米国Pharm。 2020;45(2):HS7-HS12.要約：急性冠動脈症候群（ACS）は、米国における罹患率および死亡率の一般的な原因である。
要約：急性冠動脈症候群（ACS）は、米国における罹患率および死亡率の一般的な原因である。 2014年には、心筋梗塞患者の71％を含む130万人以上の病院の退院がACSの一次または二次診断を受けました。 ACSの適切な管理および薬物療法の適切な使用は、心臓事象の再発を予防する上で重要である。 投薬の遵守の重要性を考えると、薬剤師はACSの管理および二次予防において重要な役割を果たす。
心血管疾患は、米国における死亡率の主要な原因であり、冠状動脈性心疾患は、心血管死亡のための最も一般的な理由です。
心臓血管疾患は、急性冠症候群（Ａ ＣＳ）という用語は、急性心筋虚血および／または心筋梗塞（Ｍ Ｉ）を特徴とする３つのタイプの冠状動脈性心疾患を含む。2この記事では、ACS、現在の治療法、および二次予防の推奨事項をレビューし、薬剤師の介入のための重要な分野を強調します。ACSは罹患率および死亡率の一般的な原因である。
ACSは罹患率および死亡率の一般的な原因である。 40秒ごとに、米国の誰かがMIを経験します。1 2014年には、MI患者の71％を含む130万人以上の病院からの退院が、ACSの一次または二次診断を受けました。1人の男性は女性よりもACSを経験することが多く、比率は約1.4:1である。1
疾患状態の概要
ACSは、心筋酸素需要と供給の突然の不均衡に起因し、最も典型的には冠動脈の血流の閉塞に続発する。2閉塞は、部分的または完全に冠状動脈を閉塞する線維性キャップを有する脆弱な、脂質を含んだ、アテローム性動脈硬化プラークの破裂または侵食によ2,3,3,4,52,3冠動脈の血栓形成および血管攣縮は、血流を減少させ、ACSの古典的な症状である虚血性胸痛を引き起こす。2,3圧力のような胸の痛みは、しばしば左腕、首、または顎に放射されます。3付随する症状には、呼吸困難、発汗、皮膚の冷たさまたはかたまり、悪心、嘔吐、および原因不明の疲労が含まれることがある。3米国におけるACS診断の中央値年齢は68歳である。2
診断
ACSは、典型的には完全な冠動脈閉塞に関連するSTセグメント上昇MI（STEMI）、非STセグメント上昇MI（NSTEMI）、不安定狭心症（UA）の三つの診断に細分される。2-4ACSサブタイプの分化は、ECGの変化および心臓バイオマーカーの存在に基づいている。2STEMIは、心筋壊死を示す心臓トロポニンなどのバイオマーカーの放出を伴うECG上の持続的なST上昇によって特徴付けられる。Ａ ＣＳ患者の約７ ５％が、ＮＳＴＥＭＩおよびＵ Ａを含む非ＳＴセグメント上昇Ａ ＣＳ（ＮＳＴＥ−Ａ ＣＳ）を有する。2NSTE-ACSには、ECG上の持続的なST上昇はありません。NSTEMIと診断された2人の患者はuaとのそれらがない一方、心臓biomarkersを上げました。2NSTE-ACS患者は、通常、STEMI患者よりも併存状態が多い。2
一般的な治療
ACSの治療は、時間に敏感で多面的であり、特定の診断に依存しています。 アメリカ心臓学会（ACC）とアメリカ心臓協会（AHA）は、ACSの治療と二次予防のためのいくつかの実践ガイドラインを開発しました。2,4-6本レビューの基礎となるこれらのガイドラインは、より詳細な情報について参照されるべきである。
再灌流療法
冠動脈灌流の迅速な再確立は、STEMI治療の礎石です。3,4再灌流は、機械的（例えば、機械的）を介して達成することができる。 一次経皮的冠動脈インターベンション）または薬理学的（例えば、線溶性）を意味し、12時間以上虚血症状を経験したすべての適格なSTEMI患者に投与すべきである。4病院到着から90分以内の患部の一次PCIは、治療遅延までの時間が短く、病院がPCIを行うことができる場合には、線溶療法よりも好ましい。4PCIは、多くの場合、ベアメタルまたは薬物溶出ステントの配置を伴っています。4PCIが不可能な場合は、病院到着から30分以内に線溶療法をお勧めします。4,7線維素溶解の24時間以内のPCI可能な病院への移動はまた結果を改善するかもしれません。4,7
死亡リスクが高いNSTE-ACS患者は、PCIまたは冠動脈バイパス移植による早期血管再建の対象となる可能性がありますが、リスクが高くない患者は、PCIの遅延または医学的管理のみを含む虚血誘導戦略で管理することができます。2NSTE-ACS患者の約32%から40%がPCIを受けています。2線維素溶解療法は、死亡率またはMIおよび頭蓋内出血の増加に対する利益を示すデータの欠如のために、NSTE-ACSには推奨されない。2,7
早期線溶療法の利点は、PCIを受けることができないSTEMI患者において十分に確立されている。米国では、組織プラスミノーゲン活性化剤テネクテプラーゼ、レテプラーゼ、アルテプラーゼの4つのIV線溶剤が利用可能である。8-10はすべて、フィブリンに結合し、プラスミノーゲンをプラスミンに変換し、血栓のフィブリン分子間の架橋を破壊することによって血栓溶解効果を発揮する。8-10線維素溶解薬は出血のリスクを高め、最近の脳卒中や活発な内出血など、過剰な出血が起こる可能性のある状況では禁忌である。8-10
医療管理
再灌流戦略にかかわらず、ACSの治療には二重抗血小板療法および抗凝固療法が推奨される。2,4,5多くの抗血小板薬および抗凝固薬が利用可能である（表1）。 薬剤師は、特に出血リスクに関する投薬管理および患者カウンセリングにおいて重要な役割を果たすことができる。抗血小板療法：アスピリンは、ACSを提示するすべての患者のためのケアの標準です。2,4その抗血小板効果は、血小板凝集の強力なアゴニストであるトロンボキサンA2の合成を妨げる血小板シクロオキシゲナーゼ-1の不可逆的不活性化を介して媒介される。2アスピリンはPCIの間に激しいthrombotic閉塞を防ぎ、ステント血栓症の危険を減らし、そしてfibrinolytic療法の有利な効果を証明しました。4NSTE-ACS患者では、アスピリンは再発性MIおよび死亡の発生率を減少させることが見出されている。2アスピリンは最初の提示にできるだけ早く口頭で管理され、無期限に続けられるべきです。2,4,7
P2Y12阻害剤は、二重抗血小板療法を提供するために、ACS患者にアスピリンと一緒に投与されるべきである。2,4P2Y12阻害剤は、アデノシン二リン酸がP2Y12血小板受容体部位に結合するのを防ぐことによって、血小板の活性化および凝集を妨げる。11-14四つのP2Y12阻害剤は、米国で利用可能です; クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロールは経口投与され、ACC/AHA STEMIおよびNSTE-ACSガイドラインに含まれているが、cangrelorはIV投与され、最後のガイドライン更新後に承認された。11-14P2Y12阻害剤の負荷用量は、一次PCIまたは線溶療法の前または時に投与されるべきである。経口剤の4つの維持用量は、最大1年間継続されるべきである。2,4
デュアル抗血小板療法の利点は、最初の画期的な2001試験、再発事象（治癒）を防ぐために不安定狭心症のクロピドグレルで実証されました。15この試験では、12,000人以上のNSTE-ACS患者がアスピリンとクロピドグレルまたはアスピリン単独で治療を受けた。15アスピリン-プラス-クロピドグレル群は、アスピリン単独群と比較して、心血管死亡、MI、または脳卒中のリスクが低下した（9.3％対11.4％、相対リスク、0.80、95％CI、0.72-0.90、P<。001）、出血性脳卒中または生命を脅かす出血のエピソードに有意差はない。15 2005年には、二つの研究は、STEMI患者におけるアスピリンプラスクロピドグレルの陽性結果を示しました。16その時以来、clopidogrel、prasugrel、ticagrelorおよびcangrelorはいろいろなACSの調査、特定の組合せの利点そして危険を示すそれぞれで調査され、比較されました。2,4,16
Abciximab、eptifibatide、およびtirofibanは、血小板凝集の最終的な共通経路を標的とするIV糖タンパク質（GP）IIb/IIIa受容体拮抗薬である。2GP IIb/IIIa受容体拮抗薬は、非分画ヘパリンを受けているSTEMIおよびNSTE-ACSを有する選択された患者において、PCI時に補助的に使用することができる。2,4しかし、経口抗血小板薬の利用可能性が増加しているため、これらの薬剤はACS患者ではあまり使用されていません。3アスピリンとP2Y12阻害剤の併用は、出血のリスクの増加と関連しており、抗凝固薬ビバリルジンを受けている患者ではGP IIb/IIIa阻害剤は日常的に推奨されていない。4,7abciximabの冠動脈内投与は、一部の患者において適切であり得る。4NSTE-ACSの患者では、tirofibanおよびeptifibatideは好まれます。2
ACC/AHAガイドラインは、ある抗血小板薬を別の抗血小板薬よりも推奨しない; 彼らはantiplateletの使用が密接に調査の使用を映し、利点および危険の点では個性化されること助言します。2,4出血は、時には生命を脅かすか、致命的な、一般的に抗血小板剤のための最も一般的な有害反応です。2,11-14,17-19
抗凝固療法：抗凝固療法は、ACSの管理に重要な役割を果たしています。PCIを経ている7STEMIの患者は治療上の活動化させた凝固時間に滴定されるunfractionatedヘパリンを受け取るべきです。4,7Bivalirudinはまたunfractionatedヘパリンとの前の処置の有無にかかわらず使用されるかもしれ、高い出血の危険の患者でGP IIb/IIIaの反対者とunfractionatedヘパリンに好まれます。4,7,20これらの患者におけるenoxaparinおよびfondaparinuxの使用に関するデータは限られている。4さらに、fondaparinuxはカテーテルの血栓症と関連付けられたのでPCIの唯一の抗凝固薬として使用されるべきではないです。線溶療法を経ている4つのSTEMIの患者は最低48時間および8日までまたはrevascularizationまでのunfractionatedヘパリン、enoxaparin、またはfondaparinuxを与えられるかもしれません。4
NSTE-ACSの患者のために、enoxaparin、bivalirudin、fondaparinuxおよびunfractionatedヘパリンは選択です;enoxaparinは最も強く推薦されます。2Enoxaparinまたはfondaparinuxは、入院期間中またはPCIが行われるまでSCを投与する。2FONDAPARINUXとPCIが行われればカテーテルの血栓症の危険を減らすために、unfractionatedヘパリンかbivalirudinは管理されるべきです。2Bivalirudinは診断血管造影かPCIまでの早い侵略的な作戦と管理される患者で使用されるかもしれません。2未分画ヘパリンは、48時間またはPCIまで投与することができる。2
追加の日常的な医療療法：ACS患者のための他の日常的な療法は、酸素補給、ニトログリセリン、IVモルヒネ、β遮断薬、カルシウムチャネル遮断薬、ACE阻害剤、高強度スタチンである（表2）。2,4,7これらの療法はSTEMIかNSTE-ACSを経験している患者で使用されるかもしれ、antiplateletおよび抗凝固療法を伴って与えられます。
二次予防
患者がACSイベントを経験した後、長期的な治療とフォローアップは、将来のイベントや死を防ぐたアスピリン、ACE阻害剤、スタチン、β遮断薬、およびP2Y12阻害剤（表3）を含む二次予防のための6薬は、退院前に開始する必要があります。検討のための6つの追加の二次予防療法には、血圧制御、糖尿病管理、禁煙、体重管理、適切な身体活動、インフルエンザワクチン接種、および心臓リハビリテーションが含まれる。6
薬剤師の役割
薬物の遵守は、acsの治療および二次予防において最も重要です。21,22カナダのコホート研究では、ACS患者のわずか73％が退院後1週間に退院処方を満たしており、1年での死亡率は、処方箋の一部またはすべてに対して21ACS患者のいくつかの研究では、二次的な遵守（すなわち、投薬の継続）が低く、ACSイベントの1-2年後にβ遮断薬またはスタチン療法に付着している患者の45％未満であることが判明した。22低い付着の潜在的な理由は患者によって変わるが、刺激の欠乏、物忘れ、薬物教育の欠乏、不況、養生法の複雑さおよび悪影響を含むかもしれない;さらに、22人の薬剤師は、各投薬の必要性と副作用の兆候を説明し、患者に処方箋を補充することを直接奨励し、外来薬局に補充リマインダーを提供させ、遵守を監
遵守を支援することに加えて、薬剤師は、患者が病気の各段階ですべての必須薬を処方されるようにするのを助けることができます。 彼らは薬剤薬剤相互作用を評価し、適切なとき代わりとなる代理店を推薦してもいいです（例えば、clopidogrelを取っている患者はかなりantiplatelet活動を減らすomeprazoleかesomeprazoleを11薬剤師は、薬、一般的な副作用、および適切なライフスタイルの変更について患者を教育することができます。6
1. ベンジャミンEJ,Muntner P,Alonso A,et al. 心臓病と脳卒中の統計-2019更新：アメリカ心臓協会からの報告書。 循環。 2019;139:e56-e528.
2. Amsterdam EA,Wenger NK,Brindis RG,et al. 2014非ST上昇急性冠症候群患者の管理のためのAHA/ACCガイドライン：実践ガイドラインに関するアメリカ心臓学/アメリカ心臓協会タスクフォースのレポー J-Am-Coll. 2014;64:e139-e228.
3. Makki N、Brennan TM、Girotra S.急性冠症候群。 J集中治療Med. 2015;30:186-200.
4. O’Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al. 2013ACCF/AHA guideline FOR THE management of ST-elevation心筋梗塞のためのガイドライン：アメリカ心臓学財団/アメリカ心臓協会タスクフォースの実践ガイドラインに関する報告書。 J-Am-Coll. 2013;61:e78-e140.
5. Levine GN,Bates ER,Bittl JA,et al. 2016ACC/AHAガイドラインは、冠動脈疾患患者における二重抗血小板療法の持続時間に焦点を当てた更新：臨床診療ガイドラインに関するアメリカ心臓学/アメリカ心臓協会タスクフォースの報告書。 J-Am-Coll. 2016;68:1082-1115.
6. Smith SC Jr,Benjamin EJ,Bonow RO,et al. 冠状および他のatherosclerotic管の病気の患者のためのAHA/ACCFの二次防止および危険の減少療法:2011年の更新:心臓学の基礎のアメリカの中心連合およびアメリカの 循環。 2011;124:2458-2473.
7. Switaj TL,Christensen SR,Brewer DM. 急性冠症候群：現在の治療。 アムファム医師。 2017;95:232-240.
8. Tnkase（tenecteplase）パッケージ挿入物。 2018年8月、株式会社ジェネンテック（本社：カリフォルニア州サンフランシスコ）を設立。
9. Retavase（reteplase）パッケージ挿入物。 ケイリー(ノースカロライナ州: 2017年6月、株式会社エヌ-ティ-ティ-エー代表取締役社長。
10. Activase（alteplase）のパッケージ挿入物。 2018年2月、株式会社ジェネンテック（本社：カリフォルニア州サンフランシスコ）を設立。
11. Plavix（clopidogrel）のパッケージ挿入物。 Bridgewater,NJ:Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership;May2019.
12. Effient（prasugrel）パッケージ挿入物。 2019年3月、イーライ・リリー（Eli Lilly）と共同でインディアナポリスに設立された。
13. Brilinta（ticagrelor）のパッケージ挿入物。 ^AstraZeneca Pharmaceuticals LP,2019年10月。
14. Kengreal（cangrelor）パッケージ挿入物。 Cary,NC:Chiesi USA,Inc;2019年10月。
15. Yusuf S,Zhao F,Mehta SR,et al. STセグメント上昇のない急性冠症候群の患者におけるアスピリンに加えてクロピドグレルの効果。 N Engl J Med. 2001;345:494-502.
16. Szummer K,Jernberg T,Wallentin L.急性冠症候群における初期薬理学から最近の薬理学介入へ：JACC最先端のレビュー。 J-Am-Coll. 2019;74:1618-1636.
17. ReoPro（abciximab）のパッケージ挿入物。 Janssen Biotech,Inc;2018年6月。
18. Aggrastat（tirofiban）のパッケージ挿入物。 プリンストン、ニュージャージー州：メディキュアファーマ、株式会社、2019年5月。
19. インテグリン（eptifibatide）パッケージ挿入物。 Whitehouse Station,NJ:Merck&Co,Inc;2019年10月。
20. Angiomax（bivalirudin）のパッケージ挿入物。 Parsippany,NJ:薬Co;March2016.
21. Jackevicius CA,Li P,Tu JV. 急性心筋梗塞後の原発性非適応の有病率、予測因子、および転帰。 循環。 2008;117:1028-1036.
22. Cheng K,Ingram N,Keenan J,Choudhury RP. 急性冠症候群後の二次予防への不十分な遵守の証拠：新しい技術の適用による可能な救済。 オープンハート 2015年2月、e000166に移籍。
23. Heparin sodium injection package insert. New York, NY: Pfizer Inc; September 2019.
24. Lovenox (enoxaparin) package insert. Bridgewater, NJ: Sanofi-aventis US LLC; December 2018.
25. Arixtra (fondaparinux) package insert. Rockford, IL: Mylan Institutional LLC; August 2017.