アメリカ胸部学会の年代記

悪性胸水（MPEs）は、彼らの病気の過程で癌患者の約15％に影響を与え、最も一般的には肺、乳房、リンパ腫、および中皮腫（1、2）を有するものである。 進行性および難病に関連して、Mpeは有意な癌関連死亡率の原因であり、生存率の中央値は3〜12ヶ月の範囲であり、根底にある悪性腫瘍に応じて、肺がんに関連するMPEでは予後が悪化し、乳房およびリンパ腫に関連するMPEではわずかに良好であると報告されている(3,4)。 一部の患者は無症候性であるかもしれないが、大多数は呼吸困難、咳、および痛みを含む衰弱させる呼吸器症状に苦しんでおり、また、疲労、食欲不振および体重減少（2、5）を無能力にすることがあり、生活の質（6）の有意な低下で最高潮に達する。

MPEの最適な管理は、高品質のデータの不足、臨床診療における世界的な大きな違い（7）、および臨床的要因の雑多なため、どのような手順から利益を得る MPE管理のアプローチの複雑さを強調する少なくとも3つの要因を考慮することは注目に値する。 第一に、主な症状である呼吸困難の病因は、主に、肺の無気肺および肺機能の低下とは対照的に、横隔膜が尾側に変位することによって引き起こされる胸壁力学の変化の結果である（8、9）;呼吸困難は胸腔穿刺後に改善するが、MPEを有するすべての患者が利益を得るわけではない。 第二に、MPE患者の間で顕著な臨床的異質性がある(基礎となる癌、癌の診断に関連したMPEの診断のタイミング、パフォーマンスステータス、一次癌治療への応答と利用可能な第二ラインまたは第三ラインの治療オプション、および基礎となる共病性)(3、4)。 第三に、MPE患者の生存転帰に顕著な違いがある（6、10）。

MPEには標準的な管理オプションはありませんが、管理は主に緩和的であり、病気の末期段階にあるこれらの患者の合併症を最小限に抑えながら症状を改善することを目標としています。 したがって、アプローチは、患者の症状、機能状態、平均余命、ケアの好みの目標、および利用可能なサポートシステムに応じて、個別化されるべきである（6）。 経営上の決定は、根本的な悪性腫瘍、治療に対する反応、滲出液の再発率、局在の存在、または閉じ込められた肺（11、12）など、MPEに関連する側面によって通知されるべきである。 利用できる介在は胸水のreaccumulationを防ぐために最初および繰り返されたthoracentesis、化学pleurodesis、または留置の胸水カテーテル(IPC)が付いている胸水を流出させることを含 胸腔穿刺は低侵襲であり、外来患者の設定で容易に行うことができ、ほとんどの患者に即時の救済を提供し、必要に応じて期待される生存期間の短縮 しかし、それは一時的なものであり、より長い生存が予想されるもの（>2週間）には追加の手順が必要です（14）。 IPCの使用は、化学的pleurodesisに失敗したMPE患者またはトラップされた肺（pleurodesisの対象ではない）とのそれらで推奨されます（13、15）。 MPEの初期管理における主な論争は、したがって、閉じ込められた肺のない患者における化学的pleurodesisとIPCの間で決定することにある：症状の改善、生活の質、生存、入院日数の減少、最小限の合併症、および費用対効果に関してどの手順が優れているか。

AnnalsATSの今月の号では、Iyerと同僚（pp。 124-131)問題/患者/集団、介入/指標、比較、アウトカム(PICO)に対処するために行われたメタ分析の結果を報告する質問(既知または疑われる拡張可能な肺を有する症候性MPEを有する患者で、以前の決定的な治療法がない場合、IPCsまたは化学的pleurodesisは、呼吸困難の管理のための第一選択の決定的な胸膜介入として使用されるべきであるか。）アメリカ胸部学会、胸部外科医協会、および悪性胸水の管理のための胸部放射線学ガイドラインの協会の一環として（16、17）。 著者らは、MPEの初期管理におけるipcとチューブ胸腔吻合による化学的pleurodesisの安全性と有効性を比較し、合計545人の患者と5つの無作為化試験のデータをプールした。 報告された患者中心のアウトカムに関しては、二つの研究は、主要なアウトカムとして呼吸困難を含み、二つは生存を含み、追加の手順の必要性について報告された五つのすべて、入院期間（LOS）の平均長さ（報告された一つのみ）、および蜂巣炎の四つの報告された率を含んでいた。 両方の介入は、ベースラインと比較したときに改善された呼吸困難をもたらしたが、30または42日で呼吸困難に差はなく、生存率に有意差はなかった。 IPCグループは、より少ない繰り返し胸膜手順を必要とし、胸膜形成グループと比較して2.92から5少ない日に至るまで、病院のLOSを減少させていた。 さらに、6週間以上のフォローアップを伴うIPC群では、患者の30-68％が自発的な胸膜形成を経験した。 しかし、IPCグループは、胸膜形成と比較して蜂巣炎のリスクが5倍に増加した(相対リスク、5.83;95％信頼区間、1.56–21.87）（16）。 これらの結果から、著者らは、losの減少および自発的な胸膜形成における利益は、蜂巣炎のリスクに対してバランスをとる必要があると結論付けた（16）。 著者らは、ほとんどの患者における研究および死亡における盲検の欠如が、消耗および全体的な高リスクバイアス（16）にどのように貢献したかを強調 2016年に発表されたコクランシステマティックレビュー(15)では、症候性MPE患者の胸膜内介入を比較した合計3,428人の患者を対象とした62件の無作為化試験のうち、質の低い研究、患者数の少なさ、呼吸困難、生活の質、費用対効果、LOSなどの二次アウトカムの異質な報告に起因するデータに同様の制限があることが明らかになった。 彼らは、タルクpoudrageが他の化学物質と比較して高いランク付けされていると結論付けたが、他の方法の相対的な有効性は、非盲検研究に関連するバイアス、方法論と報告されたアウトカムの広い変動、およびMPEによる避けられない死に起因する高い消耗バイアスのために中程度から高リスクのために評価できなかった(15)。 Iyerらによって発表されたメタアナリシスの結果は、2018American Thoracic Society/Society of Thorac Surgeons/Society of Thoracatic Radiologyガイドラインで、「MPEにおける呼吸困難の管理のための第一選択介入としてIpcまたは化学的pleurodesisのいずれかを使用することができる」と勧告され、「効果の推定に対する信頼性が低い弱い条件付き勧告」のコメントが追加された(17)。

だから、それは私たちと、最も重要なのは、私たちの患者をどこに残しますか？ MPEの管理における最初の手順の選択に関する決定を個別化するために何ができますか？ ヒポクラテスは医学の原則として予後を強調した（18）が、残念なことに、多くの病気の結果を予測する際には、多くのことを引き出す必要はありません。 それにもかかわらず、MPE患者の生存時間を推定または予測することは、利益を最適化し、害を最小限に抑えるために最初にどの介入を行うべきかに MPE患者の予後と生存を推定する際に、パフォーマンス状態、腫瘍組織学、および流体の特性を含むいくつかのパラメータが様々な結果で報告されている（6、12）。 予後および検証されたスコアリングシステム、LENT（L、液体乳酸デヒドロゲナーゼ、E、東部協同グループのパフォーマンスステータス、N、血清好中球対リンパ球比、およびT、腫瘍組織学）は、MPE患者をリスクカテゴリ（低、中等度、または高リスク）に階層化するのに有用であることが示されている（19）。 高リスク四旬節スコアを有する患者は、5の死亡率に対するハザード比を有していた。低リスク四旬節スコアと比較して97（95％信頼区間、3.58–9.97）。 ハイリスクスコアは44日の生存期間中央値と関連しており、患者のわずか3％が6ヶ月で生存していた（19）。 そのような低い中央の存続の危険度が高いLENTスコアの患者では、ipcは病院で使われるより少ない日および処置の失敗のためのより少ない危険を与 MPEのための介入の費用対効果は、生存の影響を受ける可能性も高い。 あなたはカテーテル排水を支援するために自宅でサポートを持っていないと在宅介護を必要とする患者を考慮すると、これらの推定値は不確実であるが、化学的pleurodesisと比較してIPCは、生きるために3ヶ月未満を持っている患者でより費用対効果があることが報告されている(20)。悲しいことに、MPEの予後は不良であり、これらの患者の平均生存期間は短い。

おそらく将来的には、新しい標的療法と免疫療法の著しい進歩を考えると、MPEの合併症率は多くの癌で減少する可能性があります。 幸いにも今のところ、我々はいくつかの利用可能な介入を持っており、最近のメタ分析は、IPCと化学的pleurodesisの両方がMPEの最も衰弱させる症状を緩和するのに 将来の無作為化研究は、データのバイアスを減少させる可能性があり、介入（ipcを介した化学的pleurodesis）の組み合わせ、ならびにipcを介した胸膜腔への化学療法およ しかし、MPEの管理における最適な初期介入に関するデータが増えるまで、私たちの仕事は、症状、予後、ケアの目標に関する好み、サポートと家庭生活インフラ 私たちは、介入主義者（肺専門医および/または胸部外科医）、医療腫瘍学者、プライマリケア医師、緩和ケア医師を含む学際的な議論を促進することが最 私たちがより専門的になるにつれて、他の臨床医によって行われた介入の潜在的な害について考えられる知識のギャップでよりサイロ化される 私たちは、がんの最終段階では、手技を必要としない緩和ケア介入が実際に有益である可能性があることを忘れるかもしれません。 他のすべてが不確実であるとき、私達はWilliam Oslerの単語を覚えるように努力するべきである:”親切な事をし、最初にそれをしなさい。”

胸膜の癌性関与：96人の患者の分析。 Am J Med1977;63:695-702.