AVVERTENZE
Effetti Cardiovascolari
Eventi Trombotici Cardiovascolari
studi Clinici di più selettivi della COX-2 e Fans non selettivi fino a tre anni di durata hanno mostrato un aumentato rischio di gravi cardiovascolari (CV) eventi trombotici, infarto del miocardio e ictus, che può essere fatale. Tutti i FANS, sia selettivi che non selettivi COX-2, possono avere un rischio simile. I pazienti con malattia CV nota o fattori di rischio per la malattia CV possono essere a maggior rischio. Per ridurre al minimo il rischio potenziale di un evento CV avverso nei pazienti trattati con un FANS, deve essere utilizzata la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile. I medici e i pazienti devono rimanere vigili per lo sviluppo di tali eventi, anche in assenza di precedenti sintomi CV. I pazienti devono essere informati sui segni e / o sintomi di eventi gravi di CV e sulle misure da adottare se si verificano.
Non ci sono prove coerenti che l ‘uso concomitante di aspirina attenui l’ aumento del rischio di gravi eventi trombotici CV associati all ‘ uso di FANS. L’uso concomitante di aspirina e un FANS aumenta il rischio di gravi eventi GI (vedere AVVERTENZE, Effetti GI).
Due grandi studi clinici controllati su un FANS selettivo COX-2 per il trattamento del dolore nei primi 10-14 giorni successivi all’intervento di CABG hanno rilevato un aumento dell’incidenza di infarto miocardico e ictus (vedere CONTROINDICAZIONI).
Ipertensione
I FANS possono portare alla comparsa di nuova ipertensione o al peggioramento di ipertensione preesistente, entrambi i quali possono contribuire all ‘aumento dell’ incidenza di eventi CV. I pazienti che assumono tiazidici o diuretici dell’ansa possono avere una risposta ridotta a queste terapie quando assumono FANS. I FANS, comprese le compresse Voltaren®-XR (diclofenac sodium a rilascio prolungato), USP, devono essere usati con cautela nei pazienti con ipertensione. La pressione arteriosa (BP) deve essere monitorata attentamente durante l’inizio del trattamento con FANS e per tutto il corso della terapia.
Insufficienza cardiaca congestizia ed edema
Ritenzione di liquidi ed edema sono stati osservati in alcuni pazienti che assumevano FANS. Voltaren-XR deve essere usato con cautela nei pazienti con ritenzione di liquidi o insufficienza cardiaca.
Effetti gastrointestinali (GI): Rischio di ulcerazione GI, sanguinamento e perforazione
I FANS, incluso Voltaren-XR, possono causare gravi eventi avversi gastrointestinali (GI) tra cui infiammazione, sanguinamento, ulcerazione e perforazione dello stomaco, dell’intestino tenue o dell’intestino crasso, che possono essere fatali. Questi eventi avversi gravi possono verificarsi in qualsiasi momento, con o senza sintomi premonitori, nei pazienti trattati con FANS. Solo un paziente su cinque, che sviluppa un grave evento avverso del GI superiore in terapia con FANS, è sintomatico. Ulcere GI superiore, sanguinamento lordo, o perforazione causata da FANS si verificano in circa l ‘ 1% dei pazienti trattati per 3-6 mesi, e in circa il 2% -4% dei pazienti trattati per un anno. Queste tendenze continuano con una maggiore durata dell’uso, aumentando la probabilità di sviluppare un evento GI grave in qualche momento durante il corso della terapia. Tuttavia, anche la terapia a breve termine non è priva di rischi.
I FANS devono essere prescritti con estrema cautela in quelli con una precedente storia di ulcera o sanguinamento gastrointestinale. I pazienti con anamnesi di ulcera peptica e / o sanguinamento gastrointestinale che usano FANS hanno un rischio maggiore di 10 volte maggiore di sviluppare un’emorragia gastrointestinale rispetto ai pazienti con nessuno di questi fattori di rischio. Altri fattori che aumentano il rischio di sanguinamento gastrointestinale nei pazienti trattati con FANS includono l’uso concomitante di corticosteroidi orali o anticoagulanti, la durata più lunga della terapia con FANS, il fumo, l’uso di alcol, l’età avanzata e il cattivo stato di salute generale. La maggior parte delle segnalazioni spontanee di eventi gastrointestinali fatali si verificano in pazienti anziani o debilitati e pertanto si deve prestare particolare attenzione nel trattamento di questa popolazione.
Per ridurre al minimo il rischio potenziale di un evento GI avverso nei pazienti trattati con un FANS, deve essere utilizzata la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile. I pazienti e il medico devono rimanere vigili per segni e sintomi di ulcerazione e sanguinamento GI durante la terapia con FANS e iniziare immediatamente ulteriori valutazioni e trattamenti se si sospetta un evento avverso GI grave. Ciò dovrebbe includere l’interruzione del FANS fino a quando non viene escluso un grave evento avverso GI. Per i pazienti ad alto rischio, devono essere prese in considerazione terapie alternative che non coinvolgano i FANS.
Effetti renali
Si deve usare cautela quando si inizia il trattamento con Voltaren-XR in pazienti con notevole disidratazione.
La somministrazione a lungo termine di FANS ha provocato necrosi papillare renale e altre lesioni renali. Tossicità renale è stata osservata anche in pazienti nei quali le prostaglandine renali hanno un ruolo compensatorio nel mantenimento della perfusione renale. In questi pazienti, la somministrazione di un farmaco antinfiammatorio non steroideo può causare una riduzione dose-dipendente della formazione di prostaglandine e, secondariamente, del flusso ematico renale, che può provocare scompenso renale palese. I pazienti a maggior rischio di questa reazione sono quelli con funzionalità renale compromessa, insufficienza cardiaca, disfunzione epatica, quelli che assumono diuretici e ACE inibitori e gli anziani. L’interruzione della terapia con farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) è di solito seguita dal recupero allo stato di pretrattamento.
Malattia renale avanzata
Non sono disponibili informazioni da studi clinici controllati riguardanti l’uso di Voltaren-XR in pazienti con malattia renale avanzata. Pertanto, il trattamento con Voltaren-XR non è raccomandato in questi pazienti con malattia renale avanzata. Se la terapia con Voltaren-XR deve essere iniziata, è consigliabile uno stretto monitoraggio della funzionalità renale del paziente.
Effetti epatici
Durante la terapia con Voltaren-XR possono verificarsi aumenti di uno o più test epatici. Queste anomalie di laboratorio possono progredire, rimanere immodificate o essere transitorie con il proseguimento della terapia. Aumenti borderline (cioè meno di 3 volte l’ULN ) o maggiori aumenti delle transaminasi si sono verificati in circa il 15% dei pazienti trattati con diclofenac. Dei marcatori della funzionalità epatica, ALT (SGPT) è raccomandato per il monitoraggio del danno epatico.
Negli studi clinici, aumenti significativi (cioè più di 3 volte il limite superiore della norma) di AST (GOT) (ALT non è stata misurata in tutti gli studi) si sono verificati in circa il 2% di circa 5.700 pazienti durante il trattamento con diclofenac. In un ampio studio controllato in aperto su 3.700 pazienti trattati per 2-6 mesi, i pazienti sono stati monitorati prima a 8 settimane e 1.200 pazienti sono stati monitorati nuovamente a 24 settimane. Aumenti significativi di ALT e / o AST si sono verificati in circa il 4% dei pazienti e hanno incluso aumenti marcati (cioè più di 8 volte il limite superiore della norma) in circa l ‘ 1% dei 3.700 pazienti. In quello studio in aperto, è stata osservata una maggiore incidenza di aumenti borderline (meno di 3 volte il limite superiore della norma), moderati (3-8 volte il limite superiore della norma) e marcati ( > 8 volte il limite superiore della norma) di ALT o AST nei pazienti trattati con diclofenac rispetto ad altri FANS. Aumenti delle transaminasi sono stati osservati più frequentemente nei pazienti con osteoartrite rispetto a quelli con artrite reumatoide.
Sono stati rilevati quasi tutti gli aumenti significativi delle transaminasi prima che i pazienti diventassero sintomatici. Test anomali si sono verificati durante i primi 2 mesi di terapia con diclofenac in 42 dei 51 pazienti in tutti gli studi che hanno sviluppato un marcato aumento delle transaminasi.
Nei rapporti post-marketing, sono stati riportati casi di epatotossicità indotta da farmaci nel primo mese e, in alcuni casi, nei primi 2 mesi di terapia, ma possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con diclofenac. La sorveglianza post-marketing ha riportato casi di gravi reazioni epatiche, tra cui necrosi epatica, ittero, epatite fulminante con e senza ittero e insufficienza epatica. Alcuni di questi casi riportati hanno provocato decessi o trapianto di fegato.
I medici devono misurare periodicamente le transaminasi nei pazienti che ricevono una terapia a lungo termine con diclofenac, poiché una grave epatotossicità può svilupparsi senza un prodromo di sintomi distintivi. I tempi ottimali per effettuare la prima e la successiva misurazione delle transaminasi non sono noti. Sulla base dei dati degli studi clinici e delle esperienze post-marketing, le transaminasi devono essere monitorate entro 4-8 settimane dall’inizio del trattamento con diclofenac. Tuttavia, gravi reazioni epatiche possono verificarsi in qualsiasi momento durante il trattamento con diclofenac.
Se gli esami del fegato anormali persistono o peggiorano, se si sviluppano segni clinici e/o sintomi coerenti con la malattia del fegato, o se si verificano manifestazioni sistemiche (ad esempio, eosinofilia, eruzione cutanea, dolore addominale, diarrea, urine scure, ecc.), Voltaren-XR deve essere interrotto immediatamente.
Per ridurre al minimo la possibilità che la lesione epatica diventi grave tra le misurazioni delle transaminasi, i medici devono informare i pazienti dei segni premonitori e dei sintomi di epatotossicità (ad es., nausea, affaticamento, letargia, diarrea, prurito, ittero, dolorabilità del quadrante superiore destro e sintomi “simil-influenzali”) e l’azione appropriata che i pazienti devono assumere se compaiono questi segni e sintomi.
Per ridurre al minimo il rischio potenziale di un evento avverso correlato al fegato nei pazienti trattati con Voltaren-XR, deve essere utilizzata la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile. Si deve usare cautela nel prescrivere Voltaren-XR con farmaci concomitanti che sono noti per essere potenzialmente epatotossici (ad es. antibiotici, antiepilettici).
Reazioni anafilattiche
Come con altri FANS, reazioni anafilattiche possono verificarsi sia in pazienti con la triade di aspirina sia in pazienti senza sensibilità nota ai FANS o precedentemente esposti a Voltaren-XR. Voltaren-XR non deve essere somministrato a pazienti con triade di aspirina. Questo complesso di sintomi si verifica in genere in pazienti asmatici che soffrono di rinite con o senza polipi nasali, o che presentano broncospasmo grave, potenzialmente fatale dopo l’assunzione di aspirina o altri FANS. (Vedi CONTROINDICAZIONI e PRECAUZIONI, Asma preesistente.) Sono state riportate reazioni di tipo anafilattico con prodotti a base di FANS, incluso con prodotti a base di diclofenac, come Voltaren-XR. L’aiuto di emergenza deve essere cercato nei casi in cui si verifica una reazione anafilattica.
Reazioni cutanee
I FANS, incluso Voltaren-XR, possono causare gravi eventi avversi cutanei come dermatite esfoliativa, Sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN), che possono essere fatali. Questi eventi gravi possono verificarsi senza preavviso. I pazienti devono essere informati sui segni e sintomi di gravi manifestazioni cutanee e l’uso del farmaco deve essere interrotto alla prima comparsa di eruzione cutanea o qualsiasi altro segno di ipersensibilità.
Gravidanza
Alla fine della gravidanza, come con altri FANS, Voltaren-XR deve essere evitato perché può causare la chiusura prematura del dotto arterioso.