かかとの苦痛がpodiatric従業者に最も一般に示す不平の1つであること疑いがありません。 足底かかとの痛みはこのカテゴリーで優勢であるように思われるが、我々はかかとの痛み症候群の重要なサブセットとして後部かかとの痛みを見落とす 
後肢の痛みを呈する患者の治療における主な困難は、これらのプロセスの多くが互いに密接に似ている可能性があるため、正確な病因と診断を区別することである。 具体的には、Haglundの醜状およびアキレス挿入性石灰化腱症は、しばしば後部隆起、靴のギアによる刺激および活動による痛みを呈する。 これらの2つの診断は容易に絡み合っていますが、まだかなり異なっています。 X線写真および磁気共鳴画像法（MRI）の研究に基づいて、SundararajanとWildeは、彼らが研究した挿入アキレス腱症の集団内でHaglundの変形の25パーセントの頻度を発見した。しかし、Kangらは、Haglundの変形は挿入性アキレス腱炎を示すものではなく、石灰化性挿入性腱症の外科的治療では後腹隆起の除去は必要ではないと結論した。2明らかに、各症候群の微妙な区別の特徴を理解して、後部かかとの痛みを提示する各患者を適切に診断し、治療する必要があります。
アキレス挿入石灰化腱症とHaglundの変形を区別する
挿入アキレス腱症は、ほとんどの場合、腱複合体を介して機械的な過剰使用ストレスの結果 後しょう骨への挿入時のけんの引っ張りの増加は，けんの線維化および肥厚を引き起こし，おそらくフィブリノイドおよび粘液腫性変性を引き起こす可能性がある。 これらのプロセスは、すべてのかかとの背面に痛みを伴う、触知可能なexostosisを作成し、腱内の石灰化につながることができます。考慮すべき3つの重要な詳細は、挿入性腱炎/腱炎に関連する痛みは、通常、靴を着用しなくても持続するということです。 後部のかかとの臨床評価はアキレスの広い挿入に相当して中間そして横に伸びることができるこの隆起のために頻繁に著しいです。4さらに、通常、腱自体の肥厚があり、腱に球根状の外観および感触をもたらす。 足首の動きの範囲と後部のかかとを渡って拡散的に触診との両方と普通圧痛があります。 Haglundの醜状は狭いですか堅いかかとのカウンターが付いている靴を身に着けている患者のアキレス腱の苛立ちに終って踵骨のposterosuperiorの面の隆起によって、特 プレゼンテーションでは非常に似ていますが、これら二つの診断の間には小さな違いがあり、慎重に区別することができます。 挿入腱症とは異なり、真のHaglundの変形に起因する症状は、主に靴のギアで発生する傾向があり、患者は背中の開いた靴を着用したときに症状が治まることが最も頻繁に関連する。 
さらに、Haglundの変形は、挿入アキレス腱炎よりも近位腱病理との関連性が低い。 Haglundの病気と密接に相関しがちである何がretrocalcaneal滑液包炎です。 Retrocalcaneal滑液包炎による苦痛はアキレス腱と踵骨間のretrocalcaneal滑液包の衝突の結果です。 LohrerおよびNauckはアキレスtendinopathyと診断されたそれらの患者対Haglundの醜状と関連付けられるretrocalcaneal滑液包炎の患者のretrocalcaneal滑液包圧力の高められた有病率を調査した。5著者らは、嚢圧がアキレス腱炎群よりも後石灰質滑液包炎群で40.4mmHg大きいことを発見した。 一つはまた、Haglundの変形がcavusタイプの足を持つ患者でより頻繁に発生する傾向があるように、患者の足の全体的な構造を評価することを覚えておく必 この結果、Haglundの醜状と関連付けられる徴候はかかとを渡るより広い範囲があることができる挿入性のtendinosisに対してかかとのposterolateral面にもっと集中しがち
イメージングへのガイド
X線検査は、Haglund症候群とアキレス挿入石灰化腱症を区別するのに非常に役立ちます。 石灰性腱炎が原因である場合、踵骨の後側の側面での骨の拍車は、ほぼ独占的に存在する。 多くの場合、これは腱複合体自体内の石灰化を示唆している。 踵骨軸方向のビューを得ることは、拍車の程度に関するさらに詳しい情報を提供する。 このビューは、同様にHaglundの変形の程度を決定するのに役立つかもしれないし、一つは手術を検討している場合は切開計画を支援します。 Haglundのシンドロームに関して、適切な診断をすることに従業者を導くx線写真の評価にある重要な要素があります。 ファウラーとフィリップ角は、アキレス腱の挿入時に前方結節と足底結節の内側プロセスに接線方向のラインとposterosuperior隆起に接線方向のラインとの間の 75度を超える任意の角度は、Haglundの変形と相関しています。3しかし、マレーは、より正確な尺度が踵骨傾斜角を考慮に入れると主張した。3彼は、踵骨傾斜角とファウラーとフィリップ角の組み合わせが75度を超える測定をもたらすことは、ハグルンドのプロセスをより示していると述べた。 最後に、平行ピッチ線を使用して、bursal投影のプロミネンスを決定することができます。 特に手術を検討している場合は、石灰性腱炎を呈する患者でMRIを取得することが賢明であることが多い。 これらのタイプの手順では、修復がほとんど常に保証されているため、腱自体の完全性を評価することが重要です。
効果的な治療オプションを見つける
Haglund症候群とアキレス挿入石灰性腱症の両方の初期治療は類似しており、特に症状の初期段階では、症状を緩和するのに有効である。 処置の選択は活動の減少、圧力減少のための靴の摩耗の修正、かかとの上昇の組合せおよび/またはorthotics、抗炎症剤および物理療法を含んでいてもよい。 症状が特に急性である場合、固定化の期間は、前述のモダリティを試みる前に必要であり得る。4しかし、痛みが保守的な管理に反抗的である場合、手術は避けられないシナリオである可能性があります。 
両方の状況のための外科的介入で考慮すべき最初の項目は、切開の配置です。 腱の適切なデブリードマンを行うためには、プロミネンスの内側および横方向の範囲と、切開をどれだけ近位に拡張するかを考慮する必要があります。 一般的な切開アプローチには、直線状の切開、斜めに整列した切開、ならびに曲線状またはS様の切開が含まれる。 BouchéおよびMcInnesによって記述されているようにこの”階段ステップ”のアプローチは、踵骨の全体の幅へのアクセスを可能にする。5人は限られた血液供給、薄いsubcutaneousティッシュの適用範囲および遅らせられた傷の治療の高められた発生によるこの区域の解剖と非常に細心べきです。 皮からのsubcutaneousティッシュを薄片に裂くことはそのような複雑化のチャンスを高めるかもしれません。 また、内側および外側の神経血管構造を考慮する必要があります。 厳密な中間か側面アプローチは臨床検査およびイメージ投射が1つの側面または他に特定の局在化を示せばHaglundの切除のための選択である場合もある。 しかし，曝露不良のために著しい腱デブリードマンが必要な場合には，著者はこれらの切開を推奨しない。6踵骨からアキレス腱を反射するには、複数のアプローチがあります。6一つは、腱の内側および横方向の反射を伴う直線状の切開を実施してもよい。 他の選択は”U”形づけられ、逆にされた”V”形づけられた切り傷を含んでいる。 一つは、腱をデブライドし、任意の石灰化や瘢痕組織を除去します。 Haglundの醜状があれば、外科医は矢状鋸および/またはosteotomeとのこれを切除するかもしれません。 腱のそれ以上の苛立ちを防ぐためにヤスリが付いているすべての端の下で滑らかにして下さい。 まっすぐな側面アプローチを使用すれば、アキレス腱の側面スリップだけ反映し、次に1つか2つの小さい骨のアンカーを使用して単に再接続しなさい。 完全な剥離が関与している場合、腱の再付着は多くの異なる方法で起こり得る。 付属品にアキレスをしっかり止めるのに骨のアンカーを使用することは共通です。 多くの製造業者は今プロセスを簡単にする異なったシステムを作り、いくつかはknotlessシステムが付いている骨のアンカーを提供する。 WittとHyerは、Arthrex SutureBridge（Arthrex）を使用したケースシリーズについて説明しています。7このシステムは十字形パターンのFiberWireの縫合線（Arthrex）と共に4つのknotless bioabsorbableアンカーを堅くcalcaneal挿入に腱を付着させるのに使用します。 二年間のフォローアップでは、アキレス腱の破裂やデバイスの故障は発生しておらず、患者は日常の活動に戻ることができました。 
同様に、Rigbyらは、この技術がアキレスと骨の間の接触だけでなく、実際の圧力をどのように提供するかを説明しています。8プロシージャを経ている43人の患者の検討では、患者はpostoperatively10日の平均でweightbearingを始めました。 これは、すぐに保護された体重増加を開始した患者から、数週間のキャストで非体重増加を維持している患者までの範囲であり、患者の年齢、体重、併存疾患および活動レベルによって決定された。 著者らは、手術前の6.8から術後の1.3に視覚的なアナログスケールのスコアの減少を説明しています。 43人の患者のうち20人は活動や日常生活に戻ることができ、20人の運動患者のうち20人はランニングに戻ることができました。 アキレス腱の増加はまたautologous腱の接木か同種移植片と必要かもしれません。9最近では、研究者らは、瘢痕組織の形成を減少させ、より迅速な回復を助けるために羊膜の使用を実証している。 低侵襲外科的処置の傾向に伴い、多くの著者は、これらの病状の外科的管理に対する内視鏡的アプローチを記載している。 内視鏡を用いたアキレスけんのデブリードマンについては記載されているが，これは有意な石灰化を伴わない中subsubstanceアキレスけん症にかなり制限されており，したがって石灰化性挿入腱症の治療に制限がある。10逆に、著者らはHaglundの変形の内視鏡的治療において良好な結果を報告している。今回、11Wuたちは、外科医が挿入の近位約5cmの後外側門を作り、トロカールと内視鏡を後頭蓋腔内に挿入する3つの門脈技術について説明している。 これにより，一つの後側遠位門脈と別の後側遠位門脈が確立された。 適切な器械使用の挿入によって、外科医はretrocalcaneal滑液包を切除しました。 その後、彼らは単一の近位門脈を使用して、上踵骨隆起を視覚化した。 遠位ポータルを介してｂｕｒを用いて，著者らは後側上部隆起を切除した。 彼らは、最大背屈位で足首に衝突が存在しなくなったときに、骨の適切な除去を確認した。 また，アキレスけんの必要なデブリードマンも行った。 25フィートのうち、22は負の平行ピッチラインと骨の隆起の適切な減少を示し、三つのかかとは正の平行ピッチラインと残った。 平均AOFASスコアは63.3から86.8に改善しました。11Kondreddiおよび同僚はまたHaglundの醜状の切除と共にretrocalcaneal滑液包炎のendoscopic減圧があった25人の患者で好ましい結果を見つけました。予想されるように、付随する非挿入性腱症に罹患している患者は、より悪い転帰を有していた。 さらに，ｘ線写真上に石灰化変化を示すものは，他の二つのサブセットと比較して術後の痛みの軽減がさらに少なかった。 最終的な外科選択は、特にHaglundの醜状の根本的な原因を取り除くために、一般にKeckおよびKellyのプロシージャとして知られているcalcaneal osteotomyを行っている。 このプロシージャを促進する人は取り外しが示されればくさびのosteotomyを直すことがアキレス腱を直すより一般に速いことを証明します。13踵骨の背側に基づくくさびを利用することにより、後踵骨の上の側面を前方に回転させることができ、その結果、後脛骨隆起の減少とともに滑液包の減圧 このプロシージャのために側面切り傷の使用によって、外科医はアキレスの付属品を維持できる。 Sellaたちは、Haglundの変形に対して踵骨骨切り術を行った16人の患者のうち13人で良好な結果を報告した。14彼らはまた、良好な結果を達成するためには49度の骨切り角度が存在すべきであると結論づけた。
結論の思考
提示で類似している間、アキレスの挿入の石灰化の腱炎およびHaglundの醜状は独特な病因および定義された外科処置の選択を持つ 私たちが上で議論した2つの疾患プロセスは、はるかに頻繁に発生していますが、後部かかとの痛みのあまり明白でない説明を無視することはで これらは屈筋のhallucisのlongusのtendonitisおよびosのtrigonumシンドロームのようなある特定の神経学的病因学、rheumatic病気および他の整形外科問題を含んでいます。 また、患者の症状に寄与する他の要因を考慮することも不可欠である。 例えば、馬尾変形のための患者を評価することは、身体検査の重要な要素である。 締められた後部のかかとのコードはアキレスのtendinopathyの根本的な原因である場合もあり、これおよびHaglundの醜状を両方悪化させることができます。 アキレスまたは腓腹筋の延長は非常によく示されるかもしれないし、このプロシージャを行わなければ、subpar結果の原因となる場合があります。 但し、従業者が広範囲の身体検査をすれば、全面的なフィートのタイプおよび構造を考慮に入れて、彼または彼女は患者のための肯定的な結果の適切な処置の計画を実行してもいい。 Baravarian博士は、UCLA医学部の臨床助手です。 彼はサンタモニカUCLA医療センターと整形外科病院で足病足と足首の手術のチーフであり、ロサンゼルスの大学足と足首研究所のディレクターです（https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian）。 Ben-Ad博士は、ロサンゼルスのUniversity Foot and Ankle Instituteのフェローです。 参考文献1. Sundararajan PP,Wilde TS. 挿入アキレステンジノパシーのx線写真、臨床、および磁気共鳴イメージング分析。 J足足首手術.2014;53(2):147-151. 2. Kang S、Thordarson DB、Charlton TP。 挿入性アキレス腱炎およびハグルンドの変形。 足の足首Int。 2012; 33(6):487-491. 3. マレー語DS. かかとの手術。 （Banks AS,et al,eds）McGlamry’s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery、第1巻、第3版。 Lippincott,Williams,And Wilkins,Philadelphia,2001,pp.441-463. 4. Thomas JL,Christensen JC,Kravitz SR,et al. かかとの痛みの診断と治療：臨床診療ガイドライン-改訂2010。 2010年（平成49年）3月1日-19日まで放送されていた。 5. Lohrer H、Nauck T.Retrocalcaneal滑液包炎ではなくアキレスtendinopathyはretrocalcaneal滑液包の増加した圧力によって特徴付けられます。 臨床バイオメカニクス。 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT、McInnes B.後部のかかとの苦痛:Haglundの醜状、ポンプ隆起の醜状およびアキレスのinsertionalのcalcific tendinosis。 （Chang TJ、ed）足病手術のマスターテクニック。 Lippincott Williams and Wilkins,Philadelphia,2005,pp.265-277. 7. Witt BL,Hyer CF. 縫合橋技術を用いた挿入腱症の外科的治療後のアキレスけん再付着：症例シリーズ。 J足足首手術.2012;51(4):487-493. 8. Rigby RB、Cottom JM、Vora A.Insertionalのアキレスの腱炎のためのアキレスの縫合線橋技術を使用して早いweightbearing: 43人の患者のレビュー。 J足足首手術.2013;52(5):575-579. 9. Zelen CM、Poka A、Andrews J.Plantar fasciitisのための注射可能な微粉化された脱水された羊水/絨毛膜の同種移植片の前向き、無作為化された、盲目にされた、比較研究:実現可能性調査。 足の足首Int。 2013; 34(10):1332-9. 10. Thermann H,Benetos IS,Panelli C,et al. 慢性中部アキレス腱症の内視鏡的治療：短期的な結果を持つ新しい技術。 膝のSurgのスポーツのTraumatol Arthrosc。 2009; 17(10):1264-1269. 11. 呉Z、華Y、陳S. 三つの門脈技術によるHaglund症候群の内視鏡的治療。 Intオース 2012; 36(8):1623-1627. 12. Kondreddi V,Gopal RK,Yalamanchili RK. 後石灰質滑液包炎の内視鏡的減圧の結果。 インドのJリーグ所属。 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ、ピーターソンMC。 Haglundの醜状のためのKeckおよびKellyのくさびのcalcaneal osteotomy:再生可能な結果のための技術。 J足足首手術.2012;51(3):398-401. Sella EJ,Caminear DS,McLarney EA. ハグルンド症候群 J足足首手術.1998;37(2):110-114. 編集者のメモ: さらに読むために、足病学の2003年12月号の「後部踵障害を習得する方法」、2006年11月号の「運動選手の後部踵の痛みを克服する」、または2012年11月号の「運動選手のかかとの痛みに対処するための鍵」を参照してください。