昏睡スケールを使用して患者の意識レベルを評価する

患者の意識レベルを評価することは、通常、瞳孔の大きさと反応、バイタルサイン、四肢の焦点神経学的徴候の評価と並行して行われる神経学的検査の不可欠な要素である。TeasdaleとJennett（1974）によって開発されたGlasgow coma scaleは、患者の意識レベルを測定するための最も広く使用されている評価ツールです。 これは、リーズ教育病院NHSトラストによって支持される方法であり、この記事では、その練習を標準化し、誤解の可能性を最小限に抑えるために信頼が開

評価方法

グラスゴー昏睡スケールは、患者の行動の三つの側面に基づいています-目の開口部、言語応答および運動応答（表1）。 スコアは、各カテゴリに適用され、3から15までの範囲の全体的な値を与えるために加算されます。 グラスゴー昏睡スコア（GCS）の合計を計算するだけでなく、三つのコンポーネントのそれぞれのスコアを計算し、別々に記録する必要があります。オリジナルのグラスゴー昏睡スケールには14点が含まれていた（Teasdale and Jennett、1974）。 2年後、著者らは正常屈曲と異常屈曲の区別を導入し、「最良の運動応答」項目を1点増加させた（Teasdale and Jennett、1976）。 屈曲と異常屈曲との間の有意性が患者の予後を評価するのに役立ったので、余分なポイントが導入された。

リーズ教育病院NHSトラストは、15ポイントのスケールを使用しています。 最近の電話調査では、&E病院の中には、まだ古い14ポイントスケールを使用しているものもあることが明らかになりました（Wiese、2003）。

どちらのスケールも間違っていませんが、単に数字を与えるのではなく、実際の臨床応答を伝えることが重要です。 これは看護婦がどのスケールが使用されたかGCSを解決することを可能にする。

患者評価

グラスゴー昏睡スケールを使用して患者の意識レベルを評価し、GCSを計算する際に注意すべき重要な点は次のとおりです。

-腕はより広い範囲の応答を与え、このため、グラスゴー昏睡スケールを使用して常に観察される。 脊髄反射は、痛みに反応して腕や脚が活発に屈曲する可能性があり、応答として解釈されてはなりません。

-常に最良の腕の応答を記録します。

-常に最良の腕の応答を記録します。

-常に最良の腕の応答 モーター応答が各側面で異なっていれば、よりよい応答は使用されます;

-応答は、黒いインクで患者の観察チャートに記録する必要があります。 神経機能、瞳孔反応またはGCSの変化は、日付、時刻、署名を含む関連する看護文書に記録する必要があります。

-GCSは意識レベルの評価であるため、麻酔薬を受けている患者では正確に決定することはできません。 麻酔が使用されている場合、神経学的評価は瞳孔反応に焦点を当てるべきである;

-いくつかの薬は瞳孔反応に影響を与える可能性があり、瞳孔評価を行う際には処方された薬の効果を考慮する必要があります。

-gcsは鎮静された患者ではまだ決定することができますが、得られたスコアは患者ができることを正確に反映していない可能性があることに注意しなければなりません。 神経外科集中治療および高依存性ユニットでは、患者のGCSは、誤った解釈を避け、継続性を促進するために、口頭での引き渡し時または両方の看護師によ;

-意識レベルの障害を持つ患者が回復やICUなどの別の病棟や部門に移された場合、誤解を避け、評価の継続を容易にするために、患者を護衛する看護師と患者を受けている看護師の両方によってGCSを評価する必要があります。

-グラスゴー昏睡スケールは個々のコンポーネントを使用して伝達されるべきであるが、3-15のスコアを使用してスケールを要約することができる。 “運動応答”の一点または”口頭応答”の一点の悪化または二点の全体的な悪化は臨床的に有意であり、医療スタッフに報告しなければならない。

開眼反応の評価

腫れや顔面骨折の結果として患者の目が閉じている場合、これはチャート上に”C”として記録されます。 目の開口部は、このような状況では意味がありません。

自発的な開眼

開眼を評価する前に、患者が眠っている可能性を排除することが重要です。 自発的な開眼は、患者が目を開いた状態で目を覚ましていることが観察されたときに記録される。 この観察は、任意の音声やタッチせずに行われます。 自発的な目の開口部には4つのスコアが割り当てられます。

目を開けて話す

自発的な目を開けていない場合、患者が目を開けて大声で明確な命令を出したときに目を開けて話すことが記録されます。 スピーチへの目の開口部は、三つのスコアが割り当てられています。

痛みへの目の開口部

大声で明確なコマンドへの目の開口部がない場合、痛みへの目の開口部を評価することができます。 これは患者が苦痛な刺激に彼女または彼の目を開ける場合記録することができます-指の先端圧力およびsupraorbital隆起部分圧力は2つの最も一般的な方法

眼窩上隆起圧は、患者がしかめっ面して目を閉じたままにする可能性があると主張することができるが、指先圧は、片麻痺および高い脊髄損傷などの他の複雑な要因のために開眼反応の誤解を招く可能性がある。 また、指先の圧力によって誘発される応答は、特に痛みへの「局在化」および「撤退」に関連する問題が考慮される場合、運動応答と誤解される可能性がある。 痛みへの目の開口部は、二つのスコアが割り当てられています。

None

痛みを伴う刺激に対する応答が観察されない場合は、’none’の記録を行う必要があります。 目の開口部の完全な欠如は、一つのスコアを与えられます。

弛緩した眼の筋肉を持つ患者は、彼女または彼の目が常に開いている状態で横たわっている可能性があります。 これは真の覚醒応答ではなく、「目を開けない」応答として記録し、スコアを1つ割り当てる必要があります。 そのような反応は、自発的な目の開口部として文書化されるべきではない。

最良の口頭応答の評価

患者が気管内チューブまたは気管切開チューブをin situで有する場合、これはチャート上の”応答なし”の下に”T”として記録され、一つのスコアが割り当てられる。

患者が嚥下障害である場合、最良の口頭応答を正確に決定することはできません。

患者が嚥下障害である場合、最良の口頭応答を正確に決定 これは”応答なし”の下のチャート上の”D”として記録され、一つのスコアが割り当てられています。

Orientated

orientatedとして分類されるには、患者が識別できる必要があります

：-彼らが誰であるか;

-彼らがどこにいるか;

-月または年。

患者が方向づけられているように分類されるためには、三つの成分すべてが正しく識別されなければならない。 そのような患者には5のスコアが割り当てられます。

混乱している

上記の質問の1つまたは複数が誤って答えられた場合、患者は混乱していると分類されます。 混乱している患者には4つのスコアが割り当てられます。

不適切な言葉

患者は、会話交換がない場合、つまり、文章よりも単一の単語を使用する傾向がある場合、不適切な単語を使用すると分類され 宣誓も一般的です。 不適切な単語を使用している患者には、3つのスコアが割り当てられます。

理解できない音

患者は、彼女または彼の言葉やスピーチが識別できない場合、理解できない音を使用するものとして分類されます。

患者はつぶやいたり、うめき声を上げたり、叫んだりすることがあります。

理解できない音を出している患者には、二つのスコアが割り当てられます。

None

患者が口頭または物理的な刺激に口頭で応答しない場合は、「なし」の記録を行う必要があります。 口頭での応答の欠如には、スコア1が割り当てられます。

最高の運動応答を評価する

コマンドに従う

患者のコマンドに従う能力は、彼女または彼にグリップし、評価者の指を手放すよう 患者は反射の行為を割引くために握り、ungripなければなりません。 疑いがある場合、患者は彼女または彼の眉毛を上げるように求められるべきである。 コマンドに従う患者は、六つのスコアを達成します。

痛みの局所化

患者が口頭での命令に反応しない場合、痛みを伴う刺激に対する反応を評価する必要があります。 痛みへの局在化と痛みへの屈曲を区別することが重要である：局在化は意図的な反応であり、より良い脳機能の指標である;屈曲は意図的な反応とは見られず、反射的な行動である可能性がある。 眼窩上隆起圧は，この方法に対する観察された応答が誤解されにくいので，屈曲または異常屈曲から局在化を区別するための最も信頼性が高く効果的な技術であると考えられている。

痛みを伴う刺激が眼窩上隆起に適用され、眼窩上神経を刺激する。 顔面骨折または肉眼的な目の腫れの存在下では、耳たぶを挟むことは、眼窩上隆起圧を適用するよりも有利である。痛みの局所化として分類されるためには、患者は彼女または彼の手を刺激のポイントに動かし、顎を越えてそして体の正中線を越えて手を上げなけ 痛みに局所化している患者には、5のスコアが割り当てられます。

正常な屈曲反応

痛みに対する正常な屈曲反応では、痛みへの局在は見られない。 これは、痛みを伴う刺激に応答して、患者が肘で彼女または彼の腕を曲げるときに記録される。 それは急速な反応（熱いものに触れることから撤退することに似ている）であり、肩の外転に関連している。 痛みに対する屈曲反応を有する患者には、四つのスコアが割り当てられる。

異常な屈曲

異常な屈曲は、痛みを伴う刺激に応答して、患者の肘が屈曲するときに記録される。 それは、肩の内部回転および内転および肘の屈曲を特徴とする。 それは正常な屈曲より大いに遅い応答で、痙性手首の屈曲と一緒に伴われるかもしれません。 痛みに対する異常な屈曲を示す患者には、三つのスコアが割り当てられます。

痛みへの拡張

痛みへの拡張は、痛みを伴う刺激に対する異常な屈曲がない場合に記録されます。 患者は、肘関節の矯正、肩の内転および内部回転、および手首の内転および痙性屈曲を提示する。 痛みの延長がある患者には、2つのスコアが割り当てられます。

なし

痛みを伴う刺激に対する応答がない場合、運動応答は記録されません。 運動応答は一つのスコアを割り当てられません。

瞳孔反応

焦点神経学的観察は、脳の特定の領域に脳疾患を局在化させるために使用される。

瞳孔反応

焦点神経学的観察 局所異常の証拠は、びまん性脳機能の証拠と共存していてもしなくてもよい。 瞳孔の大きさと光に対する反応は重要な神経学的観察である。

通常の瞳孔は丸く、サイズは同じです。 平均サイズは直径の2-5mmです。 ミリメートルスケールは、各瞳孔の大きさを推定するために使用されます。

各瞳孔の形状を記録する必要があります。 異常な瞳孔形状は、卵形、鍵穴または不規則として記述することができる。

光への反応

光が目に輝いているとき、瞳孔はすぐに収縮するはずです。 光の撤退は、瞳孔の即時かつ活発な拡張を生成する必要があります。これは直接光反射と呼ばれています。

これは直接光反射と呼ばれています。 一方の瞳孔に光を導入すると、他の瞳孔でも同様の狭窄が同時に起こるはずです。 光が一方の眼から引き出されると、反対の瞳孔は同時に拡張するはずである。 この応答は、合意の光反射と呼ばれています。

神経学的評価の目的のために、明るい光に対する瞳孔の大きさと反応は、次のように記録する必要があります。

-瞳孔が光に活発に反応する場合は”+”と文書化されます。

-瞳孔が光に反応しない場合は”-“と文書化されます。

-瞳孔が他の瞳孔と比較して反応が遅い場合は”S”と文書化されます。

鈍い瞳孔は、固定された瞳孔と区別することが困難であり、頭蓋内病変の拡大および頭蓋内圧の上昇の初期の焦点徴候であり得る。したがって、以前に反応していた瞳孔の光に対する反応が鈍いことが懸念の原因であり、すぐに医療スタッフに報告する必要があります。

手順

神経学的評価の目的のために、次の手順に従うべきです：

-瞳孔の大きさと平等を決定するために同時に観察する必要があります。

-瞳孔がどのように反応し、結果が記録されているかを測定するために、各眼に明るい光を当てる必要があります。 可能であれば、外部光源を最初に排除する必要があります;

-瞳孔反応は常に監視され、神経学的損傷を有する鎮静患者の記録に記録されなければならない。

-瞳孔の形状を評価する必要があります。

-瞳孔の形状を評価する必要があります。

-瞳孔の形状を評価する。 卵形瞳孔は頭蓋内高血圧の徴候である可能性がある。

注意点

瞳孔反応を評価する際に覚えておくべき重要な点は次のとおりです。

-アヘンの過剰摂取と橋出血でピンポイントの非反応性瞳孔が見られます。

-第三脳神経（動眼神経）の副交感神経線維が瞳孔の収縮を制御します。 この神経の圧迫は、固定された拡張された瞳孔をもたらす。

-アンチムスカリン薬は瞳孔を拡張させる。 例えば、アトロピン硫酸点眼剤は、局所適用後7-12日の作用持続時間を有する。 瞳孔に対する静脈内アトロピン硫酸塩の効果は用量に関連している。 より高い用量は、瞳孔をさらに拡張する。 治療が中止されると効果が逆転する（McEvoy、2004）;

-非反応性の瞳孔も局所的な損傷によって引き起こされる可能性があります;

-1つの拡張または固定された瞳孔は、罹患した瞳孔と脳の同じ側の眼球運動神経を圧縮する、頭蓋内病変の拡大または発達の徴候であり得る。

結論

グラスゴー昏睡スケールは、患者の意識レベルを評価する実用的な手段を提供し、それを観察チャートに記録することができる。 しかし、スケールのユーザーは、変化した意識の変化する状態を確実に評価し記録するために、一貫したアプローチを確実にするための訓練を必要とする。

リーズ教育病院NHSトラストの臨床ガイドラインは、実践を標準化するために、スケールの三つのコンポーネントのそれぞれを実行し、解釈する方法につい これにより、コミュニケーションの誤りや臨床所見の誤解を最小限に抑えることができます。

-この記事は二重盲検査読されています。

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学習目標

毎週看護タイムズは、あなたのCPDのお手伝いをするために反射ポイントとガイド付き学習記事を公開しています。 記事を読んだ後、次のことができるはずです。

-グラスゴー昏睡スケールが基づいている患者の行動の三つの側面を知る;

-グラスゴー昏睡スケールに含まれている三つの行動のそれぞれを評価する方法を理解する;

-患者の瞳孔反応を評価する方法に精通している;

-変化した応答の意義を理解する。

Guided reflection

あなたの準備ポートフォリオのための反射を書くために、次のポイントを使用します。

-この記事があなたの職場とあなたの練習に関連している理由を概説します。

-グラスゴー昏睡スケールを使用して評価する必要があるかもしれないあなたの患者の一人について考えてみてください。

-意識のレベルを評価することについて学んだことを概説してください。

-グラスゴー昏睡スケールを使用して学んだ新しいことを詳しく説明してください。

-あなたがあなたの将来の練習で学んだことをどのように使用するかを概説します。