Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular 異常）
出血のない異常な凝固検査
問題の説明
出血症状は、患者の根本的な医学的問題の影響を受けます。 全身性感染症を有する患者は、dicの存在の有無にかかわらず血小板減少性であり得る。 肝疾患を有する患者は、肝臓疾患の症状に応じて異なる出血症状を有することができる。 門脈圧亢進症は、凝固障害の他の証拠なしに静脈瘤出血を呈することがある。 凝固因子合成の十分な障害がある場合、粘膜皮膚出血が存在する可能性がある。 薬物誘発性血小板減少症は入院患者で一般的である。
臨床出血のない止血検査異常：出血していないが凝固検査異常がある患者では、凝固検査異常の原因を特定するためのさらなる評価を治療前に行 偽血小板減少症，クエン酸ｎ ａ抗凝固（ブルートップ）チューブの誤った充填，およびラインフラッシュに続発するヘパリン汚染が一般的な所見である。
重症患者の出血を評価する際には、患者または患者の家族が重大な出血の病歴を有するかどうか、自発的に、または外傷または処置に応答して履歴データを得ることが可能であれば有用である。 出血の個人的または家族歴のある患者では、外部の医師から入手可能な診断情報を入手する必要があります。 出血の家族歴は、診断を狭めるのに役立ちます。 過去の出血のタイプと場所は有益です。 継承された凝固因子欠乏症を有する患者は、血管新生を有することができ、粘膜出血、特に鼻出血および月経過多は、血小板障害およびフォン-ヴィルブラント病の顕著な特徴である。
止血検査臨床出血のない異常：個人の出血障害を示唆するスクリーニング検査室検査に異常が存在する可能性があります。 凝固の実験室試験は患者の臨床提示の設定で解釈されるべきです。 血小板減少症はまた延長された活動化させた部分的なトロンボプラスチンの時間(aPTT)および/またはプロトロンビンの時間(PT)根本的な出血の無秩序を示
緊急管理
出血により出血して不安定な患者では、出血の可能性が最も高い原因を特定し、出血の原因に基づいて治療を選択することが最
凝固の欠陥に明らかに関連する重度の出血の原因が特定されていない場合、組換え第VIIa因子の使用は珍しいことではありません。 制御されていない出血の使用を支えるデータは幾分限られていますが、慣習的な療法上の止血の利点の多数の逸話的なレポートはずっと注目に値します。 難治性出血に対する組換え第VIIa因子のオフラベル使用は、そのコストのためにビットを増加させているが、多数の事例報告が難治性出血のための 難治性出血のためのその使用に関する主な懸念は、特に薬物を受け取った後の最初の3-4日で、その注入後の血栓症のリスクである。 組換え第VIIa因子で治療された患者における観察された血栓性事象が、第V因子ライデン変異のような遺伝性凝固亢進状態のような血栓症の素因となる既存の状態によるものであるかどうかは決定されていない。
診断
血小板減少症は、ICUで一般的に遭遇する状態です。 出血患者における血小板減少症の考えられる原因の最初の考慮事項は、血小板産生の減少と血小板破壊の増加である。 血小板産生の減少の主な原因には、腫瘍細胞または瘢痕化による骨髄の浸潤および細胞傷害性化学療法による治療が含まれる。 ICU患者における血小板破壊の増加の主な原因は、DICおよびヘパリン誘発性血小板減少症（HIT）である。 血小板数が低いにもかかわらず、HITは血栓性障害であり、出血性障害ではないことを理解することが重要です。 他の多くの薬物は血小板減少症を誘発する可能性があるが、薬物への曝露時にどの患者が血小板数を減少させるかを予測することは不可能である。 増加した血小板破壊のもう一つの一般的な原因はITPであるが、これはICUではあまり頻繁に遭遇しない。 血液を採取するために使用されるチューブ内の血小板のEDTA活性化に起因する誤って低い血小板数は、特に多くの正常な血小板数の後に偽の低い血小板数がある場合に考慮されるべきである。
血小板機能は、多くのICU患者で障害されています。 血小板機能障害の最も一般的な原因は、抗血小板薬、特にアスピリン、プラビックス、プラスグレル、チカグレロール、糖タンパク質IIb/IIIa阻害剤、およびイブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬への暴露である。 出血時間試験は、血小板機能の有用な指標ではない。 さらに、血小板豊富な血漿を用いた標準的な血小板凝集研究は、実行するにはあまりにも面倒であり、血小板機能の日常的な評価には実用的ではない。 実行しやすいが、まだ定期的なテストのためのある実用的な挑戦がある血小板機能テストはVerifyNowテストおよび血小板機能検光子（PFA-100）を含んでいる。 これらの試験の結果は必ずしも一致するとは限らず、血小板機能の状態についての不確実性につながることに注意することが重要である。 血小板機能検査がない場合，ＩＣＵ内の出血患者が正常な血小板数と正常なＰＴおよびＰＴＴを有し，出血が凝固性である場合，血小板機能の欠損を出血の原因として強く考慮すべきである。
男性と女性の両方に影響を与える一般的な遺伝性出血性疾患は、von Willebrand病です。 人口の1%までにhemostasisに挑戦の余分な出血で起因できるvon Willebrandの要因のレベルがあります。 血小板数、PT、およびPTTは通常、von Willebrand患者では正常であり、リストセチン補因子アッセイと呼ばれるvon Willebrand因子またはその機能的相関の試験の性能を必要とす Von Willebrand病については、時間の経過とともに出血した病歴を有するICUの出血患者、または手術および通常の定期的な凝固検査による過剰出血を考慮すべきでICUの出血患者は、しばしば長期のPT、長期のPTT、またはその両方を有する。
出血患者は、しばしば長期のPT、長期のPTT、またはその両方を有する。 これらの延長は異常の根本的な原因を定めるために付加的なテストと更に評価されなければなりません。 治療は、PTおよび/またはPTTの延長の実際の原因に基づいている。 一般的な間違いは、長期間のPTまたはPTTの原因を調査せず、単に患者に新鮮な凍結血漿を輸血することである。 いくつかのケースでは、血漿は出血を止める可能性が低く、根本的な原因が不明のままであるため、より効果的な治療がバイパスされる場合もあります。 関連した凝固因子アッセイによる長期のPTまたはPTTのさらなる評価は、ほぼ常に特定の障害の同定につながる。 ICU患者のPTおよび/またはPTTを延長し、出血に関連する一般的な原因には、DIC、ビタミンK欠乏症、肝疾患、抗凝固薬の過剰摂取、および選択的凝固因子欠乏症
特定の治療
血小板輸血は、輸血された血小板が破壊されないため、血小板産生が減少した患者に典型的に有効である。 血小板濃縮物を用いた輸血は，微小循環における凝塊の形成において失われた血小板を置換するためにＤＩＣ患者の出血を制御するのに有用であると考えられる。 非常に活性なDICを有する患者では、血小板の輸血は止血をもたらし、血小板数は軽度に増加するだけである。
重要なことに、血小板輸血はHIT患者に非常に禁忌であり、これは切断、脳卒中、および静脈血栓症をもたらす大きな血栓の発症を促進し、そのすべてが死 血小板輸血は、注入された血小板が脾臓の血小板破壊につながる抗血小板抗体で被覆されるため、ITP患者の血小板数を増加させる可能性は低い。
抗血小板薬に曝露された患者に血小板濃縮物を輸血する場合、輸血された血小板は、循環中に存在する薬物に応じて正常に機能するか、または機能 アスピリン治療患者では、アスピリンは循環中の血小板を阻害するが、その後すぐに血液から消えるので、15分未満の半減期で、アスピリン治療患者に輸血された血小板は機能することができる。
これは、薬物の摂取後数日間、輸血された血小板に抗血小板作用を有するPlavix、PrasugrelおよびTicagrelorとは異なる。 この時点で、勧告は”3、5、7ルールと呼ばれる浮上しています。”手術前の中止の時間は、Ticagrelorの場合は3-4日（可逆的である）、Plavixの場合は5日、Prasugrelの場合は7日です。
糖タンパク質IIb/IIIa阻害剤は、これらの薬物による治療後に出血を引き起こす可能性のある強力な血小板拮抗薬である。
糖タンパク質IIb/IIIa阻害剤は、 彼らはまた、まれに深刻な血小板減少症を引き起こす可能性があります。
von Willebrand病のICU患者の治療選択肢には、von Willebrand因子（フミン酸Pが一例である）を含む第VIII因子の半精製製剤、容量過負荷に関連する問題がない場合は静脈内DDAVP、
dic患者の出血を止めるためには、長期間のPTおよび/またはPTTを正常に減少させるための新鮮な凍結血漿による治療が有用であり得る。 出血を止めるためには、血小板濃縮物と新鮮な凍結血漿を用いた数回の輸血が必要な場合があります。 しかし、重度のDICの場合、血小板および凝固因子の極端な消費では、新鮮な凍結血漿および血小板による治療は、出血を止めるには不十分であり得る。
ICU患者にとって慢性抗生物質療法の結果である可能性のあるビタミンK欠乏症の患者は、ビタミンKで治療することができます。 可能であれば、1mgから2.5mgまでの用量での経口ビタミンKの使用は、8-24時間以内にINRを大幅に減少させることを期待して使用すべきである。 ビタミンKのsubcutaneous注入が広く利用されていたが、管理のこのルートは口頭ビタミンKの1mgよりsupratherapeutic INRの価値を速く減らしません。口頭ビタミンKの1mgの線量はSUBCUTANEOUSLY渡されたビタミンKよりINRを急速にそして確実に減らします。従って、ビタミンKのsubcutaneous注入は推薦されません。 典型的には、5〜10mgを50mLのD5Wに加え、15〜30分にわたって注入する。
ビタミンK依存因子（II、VII、IX、X）の4つの複合体であるK-Centraの注入は、ビタミンK依存因子を直ちに回復させて、重度のビタミンK欠乏症の患者の出血
正常な肝機能を有する患者に皮下投与されたビタミンKは、PTおよび/またはPTTを12-24時間にわたって正常に低下させるべきである。 重度の肝疾患を有する患者は、血小板減少症および凝固因子の減少の両方に関連する重度の凝固障害を有する可能性がある。 脾臓も大きい肝疾患の患者では、血小板数が有意に上昇しなくても、出血エピソードを停止するための血小板濃縮物の使用が有効であり得る。 新鮮な凍結血漿は、長期のＰＴおよび／またはＰＴＴ値を正常に低下させる可能性がある。 しかし、肝疾患を有する患者は、大量の血漿を輸血しても、しばしばPTおよびPTTを完全に正常化することができない。
PTおよびPTTが正常範囲の上限から数秒以内にあり、出血が停止している場合、新鮮な凍結血漿輸血の中止は、流体過負荷のリスクを回避する。 重度の肝疾患を有する一部の患者、またはDICを有する患者では、血漿フィブリノーゲン濃度は100mg/dL以下に低下する可能性がある。 これらの患者では，フィブリノーゲンが豊富なクライオプレシピテートを輸血することが出血事象を制御するのに有用であると考えられる。
Cryoprecipitateは凝固因子のすべてを含んでいないので、cryoprecipitateと一緒に新鮮な凍結血漿を輸血する必要があることが多い。 新鮮凍結血しょうにはフィブリノーゲンも含まれているが，この因子では濃縮されていないため，新鮮凍結血しょうを輸血すると，凍結プレシピチンを追加輸血する必要なくフィブリノーゲン欠乏症を矯正することができる。
抗凝固剤で治療されているICUの出血患者については、抗凝固効果の逆転を治療の最初の行として考慮する必要があります。 非分画ヘパリンのためにヘパリンの効果を逆転させるのに、プロタミンが使用することができます。
LovenoxやFragminなどの低分子量ヘパリンの場合、プロタミンは抗凝固効果のかなりの部分を逆転させ、これらの抗凝固剤の過剰投与による出血エピソードの治療に有効である可能性がある。
約20時間の長い半減期を有し、腎機能障害を有する患者には使用できないfondaparinuxの解毒剤は存在しない。 血栓症を防ぐこの薬剤の使用はそれらの理由のためのICUの使用のために特に問題となります。
直接トロンビン阻害剤であるargatrobanおよびdabigatranの解毒剤もありません。 アルガトロバンの半減期は一時間未満であり、したがって、これらの化合物の抗凝固効果は迅速に消散し、多くの場合、短時間で自発的に停止するoveranticoagulationに関連する出血エピソードを可能にします。
最近ワルファリンで治療された出血ICU患者の場合、ワルファリンを中止する必要があります。 K-CentraとビタミンKによる治療は、生命を脅かす出血の治療の最初の行です。 出血が生命を脅かすものでない場合は、K-Centralを含まないビタミンKの使用が好ましい。
いくつかのオピニオンリーダーは、ワルファリン過剰摂取患者の生命を脅かす出血を制御するために、新鮮な凍結血漿ではなく、特定のプロトロンビン 出血が生命を脅かすものでない場合は、新鮮な凍結血漿を含まないビタミンKの使用が好ましい。
すべての選択的凝固因子欠乏症はまれではありません。 まれではないもののうち、第VIII因子欠乏症（血友病A）および第IX因子欠乏症（血友病B）は、出血エピソードを制御するために組換え第VIII因子または第IX因子 第VII因子欠乏症の出血患者は、新鮮な凍結血漿または組換え第VIIa因子で治療して、十分な量の第VII因子を回復させることができる。
出血の個人的または家族歴を有する第XI因子欠損患者では、新鮮な凍結血漿による治療を使用して出血エピソードを制御することができる。 新鮮な凍結血漿は、過剰な出血なしに止血に複数の課題を抱えている患者において、第XI因子レベルを単に上昇させるために避けるべきである。
同様に、新鮮な凍結血漿は、第XII因子レベルを上昇させ、PTTを短縮するために避けるべきである。 ループス抗凝固剤はまた、PTTを上昇させることができ、ループス抗凝固剤はin vivoでの出血障害を表さないので、新鮮な凍結血漿をそのような患者に投与してPTTを短縮しようとするべきではない。
高線維素溶解の結果として出血している患者のために、イプシロンアミノカプロン酸（アミカル）またはトラネキサム酸による治療は、出血を制御す しかし、DIC患者では、これらの化合物による治療は血栓症の発生を促進する可能性があるため、これらの化合物の使用前にDICの存在を除外することが重
疾患モニタリング、フォローアップおよび処分
フォローアップ
様々な病因を伴う血小板減少症：血小板数に従う。さまざまな原因の結果としての因子欠乏症：PTおよびPTTに従う
血小板機能障害：VerifyNowまたはPFA-100のような血小板機能検査に従う。
間違った診断
標準療法が患者の転帰を改善できない場合、間違った診断を疑う。
病態生理
血管壁の損傷がその完全性を破壊すると、出血が生じる可能性があります。 出血を止めるために、血管壁が収縮し、循環血小板と切断面との相互作用および切断面におけるvon Willebrand因子への血小板のその後の付着を促進する。
最初に付着した血小板は、血液中に物質、特にトロンボキサンおよびADPを放出し、これにより、出血を止めるプラグとして機能する大きな血小板凝集 血小板のプラグは凝固の滝、フィブリンの最終生成物によってそれから安定します。 血管壁の修復は、線維素溶解の過程における血小板プラグおよびフィブリンの分解を含む。
これらのプロセスを念頭に置いて、出血が発生する可能性があります：1）血管壁への損傷が大きすぎて血小板凝集および血小板栓形成が出血を止
疫学
ほとんどの出血は構造的病変の結果である。 ICU患者が単一の部位から出血している場合、凝固障害ではなく構造病変からの出血の可能性が高い。 一方、複数の部位から出血が発生している場合、患者が凝固障害に罹患している可能性がより高い。 例えば、構造病変を見つけるための診断研究による消化管から出血している患者の評価は、凝固障害の患者の評価とは明らかに非常に異なる。
予後
予後不良は、血小板輸血に難治性の持続的な重度の血小板減少症（10,000/uL未満）、血漿または因子濃縮物で正常に向かって緩やかな減少を示
看護および同盟医療専門家のための特別な考慮事項。
N/A
証拠は何ですか？
Dres,RE. “血液学における重要な問題: 重症患者における貧血、血小板減少症、凝固障害、および血液製剤輸血”。 クリンチェストMed. vol. 24. 2003. pp.607
Wheeler,AP,Rice,TW. “重症患者における凝固障害：パート2-可溶性凝固因子および止血試験”。 胸。 vol. 137. 2010. pp.185
Kor,DJ,Gajic,O.”クリティカルケア設定における血液製剤輸血”。 キュル-オピン-クリティカルケア… vol. 16. 2010. pp.309
Levi,M,Opal,SM. “重篤な患者の凝固異常”。 クリティカルケア vol. 10. 2006. pp.222
Spahn,DR. “主要な外傷の後の出血の管理:ヨーロッパの指針”。 クリティカルケア vol. 11. 2007. 414頁