博士レスリー-アンSadownik（伝記、開示なし）
よくある質問私が気づいたこと
苔癬菌（LS）は、寛解と再発の臨床経過を持つ慢性皮膚障害です。 女性は一般に厳しい外陰部のむずむずさせ、皮を傷付ける衝動と示します。 推奨される治療法は、局所ステロイドのコースです。 ほとんどの女性は治療で改善されます。 しかし、いくつかは、”ステロイドは助けにならなかった”と報告します。
ジャネットに会う
ジャネットは53歳の女性で、外陰部のかゆみを苦しめている2年の歴史を持っています。 当初、彼女は酵母があると思っていました。 彼女はカウンター抗酵母と抗かゆみ薬を試してみました。 夜になるとかゆみがひどくなり、眠れなくなった。 彼女と彼女のパートナーは、それがあまりにも不快であるため、一年以上セックスをすることができませんでした。 彼女は最近彼女の外陰部の皮の白くなることに気づき、sclerosus苔癬を疑った彼女のかかりつけの医者を見た。 彼女はステロイドクリームを使ってみました。 彼女が停止するとすぐに、それは最初に役立つように見えたが、かゆみが戻ってきました。 彼女は外陰部のかゆみを治す治療法があるかどうか疑問に思っていますか？
これらの質問に答えるデータ
一連の質問を自分自身に尋ねることによって、”反応しない”強皮苔癬の患者にアプローチすることは有用です。P>質問1：臨床診断は正しいですか？
質問1：臨床診断は正しいですか？
診断は通常臨床的である。
診断は通常臨床的である。 LSは影響を受けた皮膚を萎縮させます（白く、薄く、しわが寄っています）。 外陰部と肛門の周りには、炎症を起こしたおよび/または萎縮した皮膚パターンの対称的な”8の図”がしばしばあります。 時には、皮膚の変化は、陰核、会陰、または肛門周囲領域（外陰部全体に対して）に単離される。 外陰LSを持つ女性はめったに体の他の場所でLSを持っていません。
脆弱な皮膚が割れたり裂けたりすることがあります。 びらん、裂け目、紫斑病および斑状出血が一般的である。 涙は、排尿、排便または性行為の間に不快感を引き起こす。 初期の解剖学的変化には、陰唇間の襞の喪失、平坦化、および/または小陰唇の喪失が含まれる。 高度な変更は次のとおりです: 陰核の包茎と陰唇の癒着は、内性器狭窄をもたらす。 LSはhymenalリング（膣か頚部）の上の皮を含まない。
病理学がLSの古典的な組織学的特徴（薄い表皮、rete尾根の喪失、角化亢進症およびバンド様リンパ球性炎症性浸潤）を報告する場合、皮膚生検は診断 しかし、生検が非特異的変化を報告しても、患者は依然として臨床的疾患を有することがあり、”正常な”生検は硬化性苔癬を排除しない。
LSの鑑別診断には次のものが含まれます: 刺激性/接触性皮膚炎、扁平苔癬、単純慢性苔癬、白斑、粘膜類天疱瘡、乾癬、外陰部上皮内新生物、パジェット病、およびまたは泌尿生殖器萎縮。 ＬＳの臨床提示と扁平苔癬（ＬＰ）との間には重複がある。 両方の状態は、外陰部のかゆみ、外陰部の皮膚の白化、および進行性の解剖学的変化を引き起こす可能性がある。 LPは治療がより困難であり、しばしば前庭および膣の皮膚を含み、その結果、膣内の瘢痕および癒着が生じる。 外陰膣LPを持つ女性は、多くの場合、体の他の場所でLPを持っています。 例えば、口腔内では、ウィッカム脈理、炎症（歯肉炎）、びらんおよび潰瘍を見つけることができる。P>質問2：治療は適切ですか？
質問2：治療は適切ですか？
標準的な治療法は、超強力な（例えば。 クロベタゾール）または強力な（例えば。 モメタゾン-フォーエート）ステロイド外用剤。 中等度または軽度の効力ステロイドは、妊娠中の女性のために好まれます。1ホルモン療法を支持する証拠はない（例えば。 テストステロン）。
質問3：治療目標は適切ですか？ 最初の目標は、かゆみを減らすことです。
これは、治療を開始してから数週間以内に達成されるべきである。 第二の目標は、皮膚の完全性を改善することです。 亀裂やびらんは治癒するはずです：患者は毎日の性行為や性的活動を再開することができるはずです。 皮の白くなることは何人かの個人で持続するかもしれません皮の質は改良するべきです。 すべての美白の解決は、治療の明示的な目標ではありません。 第三の目標は、外陰部のアーキテクチャを維持し、さらなる変化を防ぐことです。 局所療法は重要な解剖学的変化を矯正しない。
質問4：患者は治療の推奨事項に固執していますか？
Lee et al. 患者の2/3未満（67％）が治療の推奨事項に準拠していることを報告しました。項目ステロイドへの忍耐強い付着に影響を与えるかもしれない2つの要因は下記のものを含んでいます:項目薬物の非審美的な性質(すなわち油が多い)、時間のかかり、複雑な養生法、曖昧な投薬の指示(すなわち”控えめに”適用して下さい)、副作用、病気および処置の養生法についての誤解、および費用および入手可能性。 これらの要因は各フォローアップの訪問で探検されるべきである。
重度の疾患（炎症、びらん、重度の症状）を持つ女性のために、治療を見つめた後2-4週間でフォローアップ訪問をお勧めします。 ほとんどの女性のために、最初のフォローアップの訪問は療法の開始の後の2-3か月である場合もあります。 女性にこの任命に彼女の薬を持って来るように頼んでください。 期間にわたって使用される薬物の量を見直して下さい。 Genitiliaの”8″の介入の図の患者が適用ごとの1つの指先の単位(FTU)を使用することが推薦されます。 一つのFTUは、人差し指の遠位の皮膚折り目から先端に塗布された5mmのノズルを有するチューブから発現される軟膏の量であり、約0.4gであるため、30gの瓶は通常、急性治療の三ヶ月続く-治療連隊の例については、記事の下部にある表1を参照してください。
患者が多かれ少なかれ薬を使用しているように見える場合は、彼女の適用技術を確認してください。
患者の治療法を確認してください。
女は彼女の指先（ない綿棒）と直接薬を適用し、外陰部（内側大陰唇/間陰唇ひだ、小陰唇の両側、および会陰）と、関与している場合は、肛門周囲の皮膚の上にフ 皮膚の状態はしばしば外陰部全体の変化を伴うため、「白」または「症候性」の領域のみを治療するのではなく、患者にこの領域を体系的に治療するルーティン 薬物の適用の後で石鹸および水が付いている手を単に洗浄して下さい。 一般に、軟膏は最初に処方されるべきである（それらはより強力であり、潜在的な刺激物をより少なく含む）。 患者はクリーム状にクリーム状の基盤を好めばそれに続いて転換するかもしれません。
病気が時間の経過とともに安定している場合は、その後のフォローアップ訪問で処方されたステロイドの効力を（強力なものから中程度のものから低 女性の大半は1週あたりのより少しにより二度にステロイドの塗布の頻度を減らすか、または完全に処置を停止すれば再発します。 ほとんどの患者が療法を断続的に停止するので、患者は燃え上がりを管理する方法の明示的な指示を必要とします。 “症状が解決するまで1-2週間毎日のアプリケーションを再起動します。 症状が解決しない、または増加しない場合は、投薬を中止し、医師に相談してください。 あなたは4週間以上毎日の治療を受けるべきではありません。 症状が改善したら、週に2-3回の定期的なアプリケーションに戻ります。”
どのような投薬レジメンが患者にとって最も便利であるかを探る。 例えば、ステロイドの一度毎日の適用が（amかpm）毎日二度有効であることノートを始めるとき。 「週2回」のメンテナンスのために、簡単なルーチンは週末に薬を使用し、次に平日に皮膚軟化剤を使用することです。 どの位薬物をそのうちに使用するために患者に現実的な指針を与えなさい–30グラムの瓶は最初の処置の3か月および維持の処置の6か月を持続
患者は、皮膚疾患、LSは、皮膚を薄くしていることを教育されるべきである–局所ステロイドは、実際にはそのプロセスを停止しており、正しく適用されたときに外陰部の皮膚を薄くしません。 心配は、当然、変化しない近くの皮にステロイドを広げることを避けるために取られるべきです（例えば。 太もも）。 ほとんどの女性は、LSが治癒できないと聞いて失望しています。 女性は項目ステロイドの薬物のその規則的な使用がよりよい徴候制御で起因し、可能性としてはsquamous細胞の癌腫の危険を減らすこと安心させるべき3もし適切に使用すれば、項目超有効か有効なステロイドの長期使用はまた安全、HPV/HSVまたはカンジダ症の伝染のステロイドによって誘発される萎縮か高められた危険を引き起こしません。4
質問5：二次診断はありますか？
二次的な診断が一般的です。 次のいずれかおよびすべてを考慮します: 刺激性/接触性皮膚炎、重感染（カンジダ症、HSV、細菌）、高級扁平上皮異形成/癌、低エストロゲン症、ステロイド誘発萎縮またはリバウンドステロイド皮膚炎、外陰痛。 患者の毎日のスキンケアルーチンを見直しなさい。 多くの女性は潜在的な刺激物を使用し続けます（例えば。 バー石鹸、パンティライナー）、または有害な行動に従事する（例えば。 皮膚の頻繁な洗浄）。 患者は項目ステロイドの部品にアレルギーであるかもしれません。 すべての局所薬を1ヶ月間中止してから再評価すると役立つかもしれません。 再発に苦しむ患者のために: カンジダ症、単純ヘルペスウイルスまたは尿路感染症は、ステロイドの効力を低下させ、または予防的療法（例えば抗ウイルス性の適用範囲）を加える。 持続性のびらん、亀裂、潰瘍またはプラークのためにVINまたは癌を考慮する–持続性の皮膚病変を生検する。 多くの女性は、更年期の年に外陰部LSを開発します。 女性が耐久性がある乾燥を報告すれば、燃焼およびdyspareuniaはローカル腟のエストロゲン療法を加えることを考慮します。 客観的な改善があるが、患者が変わらない徴候を報告すればvulvodyniaの診断を考慮して下さい。
質問6: この患者のための代替治療法はありますか？
代替治療には、より高い効力の局所ステロイド、病巣内/筋肉内ステロイド、およびまたは局所カルシニューリン阻害剤が含まれる。 項目tacrolimus0.1%の軟膏はステロイドの非敏感なLSのための有効な処置である場合もあります。 薬物は高価であり、患者は頻繁に適用に重要な焼却を報告します。 標準用量は0.1％であるが、6週間適用されるが、投与量および/または頻度を減少させることは、治療を開始する患者、例えばタクロリムス0によりよく耐容されることが多いことが分かった。03%は毎日適用され、次に容認されるように増加しました。 LSのためのより少なく一般に報告された処置は下記のものを含んでいます:項目および全身のレチノイド、phototherapyおよび光力学療法。 現在の証拠は使用のために弱いです:外陰LSのための処置として脂肪質得られた幹細胞、血小板の豊富な血しょう、またはレーザーは現時点で推薦されるべきではないです。5,6外科的介入は、前悪性/悪性病変および/または正しい解剖学的欠陥を切除することに限定される。 外陰部皮膚疾患の専門家への紹介は、標準的な局所ステロイド療法を遵守しているにもかかわらず、患者がLSの持続的な症状およびまたは徴候を有す
私が推薦する何を（練習の先端）
持ち帰りメッセージ:外陰部の苔癬のほとんどの処置”失敗”は項目ステロイドの薬物の不十分な量を使用している患者が原因である(“控えめに適用すること”)不規則に(“私はそれを必要とするときだけ”)。 慢性外陰部疾患を有する多くの女性は、持続的な症状に寄与している二次診断を有するであろう。
よくある質問と回答：
- 硬化性苔癬を診断するために必要な皮膚生検はありますか？
よくある質問と回答：
- 硬化性苔癬を診断す いいえ、診断は通常臨床です;しかし病気で早い段階で調査結果は非常に微妙かもしれません。 女性は皮のバイオプシーを取る前の3週間すべての項目ステロイドを離れてなければなりません。
- 硬化性苔癬の女性にはどのくらいの期間従う必要がありますか？ 条件が安定していれば年次フォローアップは推薦されます。
- 扁平上皮癌のリスクは何ですか？ 外陰苔癬菌における扁平上皮癌の発生率は0.3-4.9％の間であると推定されている。3
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リソース：
患者のための配布資料：http://bcvulvarhealth.ca/wp-content/uploads/2017/06/bccvh_lichen_sclerosus.pdf
表1：
治療レジメンの例
治療レジメンの例治療レジメンの例 治療レジメンの例 治療レジメンの例 治療レジメンの例 治療レジメンの例 治療レジメンの例 治療レジメンの例
硬化性苔癬のためにあなたは処方されています：局所モメタゾンfourate0。1% 最初の月： 一日に一度（朝または夜）、これが関与している場合は肛門の周りの皮膚を忘れずに、影響を受けた皮膚領域に軟膏の薄い層を適用します。/p>
第二の月: 別の夜に適用します。 “オフ”の日にエモリエントを使用してください。 第三の月： 週に二回適用します（例えば。 月曜日および木曜日または週末土曜日&日曜日）。
あなたは治療の3ヶ月を終了した後、あなたの医者とフォローアップし、年に一度。
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