Una serie di casi di rottura spontanea della vescica urinaria

Abstract

Segnaliamo 2 casi di rottura spontanea della vescica legati all’ostruzione cronica dell’uscita e alla ritenzione urinaria. In entrambi i casi, la perforazione focale è stata identificata all’interno dei diverticoli. La rottura della vescica in assenza di trauma è un evento raro e grave con un tasso di mortalità che si avvicina al 50%. Queste lesioni sono spesso inizialmente mal diagnosticate ed è il nostro obiettivo di fornire informazioni sulla presentazione, la gestione e il trattamento di questo raro evento.

© 2014 S. Karger AG, Basel

Introduzione

La perforazione spontanea della vescica urinaria è una condizione rara e pericolosa per la vita che costituisce meno dell ‘ 1% di tutte le lesioni alla vescica . È spesso inizialmente mal diagnosticata, anche con l’ausilio di imaging CT. Ci sono diversi fattori che possono predisporre i pazienti a un evento come questo, ma più comunemente include un aumento cronico della pressione della parete della vescica e stati infiammatori cronici. Crediamo che questa sia l’eziologia anche in questi 2 pazienti.

Case Report

Il primo paziente è un maschio afroamericano di 72 anni che è arrivato al pronto soccorso per un cambiamento nello stato mentale. Si lamentava di una storia di 2 mesi di progressivo peggioramento del dolore addominale associato a nausea e vomito e esacerbato dalla tosse. La sua storia medica passata includeva ipertensione, un precedente incidente vascolare cerebrale e iperlipidemia. Non ha precedenti chirurgici. Tra gli antipertensivi, i suoi farmaci includevano anche l’ossibutinina. Il paziente non aveva mai visto un urologo prima ed è stato posto su questo dal suo medico di base per urgenza e frequenza dopo il suo incidente cerebrovascolare.

Alla presentazione era afebrile, normoteso e lieve tachicardico ad una frequenza cardiaca di 115 bmp. Era peritonitico e la chirurgia generale è stata consultata. I suoi laboratori hanno mostrato un conteggio WBC leggermente elevato di 12,6 × 103 / ml, un PANINO di 108 mg/dl, creatinina di 12,9 mg/dl e lattato di 57 mg/dl. La sua creatinina basale era di 0,8 mg / dl. È stato posizionato un catetere di Foley e l’analisi delle urine è stata notevole per l’ematuria microscopica con 93 RBC/HPF e 78 WBC/HPF.

Una TAC non contrastante ha rivelato anse dilatate dell’intestino con edema mesenterico e liquido libero nell’addome e nella pelvi. La parete della vescica era ispessita e la ghiandola prostatica insignificante. È stato portato in sala operatoria per una laparotomia esplorativa con chirurgia generale sotto la diagnosi di lavoro di ischemia mesenterica. Intraoperativamente, la vescica era scura e aveva aree focali di tessuto necrotico sovrastanti evidenti diverticoli. L’urologia è stata consultata e la cistoscopia ha rivelato una prostata ostruttiva, gravi trabeculazioni e diverticoli multipli. La sierosa era estremamente sottile e friabile e quasi interamente staccata dalla superficie della vescica con una tasca subserosale piena di liquido torbido e purulento. Dopo il debridement dello strato sieroso è stata identificata una perforazione di un quarto sulla parete posteriore della vescica (fig. 1). Il difetto è stato chiuso in modo a 2 strati e sopra il quale è stato posizionato un lembo omentale. La riparazione è stata testata per essere a tenuta stagna. È stato eseguito un ampio washout e JP drain è stato posizionato e un catetere Foley 16F per la massima decompressione.

Dopo l’intervento, il paziente è progredito bene ed è stato svezzato dai vasopressori entro 24 ore. È interessante notare che le sue colture intraoperatorie sono risultate negative, ma è stato iniziato con antibiotici prima che le colture venissero inviate. I suoi laboratori si sono normalizzati; in particolare la sua creatinina è scesa a 0,8 mg/dl. Quando il paziente era stabile e in grado di fornire più storia, abbiamo scoperto che i suoi sintomi del tratto urinario inferiore di base includevano urgenza, frequenza, incontinenza da urgenza intermittente, flusso debole e nicturia 3-4 volte a notte. Il suo medico di base lo aveva iniziato su ossibutinina dopo il suo incidente cerebrovascolare per l’urgenza e la frequenza. È stato dimesso il giorno post-operatorio 11 in una struttura di cura specializzata con il catetere di Foley in posizione. Un cistogramma ottenuto 2 settimane dopo la dimissione era negativo per una perdita.

Il secondo caso è di un uomo di 65 anni che ha presentato 3 settimane di peggioramento del dolore addominale, letargia, nausea e vomito, diminuzione dell’assunzione orale e 1 settimana di diminuzione della produzione di urina. La sua storia medica passata includeva ipertensione, iperlipidemia, diabete mellito e iperplasia prostatica benigna vista l’ultima volta da un urologo 6 mesi prima, momento in cui è stato sottoposto a silodosina per i suoi sintomi del tratto urinario inferiore. Tuttavia, non aveva seguito-up per rivalutazione. All’esame, era afebrile, ma tachicardico e ipotensivo. Aveva una tenerezza sovrapubica moderata, ma non era peritonitico. I suoi laboratori hanno mostrato un WBC elevato di 36,9 × 103 / ml, un PANINO di 68 mg/dl e creatinina di 7,3 mg/dl. La sua creatinina basale era di 1,0 mg/dl 6 mesi prima. Una TAC ottenuta ha rivelato un 5.4 × 4.0 × 5,1 cm area flemmonica superiore alla vescica (fig. 2). La chirurgia generale è stata consultata e alla fine ha raccomandato un consulto urologico. L’urologia ha ottenuto un cistogramma TC che ha rivelato una rottura della vescica intraperitoneale ed è stato portato in sala operatoria per laparotomia esplorativa e cistorragia. Il ritardo dalla presentazione alla sala operatoria è stato di circa 36 ore.

Intraoperativamente, c’era liquido intrapertioneale purulento e aderenze multiple tra la vescica e il peritoneo sovrastante. La vescica era necrotica e quando disteso più punti di perdita sono stati identificati da diverticoli sulla parete posteriore della vescica. La vescica è stata bisecata posteriormente e il tessuto necrotico sovrastante i diverticoli è stato debrided e la vescica è stata poi chiusa in 2 strati per una chiusura a tenuta stagna. Il tessuto complessivo era molto friabile e un lembo omentale sono stati utilizzati per il rinforzo della riparazione. Sono stati posizionati uno scarico JP e un catetere Foley 18F.

Il suo corso ospedaliero da allora in poi è stato complicato e prolungato. E ‘ stato portato di nuovo in sala operatoria più volte per lavaggi e una riparazione rifare della vescica dopo la linea di sutura era rotto. La sua sepsi era travolgente e la sua famiglia alla fine si ritirò cura ed è morto il giorno postoperatorio 17.

Discussione

In questa serie di casi descriviamo 2 pazienti che presentavano un progressivo peggioramento del dolore addominale, sepsi e insufficienza renale acuta e sono stati trovati ad avere perforazioni spontanee di diverticoli vescicali. Sospettiamo che la perforazione sia il risultato di un’ostruzione cronica dell’uscita e di una distensione eccessiva che è stata complicata da un’acuta cistite cronica con grave infiammazione all’interno dei diverticoli. Inoltre, nel primo caso l’ossibutinina potrebbe aver peggiorato la ritenzione mentre i suoi sintomi ostruttivi non sono stati trattati.

Segni e sintomi di rottura spontanea della vescica possono essere non specifici e sono comunemente fuorvianti, spesso ritardando la diagnosi e il trattamento. La maggior parte dei pazienti presenta un addome acuto e lamenta dolore addominale inferiore, disuria, difficoltà di svuotamento, ematuria e talvolta incapacità di annullare . I pazienti possono anche presentare con insufficienza renale acuta e sepsi come ha fatto in questi pazienti. Questi pazienti sono spesso inizialmente mal diagnosticati; secondo Mallick et al. un’accurata diagnosi iniziale di rottura della vescica urinaria è stata fatta in 2 casi su 15 tra il 1967 e il 2007. La diagnosi corretta viene di solito fatta al momento della scoperta in sala operatoria con chirurgia generale come è successo nel nostro primo caso.

I nostri 2 pazienti avevano entrambi evidenza di ostruzione cronica dell’uscita sotto forma di gravi trabeculazioni della parete vescicale e diverticoli multipli. Crediamo che la stasi urinaria cronica e l’infiammazione nei diverticoli combinati con l’annullamento ad alta pressione abbiano contribuito alla rottura spontanea. I diverticoli della vescica sono ernie dell’urotelio della vescica attraverso la muscularis propria della parete e rappresentano un punto significativo di debolezza nella vescica . Sono essenzialmente outpouchings non funzionanti allineati con soltanto uno strato sottile di sierosa e di avventizia e questa debolezza inerente pone i pazienti che hanno ostruzione scarsamente controllata dello sbocco al rischio per perorazione.

Conclusione

La perforazione spontanea della vescica è una causa rara di un addome acuto, ma deve essere mantenuta sulla diagnosi differenziale in un paziente con fattori di rischio per il vuoto disfunzionale. Si dovrebbe sospettare che in un paziente che presenta con un addome acuto, insufficienza renale acuta, ematuria, ritenzione urinaria, oliguria o anuria in paziente con fattori di rischio per disfunzionale svuotamento. Speriamo che questo rapporto di caso aumenti con successo la consapevolezza delle rotture spontanee della vescica in modo che possano essere rilevate precocemente e gestite in modo appropriato per dare a questi pazienti i migliori risultati possibili.

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