Utilizzando un coma scale per valutare il livello di coscienza del paziente

La valutazione del livello di coscienza di un paziente è una componente essenziale di un esame neurologico, che di solito viene eseguito insieme a una valutazione della dimensione e della reazione della pupilla, dei segni vitali e dei segni neurologici focali negli arti.

La Glasgow coma scale, sviluppata da Teasdale e Jennett (1974), è lo strumento di valutazione più utilizzato per misurare il livello di coscienza di un paziente. E ” il metodo favorito dal Leeds Teaching Hospitals NHS Trust e questo articolo delinea le linee guida la fiducia ha sviluppato al fine di standardizzare la sua pratica e per ridurre al minimo ogni possibilità di interpretazione errata.

Metodi di valutazione

La Glasgow coma scale si basa su tre aspetti del comportamento di un paziente: apertura oculare, risposta verbale e risposta motoria (Tabella 1). Un punteggio viene applicato a ciascuna categoria e poi aggiunto fino a dare un valore complessivo che va da 3 a 15. Oltre a calcolare un punteggio totale di Glasgow coma (GCS), un punteggio per ciascuna delle tre componenti deve essere calcolato e registrato separatamente.

La scala originale del coma di Glasgow includeva 14 punti (Teasdale e Jennett, 1974). Due anni dopo, i suoi autori hanno introdotto una distinzione tra flessione normale e anormale, aumentando di un punto l’elemento “migliore risposta motoria” (Teasdale e Jennett, 1976). Il punto extra è stato introdotto perché il significato tra flessione e flessione anormale ha aiutato a valutare la prognosi del paziente.

Il Leeds Teaching Hospitals NHS Trust utilizza la scala a 15 punti. Un recente sondaggio telefonico di un&E ospedali ha rivelato che alcuni usano ancora la vecchia scala a 14 punti (Wiese, 2003).

Sebbene nessuna scala sia errata, è importante che la risposta clinica effettiva sia comunicata piuttosto che semplicemente dare un numero. Ciò consente agli infermieri di elaborare il GCS a seconda di quale scala è stata utilizzata.

Valutazione del paziente

I seguenti sono punti importanti da notare quando si valuta il livello di coscienza di un paziente usando la Glasgow coma scale e calcolando un GCS:

– Le braccia danno una gamma più ampia di risposte e, per questo motivo, vengono sempre osservate usando la Glasgow coma scale. I riflessi spinali possono indurre le braccia o le gambe a flettersi rapidamente in risposta al dolore e non devono essere interpretati come una risposta;

– Registrare sempre la migliore risposta del braccio. Se la risposta del motore è diversa su ciascun lato, viene utilizzata la risposta migliore;

– Le risposte devono essere registrate sulla tabella di osservazione del paziente con inchiostro nero. Cambiamenti nella funzione neurologica, allievo di risposta (CV), devono essere registrati nel pertinente documentazione infermieristica tra cui la data, l’ora e la firma;

– Come il GCS è una valutazione del livello di coscienza, non può essere determinato con precisione nei pazienti che ricevono agenti anestetici. Nei casi in cui viene utilizzata l’anestesia, la valutazione neurologica dovrebbe concentrarsi sulle risposte della pupilla;

– Alcuni farmaci possono influenzare la reazione pupillare e gli effetti di qualsiasi farmaco prescritto devono essere considerati quando si esegue una valutazione della pupilla;

– Un GCS può ancora essere determinato in un paziente sedato, anche se va notato che il punteggio ottenuto potrebbe non essere un riflesso accurato di ciò di cui il paziente è capace. Nelle unità di terapia intensiva neurochirurgica e ad alta dipendenza, il GCS di un paziente deve essere valutato alla consegna verbale o all’inizio di un turno da entrambi gli infermieri (contemporaneamente) al fine di evitare interpretazioni errate e facilitare la continuità;

– Quando un paziente con un alterato livello di coscienza è trasferita in un altro reparto o dipartimento, come il recupero o la terapia intensiva, un CV deve essere valutato sia l’infermiera che scortano il paziente e l’infermiera di ricevere il paziente (allo stesso tempo), al fine di evitare errori di interpretazione e di facilitare la continuità di valutazione;

– anche se la Glasgow coma scale devono essere comunicati utilizzando i suoi singoli componenti, un punteggio da 3 a 15 possono essere usati per sintetizzare la scala. Un deterioramento di un punto della “risposta motoria” o di un punto della “risposta verbale” o un deterioramento complessivo di due punti è clinicamente significativo e deve essere segnalato al personale medico.

Valutazione della risposta all’apertura degli occhi

Se gli occhi di un paziente sono chiusi a causa di gonfiore o a causa di fratture facciali, questo viene registrato come ” C ” sul grafico. L’apertura degli occhi non ha senso in queste circostanze.

Apertura spontanea degli occhi

È importante escludere la possibilità che un paziente stia dormendo prima di procedere alla valutazione dell’apertura degli occhi. L’apertura spontanea degli occhi viene registrata quando si osserva che un paziente è sveglio con gli occhi aperti. Questa osservazione è fatta senza alcun discorso o tocco. L’apertura spontanea degli occhi è assegnata a un punteggio di quattro.

Apertura degli occhi alla parola

Se non c’è apertura spontanea degli occhi, l’apertura degli occhi alla parola viene registrata quando un paziente apre gli occhi a comandi forti e chiari. L’apertura degli occhi alla parola è assegnata a un punteggio di tre.

Apertura degli occhi al dolore

Se non c’è apertura degli occhi a comandi chiari e forti, l’apertura degli occhi al dolore può essere valutata. Questo può essere registrato se un paziente apre i suoi occhi a uno stimolo doloroso – la pressione della punta delle dita e la pressione della cresta sopraorbitale sono i due metodi più comunemente usati.

Mentre si potrebbe sostenere che la pressione della cresta sopraorbitale potrebbe causare ai pazienti di fare una smorfia e tenere gli occhi chiusi, la pressione della punta delle dita potrebbe portare a un’interpretazione errata della risposta all’apertura degli occhi a causa di altri fattori complicanti come l’emiparesi e l’alta lesione del midollo spinale. Inoltre, la risposta suscitata dalla pressione della punta delle dita potrebbe essere erroneamente interpretata come una risposta motoria, in particolare quando vengono presi in considerazione i problemi associati alla “localizzazione” e al “ritiro” del dolore. L’apertura degli occhi al dolore è assegnata a un punteggio di due.

Nessuno

Una registrazione di “nessuno” deve essere effettuata quando non si osserva alcuna risposta a uno stimolo doloroso. Una completa mancanza di apertura degli occhi è dato un punteggio di uno.

Un paziente con muscoli oculari flaccidi può trovarsi con gli occhi aperti tutto il tempo. Questa non è una vera risposta di eccitazione e dovrebbe essere registrata come una risposta “senza apertura degli occhi” e assegnata a un punteggio di uno. Tale risposta non deve essere documentata come apertura spontanea degli occhi.

Valutazione della migliore risposta verbale

Se un paziente ha un tubo endotracheale o un tubo tracheostomico in situ, questo viene registrato come ” T “sul grafico sotto” nessuna risposta ” e assegnato un punteggio di uno.

Se un paziente è disfasico, la migliore risposta verbale non può essere determinata con precisione. Questo è registrato come una ‘D ‘sul grafico sotto’ nessuna risposta’ e assegnato un punteggio di uno.

Orientato

Per essere classificati come orientati, i pazienti devono essere in grado di identificare

:- Chi sono;

– Dove sono;

– Il mese o l’anno.

Tutti e tre i componenti devono essere identificati correttamente affinché un paziente possa essere classificato come orientato. A tale paziente viene assegnato un punteggio di cinque.

Confuso

Un paziente è classificato come confuso quando una o più delle domande di cui sopra viene risolta in modo errato. A un paziente confuso viene assegnato un punteggio di quattro.

Parole inappropriate

Un paziente è classificato come usando parole inappropriate quando lo scambio conversazionale è assente, cioè, lei o lui tende a usare singole parole più delle frasi. Anche il giuramento è comune. A un paziente che usa parole inappropriate viene assegnato un punteggio di tre.

Suoni incomprensibili

Un paziente è classificato come usando suoni incomprensibili quando le sue parole e il suo discorso non possono essere identificati.

Un paziente può borbottare, gemere o urlare. A un paziente che emette suoni incomprensibili viene assegnato un punteggio di due.

Nessuno

Una registrazione di “nessuno” deve essere effettuata quando il paziente non risponde verbalmente a stimoli verbali o fisici. Una mancanza di risposta verbale è assegnato un punteggio di uno.

Valutare la migliore risposta motoria

Obbedire ai comandi

La capacità di un paziente di obbedire ai comandi viene valutata chiedendogli di afferrare e lasciar andare le dita del valutatore (entrambi i lati devono essere valutati). Il paziente deve afferrare e ungrip per scontare un’azione riflessa. Se c’è qualche dubbio, al paziente dovrebbe essere chiesto di alzare lei o le sue sopracciglia. Un paziente che obbedisce ai comandi raggiunge un punteggio di sei.

Localizzazione del dolore

Se il paziente non risponde ai comandi verbali, deve essere valutato per la risposta a uno stimolo doloroso. È importante distinguere tra localizzazione al dolore e flessione al dolore: la localizzazione è una risposta mirata e un’indicazione di una migliore funzione cerebrale; la flessione non è vista come una risposta mirata e può essere un’azione riflessa. La pressione di cresta sopraorbitale è considerata la tecnica più affidabile ed efficace per distinguere la localizzazione dalla flessione o dalla flessione anormale poiché la risposta osservata a questo metodo ha meno probabilità di essere interpretata male.

Uno stimolo doloroso viene applicato alla cresta sopraorbitale per stimolare il nervo sopraorbitale. In presenza di fratture facciali o gonfiore oculare grossolano, pizzicare il lobo dell’orecchio è più favorevole rispetto all’applicazione della pressione della cresta sopraorbitale.Per essere classificato come localizzante al dolore, un paziente deve muovere la sua mano fino al punto di stimolazione, portando la mano oltre il mento e attraverso la linea mediana del corpo. A un paziente che sta localizzando il dolore viene assegnato un punteggio di cinque.

Risposta di flessione normale

In una risposta di flessione normale al dolore, non si osserva localizzazione del dolore. Questo viene registrato quando, in risposta a uno stimolo doloroso, un paziente piega le sue braccia al gomito. È una risposta rapida (paragonata al ritiro dal toccare qualcosa di caldo) ed è associata all’abduzione della spalla. Un paziente che ha una risposta di flessione al dolore viene assegnato un punteggio di quattro.

Flessione anomala

La flessione anomala viene registrata quando, in risposta a uno stimolo doloroso, il gomito del paziente si flette. È caratterizzato da rotazione interna e adduzione della spalla e flessione del gomito. È una risposta molto più lenta rispetto alla flessione normale e può essere accompagnata da una flessione del polso spastica. Un paziente che mostra una flessione anormale al dolore viene assegnato un punteggio di tre.

Estensione al dolore

L’estensione al dolore viene registrata quando non vi è alcuna flessione anormale allo stimolo doloroso. Un paziente presenta raddrizzamento dell’articolazione del gomito, adduzione e rotazione interna della spalla e rotazione interna e flessione spastica del polso. Un paziente che ha estensione al dolore viene assegnato un punteggio di due.

Nessuno

Nessuna risposta motoria viene registrata quando non c’è risposta a uno stimolo doloroso. Nessuna risposta motoria viene assegnato un punteggio di uno.

Risposte della pupilla

Le osservazioni neurologiche focali sono utilizzate per localizzare la malattia cerebrale in una specifica area del cervello. La prova delle anomalie focali può o non può coesistere con l’evidenza della funzione cerebrale diffusa. La dimensione della pupilla e la reazione alla luce sono importanti osservazioni neurologiche.

Le pupille normali sono rotonde e di dimensioni uguali. La dimensione media è di 2-5mm di diametro. Una scala millimetrica viene utilizzata per stimare la dimensione di ogni pupilla.

La forma di ogni pupilla deve essere registrata. Le forme anormali della pupilla possono essere descritte come ovoidali, buco della serratura o irregolari.

Reazione alla luce

Quando la luce viene brillata nell’occhio, la pupilla deve restringersi immediatamente. Il ritiro della luce dovrebbe produrre una dilatazione immediata e rapida della pupilla.

Questo è chiamato il riflesso della luce diretta. L’introduzione della luce in una pupilla dovrebbe causare una costrizione simile a verificarsi simultaneamente nell’altra pupilla. Quando la luce viene ritirata da un occhio, la pupilla opposta dovrebbe dilatarsi simultaneamente. Questa risposta è chiamata riflesso di luce consensuale.

ai fini della valutazione neurologica, la dimensione e la reazione delle pupille alla luce dovrebbe essere registrata come segue:

– Se la pupilla reagisce a passo svelto verso la luce è documentato come ‘+’;

– Se l’alunno non reagiscono alla luce, è documentato come ‘-‘;

– Se l’alunno è lento nella risposta se confrontato con gli altri alunno è documentato come la ‘S’.

Una pupilla lenta può essere difficile da distinguere da una pupilla fissa e può essere un segno focale precoce di una lesione intracranica in espansione e aumento della pressione intracranica.

Una risposta lenta alla luce in una pupilla che reagisce in precedenza è quindi motivo di preoccupazione e deve essere segnalata immediatamente al personale medico.

Procedura

Ai fini della valutazione neurologica devono essere seguite le seguenti fasi:

– Le pupille devono essere osservate simultaneamente per determinare la dimensione e l’uguaglianza;

– Una luce intensa dovrebbe essere fatta brillare in ciascun occhio per valutare come reagiscono le pupille e il risultato registrato. Qualsiasi fonte di luce esterna dovrebbe prima essere eliminata se possibile;

– Le risposte della pupilla devono sempre essere monitorate e registrate nei registri di un paziente sedato con lesioni neurologiche;

– La forma della pupilla deve essere valutata. Una pupilla ovoidale potrebbe essere un’indicazione di ipertensione intracranica.

Punti da notare

Punti importanti da ricordare quando si valuta la risposta della pupilla sono:

– Si osservano pupille non reattive con sovradosaggio di oppiacei ed emorragia pontina;

-Le fibre nervose parasimpatiche del terzo nervo cranico (nervo oculomotore) controllano la costrizione della pupilla. La compressione di questo nervo si tradurrà in pupille fisse e dilatate;

– I farmaci antimuscarinici causano la dilatazione delle pupille. Ad esempio, atropina solfato collirio, uno per cento, ha una durata d’azione di 7-12 giorni dopo l’applicazione topica. Gli effetti dell ‘ atropina solfato per via endovenosa sulla pupilla sono dose-correlati. Dosi più elevate dilatano ulteriormente la pupilla. Gli effetti si invertono quando la terapia viene interrotta (McEvoy, 2004);

– Le pupille non reattive possono anche essere causate da danni locali;

– Una pupilla dilatata o fissa può essere un’indicazione di una lesione intracranica in espansione o in via di sviluppo, comprimendo il nervo oculomotore sullo stesso lato del cervello della pupilla interessata.

Conclusione

La Glasgow coma scale fornisce un mezzo pratico per valutare il livello di coscienza di un paziente, che può quindi essere registrato su un grafico di osservazione. Tuttavia, gli utenti della scala richiederanno una formazione per garantire un approccio coerente al fine di valutare e registrare in modo affidabile gli stati mutevoli di coscienza alterata.

Le linee guida cliniche del Leeds Teaching Hospitals NHS Trust forniscono agli operatori una guida pratica su come eseguire e interpretare ciascuna delle tre componenti della scala al fine di standardizzare la pratica. Ciò a sua volta ridurrà al minimo gli errori di comunicazione e di interpretazione errata dei risultati clinici.

– Questo articolo è stato in doppio cieco peer-reviewed.

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Obiettivi di apprendimento

Ogni settimana Nursing Times pubblica un articolo di apprendimento guidato con punti di riflessione per aiutarvi con il vostro CPD. Dopo aver letto l’articolo, si dovrebbe essere in grado di:

– Conoscere i tre aspetti del comportamento del paziente su cui la Glasgow coma scale è basato;

– Capire come valutare ciascuno dei tre comportamenti contenuti nel Glasgow coma scale;

– avere familiarità con il modo di valutare un paziente allievo di risposta;

– Comprendere il significato di alterata risposta.

una riflessione Guidata

Utilizzare i seguenti punti di scrivere una riflessione per la vostra PREPARAZIONE portfolio:

– Contorno perché questo articolo è rilevante per il vostro posto di lavoro e la vostra pratica;

– Pensate che uno dei pazienti che possono avere bisogno di essere valutata utilizzando la Glasgow coma scale;

– Delineare quello che hai imparato sulla valutazione del livello di coscienza;

– Dettaglio qualcosa di nuovo che avete imparato a conoscere tramite la Glasgow coma scale;

– Contorno come utilizzare quello che hai imparato nella tua pratica futura.