要約
スタチン関連壊死性自己免疫性筋炎（NAM）は、重度の急性発症近位筋衰弱、非常に高いクレアチニンキナーゼ（CK）レベル、および筋生検における顕著な筋線維壊死および最小限のリンパ球浸潤を特徴とする自己免疫状態である。 自己限定スタチン筋症とは異なり、この状態は通常、回復を支援し、将来の障害を予防するために積極的な免疫調節療法を必要とする。 本症例では，アトルバスタチンを一年間服用した後に進行性筋力低下を発症した患者を紹介した。 彼女はスタチン関連NAMと診断され、高用量の静脈内ソルメドロール、ミコフェノール酸、および静脈内免疫グロブリン（IVIG）療法を開始した。 ＩＶＩＧに対する遅延有害反応の可能性があると考えられた後可逆性脳症症候群（ＰＲＥＳ）と診断された。 ＩＶＩＧは中止され，患者は支持療法で治療された。 半年のフォローアップでは、彼女は筋力と視力の有意な改善を有していた。
1. はじめに
スタチン関連ミオパチーは、歴史的にスタチンの使用に関連する自己制限されたエンティティとして考えられてきました。 しかし、過去十年にわたって、スタチン関連ミオパチーの自己免疫の様々な自己制限疾患とは異なる特性で、認識されています; この免疫媒介性実体は、当初はスタチン誘発性免疫媒介性壊死性筋症（IMNM）と呼ばれ、現在は一般にスタチン関連壊死性自己免疫性筋炎（NAM）と呼ばれていた。 このタイプのミオパチーは、通常、コルチコステロイドおよび/または静脈内免疫グロブリン（IVIG）療法による積極的な免疫抑制または免疫調節療法を必 IVIGは一般的に耐容性が高く、高い回収率に寄与することが示されていますが、リスクがないわけではありません。 スタチン関連ＮＡＭの治療のためにＩＶＩＧを投与することに対する遅延有害反応であると考えられる後部可逆性脳症症候群（ＰＲＥＳ）を発症した患者を報告した。
2. ケースプレゼンテーション
53歳の女性は、2型糖尿病、高脂血症、うつ病の過去の病歴を持ち、6ヶ月にわたって進行性の両側性衰弱を伴う救急部に提 彼女は下肢に始まり、上肢に進行し、主に近位筋力に影響を与える衰弱を報告した。 彼女は関連するしびれやうずき、発熱、悪寒、頭痛、発疹や皮膚の変化、関節痛、または最近の傷害を持っていませんでした。 薬にはメトホルミン，グリブリド，アスピリン，セルトラリンが含まれていた。 彼女は最近の適量の変更なしで昨年の高輝度のスタチンにまたありました。
身体検査は、首、両側三角筋、および大腿四頭筋を含む筋力低下のために有意であった。 彼女はわずかに広がった歩行で彼女の足に不安定に見えた。 深部けん反射，感覚，協調はすべての四肢にわたって無傷であった。 最初の実験室は12,500K/cummの白血球増加症、773U/Lのアスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST）、763U/Lのアラニントランスフェラーゼ（ALT）、35mm/hrの赤血球沈降速度（ESR）、24mg/Lのc反応性タンパク質、および28,000U/Lの著しく上昇したクレアチニンキナーゼ（CK）のために有意であった。 : 80hep-2間接免疫蛍光（IF）による核小体パターンを有する力価、および抗dsDNA抗体はCrithidia luciliae IF試験（CLIFT）によって陰性であった。 患者の骨盤の磁気共鳴イメージング（MRI）は、筋炎と一致する対称的な分布を有する近位骨盤筋組織全体に広範な浮腫を明らかにした（図1）。 さらに、筋電図と神経伝導の研究では、びまん性および活発な過敏性ミオパチーが示され、横広筋の筋生検では、NAMと一致する最小限の炎症浸潤およびMHC1免疫染色を伴う壊死性ミオパチーが明らかになった(図2)。div>
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上記の所見を考えると、患者は高用量のsolumedrol、ミコフェノール酸モフェチル、および壊死性筋炎（NM）の治療のためのIVIGの四日連続で開始され、治療に一週間後に8,000までクレアチニンキナーゼの改善をもたらした。 拡張筋炎パネルおよび3-ヒドロキシ-3-メチルグルタリル補酵素-A（HMG-CoAレダクターゼまたはHMGCRとしても知られている）抗体試験は、後に陽性のPM/Scl-100抗体（定性immunoblot、ARUP Laboratories関連するnam。
患者の治療コースに約一週間、患者は急性の両側視力喪失と右側半盲を発症した。 頭部の磁気共鳴血管造影（ＭＲＡ）では，びまん性動脈狭窄と脳血管れん縮と一致する不規則性の発達を明らかにした。 さらに，両側前頭葉，頭頂葉，後頭葉に拡散制限を伴う信号異常の領域を有していた。 神経放射線学との相談は、患者の神経学的所見がPRESと一致していることを示唆し（図3）、IVIG療法に対する遅延反応に関連していると疑われた。 患者はその後、ニモジピンとマグネシウムで開始された。 その後の連続MRAsおよび神経学的検査は、それぞれx線写真および臨床的改善を明らかにした。 しかし、彼女の視力はその時には最小限にしか改善されなかった。 毎日のミコフェノール酸で退院し，リハビリ施設に送られ，筋強化と歩行歩行訓練を継続した。 6ヶ月のフォローアップで、彼女は体力の顕著な改善を報告し、彼女のビジョンは大幅に改善されました;彼女のCKは正常なレベルに戻りました。
3. 議論
患者の血清学的、組織学的、および臨床所見に基づいて、スタチン関連NAMの診断が行われた（抗HMGCR陽性サブセット）。 患者はPM/Scl-100抗体と核小体パターンを有するANAが陽性であったが、間質性肺疾患、炎症性関節疾患、機械工の手、強直性、または強皮症を伴うOMなどの重複筋炎（OM）に典型的に見られるレイノー現象などの筋肉外の関与はなかった。 しかし、彼女が時間の経過とともに追加の症状を発症するかどうかは不明のままである。 特発性炎症性筋症（IIM）または自己免疫性炎症性筋炎（AIM）の患者は、異なる疾患特性および治療応答に関連する自己抗体パターンによってより日常的に分類することができるが、本報告の時点では、抗HMGCRおよび抗PM/Scl-100抗体の両方を有する患者とスタチン関連NAMの研究を同時に見つけることはできなかった。
スタチン関連NAMは、顕著な筋線維壊死および最小限のリンパ球浸潤を特徴とする自己免疫性筋肉疾患（およびIIMのサブタイプ）である。 それはスタチン曝露およびHMG-CoAレダクターゼ抗体の発症と強く関連しているが、スタチンを服用したことのない患者にも起こり得る。 自己限定スタチンミオパチーと比較して、スタチン関連NAMは、より一般的に臨床近位筋衰弱、より高いクレアチニンキナーゼ値、HLA-DRB111：01陽性、EMG上の過敏性ミオパチー、MRI上で見られるびまん性筋浮腫、および筋肉生検で最小限の炎症を伴う筋肉壊死に関連付けられている。 発症の時間は可変であり、スタチン曝露後数年でさえ発生する可能性があることに注意することが重要である。 NAMのスタチンの処置を単に中断することは頻繁に筋肉損傷および壊死が頻繁にスタチンの停止の後でさえも続くので不十分です。 従って、ほとんどの患者は個々の患者によって高用量の副腎皮質ホルモンおよび/またはIVIGの使用を含む第一線療法の積極的なimmunosuppressionかimmunomodulation療法を、、またmethotrexate、azathioprine、mycophenolate、および/またrituximabのような他のimmunotherapies、要求します。 興味深いことに、年齢は治療に応答して役割を果たすようであり、最近のコホート研究では、若年患者が高齢患者に比べてより重篤な疾患および予後が悪いことが判明している。 さらに、より早期かつより激しい治療は、改善された転帰と関連しているようである。 この症例では，コルチコステロイド，ＩＶＩＧ，ミコフェノール酸を併用して治療した。 最近の研究では、ヒト抗HMGCR抗体は、マウスの筋肉の弱さを誘導することができ、補体媒介機構を介して筋肉に向かって直接病原性であるように見えるこスタチン関連NAMの治療を導くための無作為化臨床試験は行われていないが、IVIGはこの自己免疫状態に対する比較的安全で効果的な治療法であるこ 一般的な副作用には、倦怠感、頭痛、腹痛が含まれますが、これらの反応は一般的に軽度です。 しかし、IVIGはアナフィラキシー、輸血関連肺損傷、血栓塞栓症などのいくつかのより深刻な副作用と関連していることも示されており、Guillain-BarréやMiller–Fisher症候群などの神経学的疾患でIVIGを受けている患者では、血漿交換/免疫吸収療法で早期に治療したIVIG後のPRESの改善を含むいくつかの症例報告がある。 しかし、文献の我々のレビューから、スタチン関連NAMのためのIVIGを受けている患者におけるPRESの公開された症例はなかった。
この場合、患者のPRESの初期症状は両側視力喪失であった。 糖尿病の既往があったが，拡張眼底検査では網膜症，網膜虚血，前視神経の関与は認められなかった。 眼圧は正常範囲内であり，両側角膜と水晶体は正常であった。 さらに，眼窩のＭＲＩは目立たず，正常な視神経が出現し，細胞内腫りゅうは同定されなかった。 患者の新たに診断された炎症性筋炎に関連する全身性血管炎も患者の神経放射線所見の差で考慮されたが、患者は改善する前に高強度病変の間隔進行を有していた（これはコルチコステロイド療法中には見られないと予想された）。 正常眼かおよび眼構造および異常頭蓋内造影所見を考慮して，ＰＲＥＳと診断した。 さらに、患者の臨床経過は、IVIGが患者のPRESの発達と関連している可能性があることを示唆している。 患者は、ivig治療を受けた後、以前に報告されたIVIG投与後のPRESの症例と同様に、両側後頭部のhyperintense病変および椎骨血管の不規則性を発症した（文献で報告された症状の発症時期は、典型的にはIVIGの開始後24時間からIVIG治療の完了後4-7日の間の範囲であるが）。 さらに、彼女は高血圧エピソード（または急性血圧変動）、腎臓病、感染の徴候または症状、またはPRESの発症を説明することができる電解質異常を有さなかった。
PRESは、神経学的徴候（最も一般的には頭痛、嘔吐、および視覚障害）およびx線異常（特に両側後頭部におけるT2重み付けMRイメージング上の典型的には、視力喪失の原因となる信号を高輝度化する）によって定義される症候群である。 この疾患プロセスの背後にある病態生理についてはほとんど知られていないが、IVIG注入、血管原性浮腫、および脳血管攣縮によって誘発される血漿粘度の突然の変化がPRESの発症につながる可能性があると仮定されている。 PRESの治療には、問題のある薬剤の停止（この場合、IVIGの経過は症状の発症の1週間前に既に完了していた）と、上昇したときの厳格な血圧制御が含まれる。 マグネシウム（PRESの患者で頻繁に低い）は（予防的な）抗けいれん性およびvasodilating効果を与えられてrepletedべきです。 さらに，カルシウムきっ抗薬は脳血管攣縮の設定に必要な場合がある。 神経学的徴候および症状の改善は、イメージングの初期重症度および合併症のタイプ（例えば、血管原性浮腫の細胞傷害性浮腫および虚血への進行）に
4. 結論
この臨床ケースレポートは、単一の患者における二つの疑われる薬物誘発性副作用（スタチン関連NAMおよびIVIG誘発PRES）について説明します。 我々は、この報告書が、すべての投薬が潜在的に悪影響（一般的、珍しい、および非定型）を有する可能性があること、各投薬治療のリスクと利益を考慮しなければならないこと、および患者ケアのアウトカムを最適化するためには、重要な治療薬治療であっても、異常/非定型の副作用を早期に認識する必要があることを重要な思い出させるものとして役立つことを願っています。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言します。
謝辞
著者はWilliam H博士に感謝したいと思います。 この症例の病理組織像を提供し解釈するために、UCLAのDavid Geffen School of Medicineの病理学および実験室医学の教授であるYONG、MD。