I.すべての医師が知る必要があるもの。
再発性肺炎は、少なくとも一ヶ月の無症候性間隔、浸潤物の完全なx線除去、またはその両方によって分離された非結核性肺感染の二つ以上のエ 再発性肺炎は、慢性閉塞性肺疾患（COPD）または気管支拡張症などの基礎となる肺疾患、免疫不全患者、および腫瘍などの局所閉塞性プロセスを有する患者に
コミュニティ後天性肺炎のエピソードは、肺実質における局所的な抵抗性の喪失または病原性生物の持続によって、患者を第二のエピソードに素因 再発の生理的メカニズムは再発の根本的な原因によって異なりますが、免疫応答の低下、粘液繊毛クリアランスの変化、界面活性剤の減少、または局所 誤嚥性肺炎は、特に高齢の患者、認知症または他の神経疾患を有する患者、および薬物乱用を有する患者において、再発性肺炎の一般的な原因である。
肺炎の臨床的および放射線的解像度の予想される時間経過についていくつかの議論があり、データの多くは古い症例シリーズからのものです。 ほとんどの専門家は、咳や疲労が14日以上持続することができますが、コミュニティ後天性細菌性肺炎では、有意な臨床的改善は、適切な抗生物質療法の48-72時間以内に行われるべきであることに同意します。 放射線分解能は、通常、50歳未満の健康な患者では4〜6週間以内に発生しますが、これは高齢の患者および複数の併存疾患を有する患者では時間がか
非溶解性肺炎、慢性肺炎およびゆっくりと解決性肺炎は、再発性肺炎に関連するエンティティであり、浸潤物の間隔をクリアすることなく、予想される時間経過を超えて放射線異常の持続性を有する肺炎を指すために交換可能に文献で使用されている。II.診断確認：あなたの患者は再発性肺炎を持っていると確信していますか？
肺炎の患者は発熱し、胸部x線写真に浸潤し、通常は膿性痰および白血球増加症を有する。 再発性または非解決性肺炎の疑いのある患者が適切な抗生物質療法に対する臨床的反応を示さなかった場合は、代替の非感染性診断を検討する（
再発性誤嚥性肺炎が疑われる患者の場合、誤嚥性肺炎と誤嚥性肺炎を区別することが重要である。 吸引性肺炎は、胃内容物の吸入によって引き起こされる急性炎症過程である。 胃内容物は通常無菌であり、急性誤嚥性肺炎では細菌感染は通常起こらないが、プロトンポンプ阻害剤を服用している患者、胃不全麻痺、小腸閉塞、または経腸栄養を受けている患者は、胃内容物が細菌によって植民地化される可能性があるため、誤嚥性肺炎のリスクが高い。 誤嚥性肺炎は、患者が胃内容物ではなく、植民地化された口腔咽頭分泌物を吸入するときに起こる。p>
A.歴史パートI:パターン認識:
再発性肺炎のx線写真の位置は、基礎となる病因を決定するのに役立ちます。 一つの解剖学的領域における再発性感染症は、解剖学的異常（肺隔離など）または腫瘍または異物による気管支閉塞を示唆する。 閉塞を引き起こす可能性のある病変には、気管支原性癌腫、気管支腺腫、または過誤腫が含まれる。 リンパ節腫脹（悪性腫瘍またはサルコイドーシスなどの他の状態からの）からの気管支の外因性圧迫も起こり、再発性肺炎の素因となる可能性がある。
肺の異なる領域における再発性感染症は、COPD、喘息または慢性気管支拡張症（気管支拡張症を参照）などの基礎となる肺疾患を有する患者においてよ 再発性肺炎は、心不全、糖尿病、およびアルコール依存症の患者においてもより一般的である。 重アルコール使用者は、複数のメカニズムを介して再発性肺炎の素因があります: 彼らは、意識の変化の期間のために再発性誤嚥性肺炎の素因があり、口腔咽頭のグラム陰性コロニー形成、粘液繊毛クリアランスの障害、および低補体レベ
さまざまな場所での再発性感染症は、嚢胞性線維症またはimmotile繊毛症候群（特に若年患者）などの肺欠損、または原発性または二次性免疫不全を示唆 嚢胞性線維症は、通常、小児期に提示するが、若い成人期に提示することができます（気管支拡張症を参照）。 一般的な可変免疫不全および選択的IgA欠損は、成人期に診断される可能性が最も高い免疫不全症候群である。
共通の可変的な免疫不全の患者は肺炎と同様、再発洞の伝染および結膜炎を有するかもしれS.のpneumoniae、h.のinfluenzaeおよびマイコプラズマの伝染に敏感です。
共通の可変的な免疫の不足(CVID)の手始めは年齢30の前に、そして通常若い幼年期に普通あります。 慢性肉芽腫性疾患は成人期にも診断することができるが、これは非常にまれである。
最後に、下葉の基底部分（直立または半臥位の患者）または後上葉および頂端下葉（臥位の患者）における再発性肺炎は、誤嚥性肺炎を示唆すべきである。 誤嚥性肺炎の臨床的提示は、多くの場合、コミュニティ後天性肺炎のそれよりも怠惰であり、ゆっくりと進行性の症状は数日から数週間にわたって発 悪寒はしばしば存在しない。
B. 歴史パート2：有病率：
再発性肺炎の全体的な有病率は明確ではなく、肺炎のエピソードを有し、第二のエピソードを有する患者の割合の推定値は7.5％から20％
既知の併存疾患のない若い患者は再発性肺炎を発症すべきではなく、肺炎の繰り返しのエピソードは根本的な原因の探索を引き起こすべきである。 再発性細菌性肺炎を呈する若年患者は、免疫不全または嚢胞性線維症を有する可能性がより高い（気管支拡張症を参照）。 再発性肺炎の高齢患者は、誤嚥性肺炎（アルコール使用または認知症に関連する）、COPD、またはHIV、多発性骨髄腫または慢性リンパ球性白血病などの二次免疫欠歴史パート3：再発性肺炎を模倣することができる競合する診断。
C.歴史パート3：再発性肺炎を模倣することができる競合する診断。
再発性発熱および肺浸潤を有する患者では、免疫欠損、COPDなどの併存疾患または解剖学的異常が見出されていない場合、悪性腫瘍または免疫媒介
多臓器関与は、血管新生プロセス、Goodpasture症候群または結合組織疾患の疑いを提起すべきである。 好酸球増加症は、血管炎、薬物反応、慢性好酸球性肺炎またはアレルギー性気管支肺アスペルギルス症などの免疫媒介性肺疾患を示す可能性がある。
過敏性肺炎は、吸入した抗原または薬物に曝露してから4-6時間後に発熱、非生産的な咳および肺浸潤を急性に示す;一過性の白血球増加症があ 反復エピソードは、抗原への再曝露に続くことがある。 また、抗原への持続的な曝露によって引き起こされるこの状態の怠惰で進行性の形態もある（過敏性肺炎を参照）。
慢性好酸球性肺炎は、30代から50代の女性で最も一般的であり、喘鳴、咳、呼吸困難および発熱を呈し、体重減少および寝汗も一般的である。 特徴的な放射線パターンは、末梢肺胞浸潤であり、しばしば上葉にあり、中央の倹約を伴う。 好酸球増加症は、BAL液中およびしばしば末梢血中に見出される（好酸球性肺炎を参照）。
閉塞性細気管支炎-組織化肺炎または暗号化性組織化肺炎は、咳、発熱、呼吸困難、体重減少、倦怠感および局所肺胞浸潤の亜急性の提示を特徴とする。 それは頻繁に上部か下の呼吸器管の伝染かインフルエンザそっくりの病気によって先行されます。 ESRはしばしば上昇し、末梢白血球増加症が存在する可能性がある。 胸部ｘ線写真では，空気気管支造影を伴う多巣性分節性または小葉肺胞浸潤を示すことがある。
メトトレキサートやアミオダロンなどのいくつかの薬物は、咳、呼吸困難、発熱および肺浸潤を伴う再発性または非溶解性肺炎と同様に存在する可能性のある肺毒性を引き起こすことはめったにありません。
肉芽腫性多発血管炎（gpa;以前はウェゲナー肉芽腫症として知られていた）およびChurg-Strauss症候群を含む肺血管炎は、肺および憲法上の症状を伴う再発性肺炎
結合組織疾患または他の障害によって引き起こされる肺胞出血症候群は、特に喀血が最小または不在の場合、再発性肺炎と間違われることがあ
肺胞蛋白症は、びまん性肺胞浸潤、咳、低酸素血症、進行性呼吸困難および時折発熱を呈するまれな疾患である。
気管支肺胞癌および肺リンパ管炎性癌腫症などの肺新生物は、x線写真の外観において非溶解性肺炎を模倣することがある。
D.身体検査の所見。
肺炎患者は、通常、発熱、呼吸困難、呼吸音の減少、および/または肺検査でのパチパチを有する（肺炎を参照）。 これらの臨床所見のない胸部ｘ線写真上の再発または持続的な浸潤は、代替診断を示唆する可能性がある。 クラブド数字は、慢性の基礎となる呼吸器疾患を示唆しています。E.どのような診断テストを実行する必要がありますか？
肺炎の再発が疑われる急性を提示する患者は、胸部x線写真、血液および喀痰培養、および差動を伴うCBCを有するべきである。 低酸素患者で動脈血ガスを行う。 もしあれば、parapneumonic浸出は病原体についての診断情報を提供するためにいつもと同様に叩かれるべきです。
包括的な嚥下評価は、再発性誤嚥性肺炎の疑いのある患者で行われるべきである;誤嚥はしばしば静かであり、嚥下の単純な観察は誤嚥の検出に
診断の確立に役立つように、どのような実験室研究（もしあれば）を注文すべきですか？ 結果はどのように解釈されるべきですか？
肺炎の各エピソードで差動、血液および喀痰培養を伴うCBCを得るべきである。 白血球増加症は肺炎の患者で共通です;白血球減少症はまたある場合もあります。
喀痰グラム染色および培養の診断値が議論されている;s.pneumoniaeおよびh.influenzaeは培養中で増殖することが困難であり、肺炎およびs.pneumoniae菌血症の患者の50％ ただし、標本が正しく作り出されれば、時々抗生療法の指導で有用である場合もあります。
感受性を有する喀痰培養は、抗生物質障害によって再発性肺炎または非溶解性肺炎が引き起こされたかどうかを判断するのに有用であり得る。 抗生物質療法を開始する前、食後1時間以上、患者が口をすすぐ前に取得する必要があります。 サンプルは速やかに実験室に輸送されるべきである（典型的な細菌性肺炎を参照）。
再発性細菌性肺炎の若年患者では、IgA、IgGおよびIgMレベルは、共通の可変免疫不全またはIgGサブクラス欠損のスクリーニングを命じられるべきである。
診断を確立するためにどのような画像検査（もしあれば）を注文する必要がありますか？ 結果はどのように解釈されるべきですか？
局所的な胸腔内疾患を示唆しているため、同じ解剖学的位置に再発がある場合は、胸部CTスキャンが推奨されます。 肺の相談およびbronchoscopyはまた明らかな危険率なしで同じ解剖位置の再発性肺炎または肺炎の多数の再発を用いる患者で考慮されるべきです。F.この診断に関連する過度に利用された診断テストまたは”無駄な”診断テスト。
F.この診断に関連する過度に利用された診断テストまたは”無駄
なし
III.デフォルトの管理。
肺炎の再発を示す患者の初期管理は、肺炎を有する患者の初期管理と同様である（典型的な細菌性肺炎を参照）。 肺炎の最初のエピソードよりもむしろ再発の患者のための付加的な考察は現在および前の伝染の解剖位置を比較するために前のイメージ投射の注意深い検討を、可能であれば、含んでいる;前の文化データの検討、および上で詳述されるように再発肺炎のための患者の危険率の検討。
A.即時管理。
肺炎を呈している患者と同様に、即時管理には、必要に応じて酸素療法および静脈内液が含まれる。 肺炎の場合と同様に、抗生物質の適時の開始は非常に重要です。
コミュニティ後天性肺炎と同様に、S.pneumoniaeは再発性肺炎において最も頻繁に単離された生物である。 S.pneumoniae、h.influenzaeおよびM.catarrhalisは、入院後の肺炎の再発を伴う50歳以上の免疫担当成人の一つのシリーズで単離された三つの最も一般的な生物であった。
しかし、他の生物も再発性肺炎に一般的であり、患者の危険因子を考慮する必要があります。 H.influenzaeはCOPDの患者の共通の病原体です。 喫煙者およびCOPDおよび他の慢性呼吸器疾患を有する者は、レジオネラ感染の素因がある。 アルコール依存症の患者は、S.pneumoniae、h.influenzae、klebsiella pneumoniaeおよび嫌気性菌による感染の影響を受けやすい。 気管支拡張症に関連する再発性肺炎の患者（嚢胞性線維症の患者など）は、シュードモナスH感染の影響を受けやすい。 インフルエンザおよび肺炎S.pneumoniae（気管支拡張症および嚢胞性線維症を参照）。
ある研究では、再発性肺炎を有する非喫煙者の間でさえ、インフルエンザ菌およびMoraxella catarrhalisによる感染の比較的高い有病率を示した。 マイコプラズマ肺炎はまた、再発性肺炎の重要な原因である可能性があります。 患者の典型的および非定型細菌、ウイルスおよびヘルスケア関連病原体および抗生物質の危険因子を考慮する必要があります（典型的な細菌性肺炎、非定型細菌性肺炎、ウイルス性肺炎および病院後天性細菌性肺炎を参照）。
再発性誤嚥性肺炎の疑いのある抗生物質療法は、一般的にグラム陰性だけでなく、s.pneumoniae、黄色ブドウ球菌、h.influenzaeおよびEnterobacteriaceaeをカバーする必要があります。 Pseudomonasを含むグラム陰性はヘルスケアの設定の再発抱負肺炎の患者で共通です。 嫌気性療法は必ずしも必要ではないかもしれません。 以前の研究では、嫌気性生物は誤嚥性肺炎では非常に一般的な病原体であることが示唆されていましたが、最近の研究では、嫌気性生物はこのシンドロームではかなりまれな病原体であることが示唆されています。
再発性誤嚥性肺炎の疑いのある患者のための良好な初期抗生物質レジメンには、クリンダマイシン、アモキシシリン-クラブラネートまたはアモキシシリンとメトロニダゾールを組み合わせたものが含まれる。 キノロンとセフトリアキソンも有効であると考えられています。 メトロニダゾールは十分な単独療法ではない。
軽度から中等度の誤嚥性肺炎の高齢患者を対象としたある研究では、アンピシリン-スルバクタムをIVクリンダマイシンおよびカルバペネムと比較し、三つのレジメンはすべて有効であるが、IVクリンダマイシンで治療した患者は、治療後の黄色ブドウ球菌の喀痰のコロニー形成率が低いと結論づけられた。 重度の歯周病、腐敗痰またはアルコール依存症を含む嫌気性感染の危険因子を有する患者、または壊死性肺炎または肺膿瘍の証拠を有する患者は、ピペラシリン-タゾバクタム、イミペネムまたはクリンダマイシンのようなレジメンで嫌気性生物のためにカバーされるべきである。
入院患者で吸引イベントが目撃された場合は、直ちに上気道を吸引する必要があります。 患者が気道を保護できない場合は、挿管する必要があります。 入院患者の目撃されたか、または疑われた抱負のでき事の後の予防的な抗生物質の使用は患者に胃内容の植民地化と関連付けられる小腸の妨害か他の条件がなければ推薦されません。 抗生物質は、48時間以内に解決しない吸引性肺炎の患者で開始されるべきである。
B.身体検査のヒントは、管理を導くために。
毎日の肺検査と酸素飽和度の監視は、治療に対する応答を監視するのに役立ちます。
C.管理への応答、および調整を監視するための実験室試験。
咳および低酸素症の解決および歩行能力を含む患者の臨床状態を監視する必要があります。 毎日の化学パネルおよびCbcは定期的に発注されますが、患者が臨床的に改善している場合は必要ではないかもしれません。 患者が入院している間繰り返された箱x線は患者が悪化の浸潤、新しい浸出またはempyemaを捜すために臨床代償不全があったときだけ示されます。
D.長期的な管理。
再発性肺炎の患者は、肺専門医による外来フォローアップの恩恵を受ける可能性があります。
胃瘻造設術または経鼻胃管による経腸栄養は、進行した認知症患者における誤嚥性肺炎の再発を減少させたり、生存を延長させたりすることは示されていない。 誤嚥性肺炎は、実際には胃瘻管によって供給された患者の死亡の最も一般的な原因です。 高齢者の誤嚥を防ぐためには、”顎のタック”を含む、肥厚した液体の食事と食事中の位置決め戦略が日常的に推奨されていますが、無作為化比較試験で有効であることが証明されておらず、脱水のリスクの増加と関連しています。
IV. 併存疾患を伴う管理
N/A
A.腎不全。クレアチニンは高齢者の腎機能の信頼できる尺度ではないため、高齢患者に抗生物質を投与するときは常にクレアチニンクリアランスを計算し
B.肝不全。
管理に変更はありません。
C.収縮期および拡張期心不全
心不全を有する患者は、再発性肺炎のリスクが高い。 これらの患者は肺炎のために入院したとき容積の状態および腎機能に細心の注意があるべきです。
D.冠動脈疾患または末梢血管疾患
管理に変更はありません。
E.糖尿病または他の内分泌問題
糖尿病は肺炎の再発の危険因子である。 肺炎を伴う入院患者における良好なグルコース制御は重要であり、ある研究では、入院グルコースが11mmol/l（198mg/dl）よりも大きかった肺炎を入院した糖尿病患者の死亡および合併症のリスクの増加が示された。
F. 悪性腫瘍
肺悪性腫瘍は、しばしば閉塞による再発性肺炎の危険因子の一つです。 ステント留置，気道拡張およびレーザー療法を伴う気管支鏡検査を含む介入肺処置は，悪性腫瘍および閉塞性肺炎後に引き起こされる症状の緩和に有用である可能性がある。
G.免疫抑制（HIV、慢性ステロイドなど。)
免疫抑制患者は、ニューモシスチスおよびfungii（ニューモシスチス肺炎および真菌性肺炎を参照）ならびに典型的および非定型細菌によって引き起こされる肺炎のリスクがある。
H. 原発性肺疾患（COPD、喘息、ILD）
管理に変更はありません。I.胃腸または栄養の問題
管理に変更はありません。
J.血液学的または凝固の問題
管理に変更はありません。
K.認知症または精神疾患/治療
中等度から高度な認知症の患者は、再発性誤嚥性肺炎のリスクが高く、患者が嚥下障害の証拠を持っている場
A.入院中のサインアウトの考慮事項。
肺炎の患者と同様に、再発性または非解決性肺炎のために入院した患者の突然の呼吸代償不全は、患者の呼吸および血行力学的状態に注意を引 患者は安定し、繰り返しの箱のx線写真は動脈血のガスと同様、示されたら得られるべきです。 この場合、抗生物質療法の拡大を考慮する必要があります。
B.患者はいつ退院の準備ができていますか。
肺炎患者は、発熱、頻脈および頻呼吸が解決し、患者が口で食べ、飲み、歩行し、投薬を受けることができるときに、一般的に退院の準備ができている。
C.診療所のフォローアップの手配
N/A
診療所のフォローアップをいつ誰と手配する必要がありますか。
患者は一ヶ月以内にプライマリケアプロバイダーにフォローアップし、症状が改善し続けない場合はプロバイダーに電話するように厳格な指示 レントゲン写真の決断を査定する箱のレントゲン写真は定期的に推薦されません。 再発性肺炎の患者には外来肺フォローアップが有用である可能性がある。
最良の診療所の最初の訪問を可能にするために、退院前にどのような検査を実施すべきか。
なし。
診療所訪問の前または当日に外来患者としてどのような検査を注文すべきか。
なし。
E.配置の考慮事項。
再発性肺炎で入院した高齢患者は、脱コンディショニングを予防し、入院後に帰宅しても安全であることを保証するために、物理的および作業
F.予後と患者のカウンセリング。
いくつかの研究では、再発性肺炎の症例は最初のイベントよりも致命的ではなく、患者はその後のエピソードで細菌性ではないことが示唆されて
誤嚥性肺炎は、高度な認知症を有する高齢者の入院のための頻繁な理由です。 家族は、これが再発する可能性が高く、人工栄養のための胃瘻造設管の配置が結果の改善につながるという証拠がないことを助言されるべきである。 患者が空腹およびよい口頭心配を示すとき注意深い手供給は示されます。
A. コア指標の標準とドキュメント。
典型的な細菌性肺炎を参照してください。
B.再入院を防ぐための適切な予防およびその他の措置。
再発性肺炎で入院したほとんどの患者は、薬理学的深部静脈血栓症予防を有するべきである。証拠は何ですか？
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