ディスカッション
この前向きオープンラベル対照試験では、換気サポートを必要とするCOPD増悪のためにICUに入院した患者における経口プレドニゾン（1mg·kg-1日最大10日間）の評価レジメンは、ICU死亡率、機械換気の持続時間、ICU滞在の長さ、NIV障害の割合などの患者中心のアウトカムに影響を与えなかった。 プレドニゾン投与は，現在のインスリン治療の開始または変化を必要とする高血糖エピソードの速度の有意な増加と関連していた。 一般的に重症患者、特にAECOPDの入院患者の転帰に対する高血糖エピソードの負の影響に関する確立された証拠を考えると、私たちの研究は、ICUの入院と換気
本研究は、封入率が遅いため、完了前に停止した。 ICU死亡の絶対リスクにおける割り当てられた12％の低下を検出するためには70％のパワーを達成しましたが、現在の研究は力不足であり、決定的な否定的な研究とはみなされるべきではありません。 実際、死亡率への影響の信頼区間の下限は、ICU死亡率の相対リスクの40％低下を排除することはできません。 ここで観察された死亡率によれば、前向きランダム化試験では、臨床的に重要な死亡率の最小減少を検出し、全身性コルチコステロイドが死亡率に及ぼす影響に関する決定的な結論を導き出すために、2000人以上の患者を対象とした。 NIV障害のような別の患者中心の転帰の評価にも同様の数値が必要である。 ランダム化臨床試験のオープンラベルデザインは、潜在的なエンドポイントの報告にバイアスを誘発する可能性があります。 しかし、私たちの研究がいわゆる「ハード」エンドポイントに焦点を当てているという事実は、観察された結果に対する信頼を高めます。 これらの制限にもかかわらず、私たちの研究の結果は、実際にAlia et alの発見に挑戦しています。 21およびCOPD増悪における全身ステロイドの体系的投与の明示的な勧告。 Icuに入院した患者に関しては、これらの勧告のほとんどは、ICU入院および換気支援を必要とする患者を明示的に除外した研究に依存しているため、
人工呼吸支援を必要とする患者を具体的に扱った唯一の利用可能な研究は、最近Aliaらによって出版されました。
人工呼吸支援を必要とする患者 21、whoは重度のCOPD増悪患者における静脈内メチルプレドニゾロンの10日間のコースを評価する多中心二重盲検プラセボ対照試験を実施した。 患者は、静脈内メチルプレドニゾロン（2mg·kg−1を3日間、1mg·kg−1を3日間、その後0.5mg·kg−1を残りの4日間）またはプラセボのいずれかを受けるために無 主なアウトカム測定は機械的換気期間であり、198人の患者のサンプルサイズは、機械的換気期間を2日間短縮するために必要と考えられた。 試験の完了を妨げる低い封入率のために、最終的には83人の患者のみが試験に含まれた（有効治療群で43人、プラセボ群で40人）。 それでも、著者らは、機械的換気期間（対照群では4日からステロイド群では3日）において、わずかではあるが統計的に有意な減少を報告した。 ステロイド治療はＩＣＵ死亡率と滞在期間の両方にわずかに影響を与えた。 本研究におけるステロイド治療の最も顕著な効果は、NIV障害率の低下を伴うNIVを受けた37人の患者のサブグループの間で観察された：0のうち18ステロイド治療群では、対照群の37％のうち19（相対リスク0.07）と比較した。 この効果は臨床的に関連性があると思われるが、これが観察された少数の患者は、これらの結果を解釈する際に慎重にするべきであり、さらなる確認 NIVは、実際には、我々の研究の患者の76％と比較して、わずか44％で最初の換気モードとして使用されました。
我々の結果とAliaらの結果との間には明らかな矛盾がある。
21はステロイドの管理の選ばれた機構の相違によって容易に説明されるべきではないです。 最初のコルチコイドの線量および管理のルートに関する相違だけ実際に関連している考慮でき、明らかに矛盾した結果を説明するかもしれません。 Aliaらによる研究では。 図21に示すように、患者は（静脈内経路を介して最初の3日間）、患者が受け取った2回のプレドニゾン等価用量を受け取った。 但し、ステロイドの毎日の線量、管理のルートおよびコースの持続期間のような問題はCOPDのexacerbationの処置で不完全に標準化されます。 異なった線量（大量服用対低い最初の線量）18、管理のルート（口によってまたは静脈内に）およびコースの持続期間（3日、7日また更に向こう）27は前の調査で使 最初のステロイドの線量の特定の問題のために、高い最初の線量（すなわち≥80mgのprednisoneの同等の線量）および全身のステロイドの低い最初の線量のメタ分析的な比較は低線量の政体上の高線量の政体の優越性を示さなかった18。 これらの考慮事項に関しては、我々の研究とAlia et alの研究との間に大きな設計上の違いは見られない。 図21に示すように、NIV障害への影響を含む相違の潜在的な原因は、他の場所で求めなければならない。 著者らが認めたように、ステロイド群の18人の非侵襲的換気患者のいずれにおいてもNIVが失敗したという事実は、NIVサブグループの機械換気期間（このサブグループの機械換気日数マイナス2日）に大きな影響を与え、全体の集団における機械換気期間の統計的に有意な減少を1日説明することができた。 実際、Aliaらによって報告されたNIV故障率。 図21に示すように、対照群で観察されたもの（37％）または介入群で記録されたもの（0％）のいずれかは、文献28でこれまでに報告された平均（16％）とは非常に異な 実際のところ、ステロイド治療がNIVの失敗率に及ぼす影響は、無作為化にもかかわらず、異なる炎症性および生物学的特徴を有する2つの集団が、Aliaらによる無作為化臨床試験の各研究部門に実際に含まれていたことを示唆している可能性がある。 21. ＡＥＣＯＰＤは、実際には、炎症に関して不均一であり、これは、ほとんどの場合、主に好中球性であるが、かなりの数の例において好酸球性であり得る。 好酸球性炎症を有する患者は喘息患者のように振る舞い、気管支痙攣性増悪に強い発現があり、コルチコステロイド治療下では可逆性が高い可能性がある。 臨床的に、これらの患者は、悪化時に他の患者と区別することが非常に困難である。 喘鳴の聴診は気管支閉塞のみを反映し、可逆性の可能性を示すものではない。 気管支拡張薬の吸入下でのFEV1の測定および可逆性試験は、そのような消化不良患者では事実上不可能である。 ある調査は痰の好酸球増加が安定したCOPDの副腎皮質ホルモンの処置への肯定的な応答を予測できるか、または維持のステロイドの処置を滴定する COPD増悪における炎症の好酸球パターンは、末梢血好酸球数の増加によっても反映される30、およびBafadhel et al. 34は最近AECOPDの間に全身の副腎皮質ホルモンの規定を導く末梢血のeosinophilの計算の使用を認可しました。 Aliaらによる研究の異なる結果。 21そして、我々の研究は、異なる亜集団が登録されたことを示唆しており、末梢血または喀痰好酸球数に基づいてコルチコステロイド処方の戦略は、この集団のリスク–便益バランスを考慮すると、興味深いアプローチである可能性があると仮定することができる。 そのようなアプローチをテストすることはよりよく全身の副腎皮質ホルモンから寄与できるCOPDのexacerbationの患者の特定の亜集団を定めるのを助けるこ
統計的有意性のレベルが達成されなかったとしても、一次転帰、ICU死亡率に対するステロイド投与の効果は、ICU死亡率の相対リスクが28％増加した挿管集団と比較して、非侵襲的に換気された患者（相対リスク0.93）では全く異なるようである（相対リスク1.28）。 我々は容易にこれらの統計的傾向を説明することはできませんが、我々は挿管患者では、全身ステロイドは、人工呼吸器関連肺炎を好むか、高血糖エピソードの高率を誘導することによって、いずれかの一般的な予後を変更することができると推測することができます。 我々の研究における挿管患者のサブグループの減少したサンプルは、限られた科学的価値を有するそのような事後分析を排除する。この2センター試験の結果を他の患者/設定に外挿することを妨げる障害や偏見は見られません。
ここに含まれる患者の臨床的特徴、管理および転帰は、ICU入院および換気サポートを必要とするCOPDの重度の悪化において一般に報告されているものと これは、特に、指標エピソードの重症度（中央値のSAPSおよび包含時のpHから推測される）、NIVの使用および障害の割合、および死亡率によって見られ、これは、重篤なCOPD増悪を扱う研究で通常報告されているレベルである。
要約すると、COPD増悪の重度のエピソードを有する患者におけるステロイドの投与は、いかなる利益も示さず、NIV障害の速度を変化させず、高血糖のより頻繁なエピソードをもたらした。 これらの結果は、潜在的な応答者のより正確な同定が可能になるまで、このアプローチを推奨することを支持しない。