Valutazione Neuro: Come valutare un paziente Neuro inconscio come un infermiere Neuro ICU

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Una valutazione neuro è un’abilità critica per qualsiasi infermiere (non solo infermieri neuro ICU) Questo va oltre i semplici controlli neuro. Se siete interessati a migliorare questa abilità infermieristica, questo articolo è per voi.

Disclaimer: questa è una breve e dolce spiegazione di una valutazione infermieristica di un paziente neuro incosciente.

Fai sempre riferimento alle politiche e alle procedure del tuo ospedale per guidare la tua pratica.

I riferimenti sono inclusi alla fine con informazioni supplementari.

Sono stato un infermiere neuro ICU per quattro anni e ho lavorato con alcuni incredibili infermieri neuro ICU, neurologi, neurochirurghi e assistenti medici. Qui di seguito sono alcuni dei suggerimenti che ho imparato lungo la strada!

Valutazione neuro: l’educazione per la famiglia è fondamentale

Prima ancora di toccare il paziente, parliamo di educazione.

Fai conoscere alla famiglia gli stimoli dolorosi prima di eseguirli. Può essere piuttosto scioccante per qualcuno vedere questo, quindi per favore avvisa le persone in anticipo.

Un’altra cosa che è veramente importante è quello di educare loro circa l’importanza delle frequenti valutazioni neurologiche. I membri della famiglia spesso vogliono che la loro amata inconscia faccia il più possibile (stringere la mano, alzare un dito, muovere le dita dei piedi, ecc.). Questo è un desiderio normale. Vogliono che facciano bene. Tuttavia, è fondamentale che la famiglia permetta alla persona amata di riposare tra le valutazioni. Ho appena finito di fare il bagno, girare e valutare un paziente che ha bisogno di riposare fino a quando non torno tra 2 ore per valutarli di nuovo again e prima di uscire dalla stanza comincio a sentire qualcuno urlare: “DAI TESORO, MOSTRAMI COME PUOI STRINGERMI LA MANO!”Si prega di far loro sapere quanto sia essenziale per il paziente per salvare la loro energia minima per le vostre valutazioni.

Incoraggiarli ed educarli sull’importanza di massimizzare il riposo tra le valutazioni perché queste valutazioni. Questo è essenziale perché quando si verificano cambiamenti nel cervello, sono evidenti nelle valutazioni, non segni vitali.

Ci sono un sacco di segnali acustici e ronzii in neuro ICU. Educare loro su monitor, attrezzature, e quando preoccuparsi. Alcuni non si rendono conto che la maggior parte delle apparecchiature è collegata a un monitor presso la stazione dell’infermiera e si accenderà la luce di chiamata ad ogni segnale acustico (il che significherebbe un sacco di luci di chiamata!). Alcuni saranno fuori di testa con ogni segnale acustico, e alcuni saranno anche cercare di ottenere il segnale acustico di fermarsi da soli e premere i pulsanti che non dovrebbero premere. Educare in modo proattivo.

Consigli di valutazione del paziente neuro inconscio

Ecco alcuni consigli essenziali di valutazione neuro ICU!

1. Pausa sedazione! È necessario mettere in pausa la sedazione per ogni valutazione, a meno che un ordine ti dice di non, altrimenti non è possibile valutare con precisione il loro stato neurologico
2. il livello di valutazione allo stesso modo, ogni singola volta – come il vostro swing golf o come si dovrebbe sparare un pallone da basket… ci dovrebbe essere una specifica routine si passa attraverso
3. Guarda CTs e risonanza magnetica e confrontarle con diagnosi
4. Cambiamento nel livello di coscienza è di solito la prima indicazione affidabile di un cambiamento in intercranial pressione (ICP)
5. i segni Vitali / pupillare modifiche sono in RITARDO. Se stai solo guardando i segni vitali e controllando gli alunni, ti manca qualcosa e il tuo intervento sarà troppo tardi.
6. Fai la tua prima valutazione neuro con l’infermiera fuori corso per confrontare
7. La temperatura può influenzare profondamente la tua valutazione e aumentare ICP
   • Per ogni aumento di grado, la normale domanda metabolica è aumentata del 10%. Aumentano l’edema cerebrale e l’infarto!
   • I cambiamenti di temperatura in genere non significano un cambiamento nella lesione neuro, ma richiedono un intervento tempestivo
8. Mantenere la testa del letto a 30 gradi è l’ideale, a meno che non sia controindicato. Ciò mantiene la linea mediana della testa, promuove il ritorno venoso, che diminuisce l’ICP. Tuttavia, assicurarsi che questo non sia controindicato nel paziente prima di implementare
9. Evitare brividi e agitazione, in quanto ciò aumenta anche l’ICP. Notifica l’MD se stai notando uno di questi, poiché probabilmente ordineranno qualcosa per diminuirlo.
10. non cercare di interpretare la vostra valutazione nella documentazione, basta scrivere ciò che si vede (quindi non scrivere “sequestro”, scrivere quello che hai osservato in particolare, come “ritmiche contrazioni”)
11. conosci il tuo accettabili forme di dolore:
    • Trappola pizzico
    • Sovraorbitario pressione
    • Sternale pressione – non strofinare
    • letto Ungueale – può suscitare un riflesso spinale e essere riprodotto in morte cerebrale del paziente.. Lo faccio solo se non ricevo una risposta

Come passare attraverso la valutazione del paziente neuro ICU

Va bene, ora che hai passato alcuni suggerimenti di base, passiamo attraverso un modo sistematico per affrontare la valutazione di un paziente neuro inconscio. La valutazione neurologica in infermieristica è un’abilità critica per un infermiere neuro ICU. Segui questi passaggi per la tua prossima valutazione neuro.

1. Guarda lo sfiato-stanno respirando sopra lo sfiato prima di stimolarli? Qual è il loro schema respiratorio?
2. Guardali prima di toccarli-stanno facendo dei movimenti? (Ricorda, la tua sedazione è in pausa a questo punto.) Questo movimento è propositivo? Stanno andando per il ventilatore, grattarsi, raccogliere la biancheria da letto, e così via? La loro faccia sembra simmetrica? Nota la loro emodinamica prima di iniziare a farli arrabbiare.
3. Livello di coscienza – questo è super importante, gente!

• Awake/alert: ho davvero bisogno di spiegare Confused
• Confuso: disorientato, agitazione, scarsa memoria
• Letargico: si risveglia, ma richiede un certo sforzo e è una specie di pioggia quando si svegliano
• Obtunded: esigenze di stimolazione ripetuta, ma cade addormentato
• Stuperous: movimenti minimi, dolore o forte stimolazione necessaria
• in Coma: nessuna risposta per niente, nemmeno il dolore

1. Occhi, gli occhi del bambino

• Vedere se si apriranno da soli (“Signore, può aprire gli occhi per me?”)
  • Se seguiranno quel comando, vedi se riesci a farli guardare in tutti e quattro i quadranti (guarda qui, giù
    qui, qui, ecc.)
  • Cammina da un lato all’altro del letto, vedi se ti seguiranno
• Se non riesci ad aprire gli occhi, fallo per loro e nota che
  • Chiudi spesso per loro durante la valutazione
• Controlla le pupille per dimensioni, forma, livello di reattività (vivace, rapido, lento, non reattivo, hippus).
• Controlla blink per minacciare reflex fingendo di colpirli negli occhi, ma non farlo!
• Se il battito non è presente, controlla il riflesso corneale usando cotone o soluzione salina
• Riflesso oculocefalico / Occhi della bambola: muovi rapidamente la testa con gli occhi aperti. Se gli occhi rimangono fissi, ciò indica la perdita del tronco cerebrale.
  • faccio sempre con il doc, io non sono così grande per raccontare questo a meno che non è dolorosamente ovviamente

1. Tosse e gag reflex

• Eseguire l’igiene orale, quindi toccare il tasto di gola oral care kit e osservare
• Aspirazione paziente a suscitare il riflesso della tosse, nota viso di risposta per valutare ulteriormente simmetria del volto

1. Può seguire i comandi?

• “Afferra la mia mano, mostrami due dita, dammi un pollice in alto, muovi le dita dei piedi”
• Deve essere ripetibile e coerente
• Educare la famiglia sul movimento riflessivo
• Valutare tutte e 4 le estremità per i comandi
• Se nessun comando.. deve suscitare dolore
• Vedi inizio per forme accettabili
• Usa i tuoi stimoli di dolore su ogni braccio
• La progressione dal migliore al peggiore Progression
  • Segue i comandi (yay!)
  • Dolore localizzato: tenta di fermare lo stimolo doloroso
  • Si ritira dal dolore: si allontana da uno stimolo
  • Flessione: flette il braccio, nota quanto lontano (metà addome, colpi), le gambe si estenderanno
  • Estensione: lo saprai quando lo vedrai! Alcuni si estenderanno e poi si fletteranno, le gambe si estenderanno
  • Nessun movimento / risposta al dolore a tutti (più inquietante)
• Colpo plantare – non vogliamo vedere la loro maggiore fan punta
• Valutare tono!
• Sollevare la mano e cadere. Goccia rapida = coma, goccia lenta = coscienza
• Piegare le ginocchia; metti i tacchi sul letto e rilascia
  • Rotazione esterna e goccia = coma
  • Estensione lenta a letto = coscienza

Video dimostrazione della valutazione di cui sopra

Come parte di una breve serie di video, ho eseguito una demo di un paziente neuro incosciente su mio marito. Ecco il video della mia valutazione neuro!

Questo video di valutazione neuro è un eccellente esempio del tipo di valutazione necessaria per l’infermieristica neuro icu. Eseguire una valutazione del paziente neuro è sia un’abilità che un’arte che migliorerai nel tempo. Una buona valutazione neuro è un’abilità di cui ogni infermiera ha bisogno!

Ulteriori neuro risorse

FreshRN episodi Podcast specificamente correlate alla neuro:

• Episodio 013 Neuro Infermiera Consigli per i Neofiti, Parte 1: Quando ti Preoccupare, Processi di Malattia
• Episodio 014 Neuro Infermiera Consigli per i Neofiti, Parte 2: Processi di malattia
• Episodio 015 Neuro Infermiera Consigli per i Neofiti, Parte 3: Farmaci, Monitoraggio, Diagnostica e Interventi chirurgici

Neuro-specifiche blog:

• Considerazioni infermieristiche per 3 farmaci Neuro ICU
• Come valutare un paziente neuro incosciente come un infermiere Neuro ICU
• Perché il mio paziente con ictus NPO?
• Infermieristica Gestione della pressione arteriosa nei pazienti con ictus
• Priorità infermieristiche per i pazienti con ictus ischemico

• Valutazione dello stato neurologico dei pazienti incoscienti-American Nurse Today
• Neurological Assessment Refresher – Modern Medicine
• Barker E. Neuroscience Nursing: A Spectrum of Care. 3a ed. St. Louis, MO: Elsevier / Mosby; 2008.
• Hickey J. La pratica clinica dell’infermieristica neurologica e neurochirurgica. 6a ed. Filadelfia, PA: Lippincott Williams& Wilkins; 2008.