tale che il target muscolo è rilassato, al fine di evitare disagi . La prossima considerazione è il metodo di iniezione. Si raccomanda di iniettare l ‘ ago con un angolo di 90° in quanto ciò offre la migliore possibilità di penetrazione intramuscolare . In uno studio condotto da Marshall et al. , è stato suggerito che sebbene un angolo di 60°-90° dovrebbe funzionare per la maggior parte dei pazienti, un angolo di 60° può causare iniezioni sottocutanee involontarie in pazienti obesi. La velocità di iniezione è un’altra variabile importante. L’inserimento rapido dell’ago comporterà una riduzione del dolore per il paziente. È stato inoltre raccomandato che lo stantuffo venga premuto ad una velocità di circa 0,1 mL / s per evitare il disagio del paziente .
La tecnica più comune utilizzata dai praticanti è il metodo z-track. Ciò coinvolge il professionista che usa la loro mano non iniettante per spostare lateralmente la pelle e il tessuto sottocutaneo prima dell’iniezione . In un recente studio di Yilmaz et al. , è stato dimostrato che la tecnica z-track riduce la perdita del farmaco intramuscolare nel tessuto sottocutaneo. Ancora una volta, non esiste una guida chiara nella letteratura su quale tecnica sia appropriata. In pratica, alcune infermiere usano anche la mano non iniettatrice per “raggruppare”, “allungare” o “deprimere” la pelle. Uno studio di Palma e colleghi ha scoperto che nelle donne obese, l’iniezione deve essere somministrata senza raggruppare la pelle al fine di ridurre il rischio di smarrimento sottocutaneo . Uno studio di Boyd et al. ha scoperto che la depressione della pelle aveva un tasso di successo intramuscolare più elevato rispetto al raggruppamento o allo stretching.
In psichiatria, ulteriori considerazioni devono essere prese in considerazione per quanto riguarda la tecnica e il sito di iniezione. Il sito ventrogluteale viene insegnato nella pratica clinica e all’interno della formazione degli infermieri come il sito di scelta; tuttavia, a causa di preoccupazioni all’interno della pratica di salute mentale per quanto riguarda la quantità di contatto fisico richiesto al punto di riferimento in modo sicuro, questo sito di iniezione non viene utilizzato di routine. Invece, gli infermieri di salute mentale tendono a spostarsi nel quadrante esterno superiore dell’area dorsoglutea (che si trova nel quadrante esterno superiore del muscolo gluteo). Se contrassegnato correttamente, questo approccio evita il nervo sciatico e l’arteria. La tecnica di infermieri di salute mentale è altrimenti la stessa di quella utilizzata in medicina generale, e la guida è raccolte dal sito web NHS clinical skills . Tutte le iniezioni IM vengono somministrate con un angolo di 90°, tutte sono tracciate a Z e tutte vengono somministrate ad un ritmo di 10 s per mL (e lasciate anche altri 10 s prima del prelievo dell’ago per garantire l’assorbenza).
La pratica tradizionale tra gli infermieri di salute mentale prevede l’uso di due siti: dorsogluteo e deltoide, entrambi i quali richiedono un contatto fisico minimo per il punto di riferimento e possono essere facilmente accessibili con il paziente in posizione sdraiata o in piedi. Alcuni pazienti che ricevono un LAI intramuscolare possono a volte non essere cooperativi o conformi. Ciò può indurre i professionisti a somministrare l’iniezione troppo rapidamente senza prendere il tempo necessario per misurare i punti di riferimento anatomici. Questo può anche portare a una tecnica scadente e può svolgere un ruolo nelle iniezioni antipsicotiche IM fallite. Una considerazione importante è anche la scelta del paziente. Alcuni pazienti non amano ricevere iniezioni glutee e devono quindi essere presentati con le risorse appropriate necessarie per prendere una decisione informata (Fig. 2).
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Immagine riassuntiva delle tecniche utilizzate per segnare le varie regioni del gluteo prima delle iniezioni intramuscolari.
Grasso sottocutaneo, BMI e sesso
Lo spessore elevato del tessuto sottocutaneo (SCT) ha dimostrato di essere il principale predittore di iniezioni IM non riuscite. Chan et al. ha scoperto che, nel complesso, tra coloro che hanno ricevuto un’iniezione IM di successo, lo spessore medio di SCT era di 13,6 mm (intervallo: 3,7–25.4 mm), mentre quelli che hanno ricevuto un’iniezione non riuscita avevano uno spessore medio di SCT di 36,2 mm (intervallo: 14,0–87,0 mm). Nonostante questi risultati, gli studi che esplorano la correlazione tra BMI e spessore gluteo SCT riportano vari risultati, quindi trarre conclusioni sul successo dell’iniezione IM dal BMI di un individuo non è sempre possibile. Ad esempio, lo studio ha rilevato che le BMI di età inferiore a 20 e superiore a 30 anni hanno avuto un impatto significativo sulla probabilità di successo dell’iniezione IM (rispettivamente positiva e negativa); tuttavia, la differenza nei tassi di successo tra quelli con BMI negli anni ’20 bassi e quelli con BMI negli anni’ 20 alti è rimasta inconcludente (Fig. 3).
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Confronto dello spessore del grasso sottocutaneo e delle iniezioni intramuscolari di successo nei maschi (in alto) e nelle femmine (in basso).
Tuttavia, ci sono prove che suggeriscono che il sesso del paziente può determinare se esiste o meno una correlazione tra spessore SCT gluteo e BMI. Anche se ci si potrebbe aspettare che lo spessore SCT aumentasse sempre con il BMI, i risultati hanno indicato che questo era vero solo nei maschi (Spearman’s r = 0.51, P < 0.01) e non per le femmine (Spearman’s r = 0.19, P = 0.37) (Fig. 4).
(Riprodotto con permesso da )
la Relazione tra BMI e del tessuto sottocutaneo spessore nei maschi (top) (Spearman r = 0,51, P < 0,01) e femmine (in basso) (Spearman r = 0.19, P = 0.37).
Allo stesso modo, un’altra analisi ha riportato spessori SCT medi di 34,5, 40,2 e 51,4 mm per sovrappeso (BMI 25-29, 9), obesi (BMI 30-34, 5) ed estremamente obesi (BMI> 35) adulti nel sito dorsogluteale e 38.2, 43,1 e 53,8 mm nel sito ventrogluteale, rispettivamente . Nel sito dorsogluteale, le differenze tra i gruppi BMI erano di nuovo significative solo negli uomini (F = 4.609, P < 0.05), e non nelle donne (F = 0.708, P > 0.05). Nel sito ventrogluteo, le differenze tra i gruppi BMI non erano significative negli uomini né nelle donne (F = 2,982 negli uomini e F = 2,210 nelle donne, entrambi P > 0,05).
Sebbene la correlazione tra spessore SCT e BMI non sia sempre semplice, un’analisi che includeva misurazioni della distanza dall’epidermide alla sottofaccia (DEUF) del gluteo massimo, del DEUF del gluteo medio, così come la distanza dall’epidermide all’osso iliaco (DEI) ha rilevato che correlazioni statisticamente significative potrebbero essere viste tra i dati DEI e BMI . In effetti, lo studio ha concluso che la DEI potrebbe essere approssimativamente proporzionale al BMI. Poiché le misurazioni DEI includono gli spessori di SCT e muscoli, c’è un certo margine per utilizzare la relazione per informare la tecnica di iniezione IM.
Inoltre, uno studio trasversale dello spessore muscolare e SCT ha rilevato che, nel complesso, SCT dorsogluteale, spessori muscolari e totali del tessuto erano significativamente maggiori degli spessori ventrogluteali (P< 0.001). Lo spessore SCT in entrambi i siti è risultato essere significativamente maggiore nelle femmine rispetto ai maschi (P < 0.001), ma non c’era alcuna differenza di genere significativa nello spessore totale del tessuto o del muscolo in entrambi i siti. Nello sviluppo di un algoritmo per la selezione del sito di iniezione, è stato riscontrato che il peso e il BMI per maschi e femmine, la circonferenza della vita e dell’anca per le femmine e la distanza tra il tubercolo iliaco e la colonna vertebrale anterioraca anteriore superiore per i maschi possono essere utilizzati per prevedere l’accuratezza e la sicurezza dell’iniezione IM . Questi risultati possono informare nuovi approcci alle iniezioni IM, nonché la progettazione di tutti i dispositivi fabbricati per garantire il successo dell’iniezione.
Dati i tassi dilaganti di obesità in tutto il mondo , affrontare questa sfida è una questione di priorità. Ciò è particolarmente vero nel campo della psichiatria per i pazienti affetti da gravi malattie mentali (SMIS), che sono a un rischio ancora maggiore per l’obesità rispetto alla popolazione generale. Questi rischi non sono solo associati a complicazioni mediche come diabete e disturbi cardiovascolari , ma anche al potenziale peggioramento della malattia mentale del paziente a causa della non conformità del trattamento o della ridotta qualità della vita . I tassi di mortalità tra i malati di mente sono anche molto più alti rispetto alla popolazione generale, in modo tale che coloro che soffrono di una SMI dovrebbero vivere in media 25 anni in meno secondo alcune stime .
I farmaci antipsicotici sono spesso fondamentali per i piani di trattamento degli individui con SMIS; tuttavia, questi farmaci stessi forniscono un ulteriore rischio di aumento di peso, obesità e malattie cardiovascolari . Inoltre, i tentativi di trattare o prevenire gli effetti collaterali cardiometabolici di questi farmaci non sono molto efficaci .
Nel caso di iniezioni antipsicotiche, la popolazione malata di mente è quindi particolarmente a rischio di deposizione involontaria di farmaci sottocutanei. La conoscenza delle conseguenze cliniche dell’obesità indotta da farmaci è stata in aumento, in particolare per i farmaci antipsicotici ; tuttavia, recenti scoperte indicano che la misura in cui questo problema influisce sulle popolazioni di pazienti che ricevono un trattamento cronico è invariabilmente sottostimata. Entro 12 settimane dal trattamento con l’antipsicotico comunemente prescritto, risperidone, si osservano aumenti del BMI fino a un’unità (kg/m2). Inoltre, la prima esposizione di un paziente a farmaci antipsicotici ha un effetto ancora più grande, con guadagni di BMI di 1,5 kg/m2 osservati dopo 12 settimane su risperidone nel confronto di atipici per il primo episodio (CAFE) trial per adulti che sperimentano un episodio di schizofrenia per la prima volta . Questo risultato è quasi tre volte superiore a quello riportato nella fase iniziale dello studio clinico antipsicotico Trials in Intervention Effectiveness (CATIE), che è il più grande studio di confronto antipsicotico fino ad oggi. L’aumento di peso associato a questi farmaci è chiaramente problematico, in quanto sia i produttori di farmaci che le linee guida NICE affermano che questi farmaci devono essere somministrati solo per via intramuscolare; il tasso di assorbimento, la concentrazione nel siero del sangue e l’occupazione del recettore della dopamina possono essere influenzati nel caso di un’iniezione non riuscita. Il rischio è ancora più elevato nel caso di iniezioni a lunga durata d’azione (LAIS), che vengono spesso somministrate sotto forma di deposito di olio, con bassa solubilità, per rilasciare il farmaco per un periodo di tempo più lungo. A causa della frequenza ridotta di queste iniezioni (mensili o anche trimestrali), è sempre più importante che vengano consegnate nel posto giusto, all’interno del tessuto muscolare. Ad oggi, non ci sono stati studi che valutino il rischio di recidiva associato a iniezioni IM fallite per i pazienti trattati con LAIS antipsicotica. Questo è un grosso problema potenziale dato che SMIS come la schizofrenia e il disturbo bipolare sono estremamente costosi per i sistemi sanitari di tutto il mondo, oltre £2 miliardi per la schizofrenia e oltre £342 milioni per il disturbo bipolare nel solo Regno Unito.
Lunghezza e scelta dell ‘ago
Le iniezioni IM sono definite come iniezioni in cui la punta dell’ ago perfora il muscolo di almeno 5 mm . Inoltre, la pratica storica raccomanda che circa 2-3 mm della lunghezza dell’ago siano lasciati fuori dalla pelle per consentire la rimozione in caso di rottura dell’ago. Come tale, gli aghi utilizzati per le iniezioni IM sono tipicamente 25-38 mm (1-1.5 in) di lunghezza e 19-22 gauge. Il calibro dell’ago è la misura dello spessore dell’ago e varia da 7 gauge (il più grande) a 33 (il più piccolo) sulla scala degli Stub . 21-gauge aghi sono più comunemente usati per iniezioni IM.
Esistono linee guida per sito / posizione e dimensioni dell’ago (lunghezza e calibro) per iniezioni IM in adulti, pediatrici e neonati . Per esempio, in popolazioni adulte, la lunghezza raccomandata dell’ago varia da 25 a 38 millimetri e può andare fino a 76 millimetri (3 dentro) per i grandi, adulti obesi. Il calibro consigliato dell’ago varia da 19 a 25. In genere, l’amministratore dell’iniezione prende la decisione sulla dimensione dell’ago. Questa decisione si basa sul peso e sul BMI del paziente, sul sito e sulla via di consegna, sulla viscosità del farmaco e sulla quantità di farmaco da somministrare. Tuttavia, nel caso in cui gli aghi siano forniti con un’iniezione dal produttore, devono essere utilizzati solo tali aghi. Di seguito sono riportate le raccomandazioni sulle dimensioni dell’ago per l’IM LAIs antipsicotico comune da Guidance on the Administration to Adults of Oil-based Depot and other Long-Acting Intramuscular Antipsicotic Injections, 5th Edition .
Aripiprazolo Per l ‘ iniezione di aripiprazolo LAIs possono essere utilizzati solo gli aghi raccomandati e forniti nella confezione della dose. La somministrazione glutea dell ‘ aripiprazolo LAI richiede un ago ipodermico di sicurezza di 38 mm, calibro 22; per i pazienti obesi con un BMI > 28 kg/m2, deve essere utilizzato un ago ipodermico di sicurezza di 50 mm, calibro 21. Per la somministrazione in sede deltoide, l’ago raccomandato è un ago di sicurezza ipodermico da 25 mm e 23 gauge e, per i pazienti obesi, un ago di sicurezza ipodermico da 38 mm e 22 gauge .
Olanzapina Per la somministrazione di olanzapina LAIs possono essere utilizzati solo gli aghi di sicurezza Needle-Pro forniti nella confezione della dose. Per i pazienti obesi con un BMI > 30 kg / m2, si raccomanda l’ago da 50 mm. In caso contrario, utilizzare l’ago di sicurezza da 38 mm .
Paliperidone palmitato Devono essere utilizzati solo gli aghi forniti nella confezione della dose. L’ago di sicurezza calibro 22 da 38 mm deve essere utilizzato per iniezioni dorsogluteali e deltoidi in pazienti di peso superiore a 90 kg. L’ago di sicurezza calibro 23 da 25 mm deve essere utilizzato solo per iniezioni di deltoidi in pazienti di peso inferiore a 90 kg .
Risperidone Solo gli aghi forniti nella confezione dal produttore possono essere utilizzati per la somministrazione di risperidone LAIs. Le confezioni contengono due aghi ed entrambi sono dotati di un dispositivo di sicurezza Needle-Pro. La caratteristica cruciale in ogni caso è la larghezza del foro dell’ago. Questi aghi hanno pareti sottili che si traducono in un foro più grande rispetto agli aghi standard, che consente alla sospensione liquida risperidone di fluire più facilmente attraverso l’ago. L ‘ago da 50 mm deve essere utilizzato per le iniezioni in sede glutea e l’ ago da 25 mm per le iniezioni in sede deltoide .
Le raccomandazioni di calibro, larghezza del foro e lunghezza dell’ago variano tra i quattro farmaci antipsicotici comuni come descritto sopra. Mentre la larghezza del foro dovrebbe variare a seconda delle diverse proprietà fisiche del farmaco, l’incoerenza nelle raccomandazioni sulla lunghezza dell’ago suggerisce un problema più fondamentale. Nella somministrazione di paliperidone palmitato, la lunghezza massima raccomandata dell’ago è di 38 mm, da utilizzare su pazienti di peso superiore a 90 kg. Al contrario, la lunghezza dell’ago nella somministrazione di aripiprazolo è determinata dal BMI dei pazienti, con 50 mm come ago più lungo disponibile. Questi contrasti evidenziano l’incoerenza nella pratica medica per quanto riguarda le iniezioni IM.