検眼教育

背景

脈絡膜黒色腫は最も一般的な原発性眼内腫瘍であるが、発生率は稀であり、毎年約1,400人の新規症例が診断されている。1,2脈絡膜黒色腫は、典型的には、紫外線にさらされたときに燃焼する傾向を有する明るい色の目と公正な皮膚を有する白人に発生します。1-3診断時の平均年齢は50代半ばです。1これらの悪性腫瘍は散発的に発生し、脈絡膜母斑のような他の損害と区別することは重要である定期的な目の検査で診断をもたらす主として無2,3脈絡膜黒色腫は転移する傾向が高く、高い死亡率と関連している4,5。5肝臓は、肺、骨、皮膚および皮下組織、およびリンパ節に続く転移の最も一般的な部位であり、それぞれ25％および34％の5年および10年の累積率を有する。脈絡膜黒色腫で死亡した患者の4,6は、90％が15年以内に死亡する。5,6Collaborative Ocular Melanoma Study(COMS)以前は、これらの腫瘍の悪性腫瘍のために脱核が標準的な治療でしたが、眼の外科的除去後の生存率の改善は実証されていませんでした。1COMSの出版以来、脈絡膜黒色腫の処置は可能な場合目を維持することの目的の腫瘍のサイズに依存しています。検眼医はキャリア中に脈絡膜黒色腫を診断する可能性が高いため、悪性腫瘍の可能性についても議論する準備をする必要があります。

悪いニュースを開示することは、医療提供者にとって学んだスキルです。 任意の患者に悪いニュースを与えることは、プロバイダのために困難またはストレスの多いかもしれません。 患者に悪いニュースを伝えるときは、このケースレポートで提示されているように、患者の精神的健康を考慮することが不可欠です。 脈絡膜黒色腫の診断基準と治療選択肢を見直すことに加えて、悪いニュースを明らかにするための戦略について議論する。 このレポートの対象読者は検眼教育者であり、対象となる学習者は3年生または4年生の検眼学生です。

ケースの説明

最初のプレゼンテーション

65歳の白人男性は、2013年に包括的な目の検査のために提示され、一年前の最後の拡張眼底検査以来、徐々に発症した両眼の近視力のぼけを主訴とした。 両眼の軽度白内障とドライアイ症候群では眼歴が顕著であった。 病歴は，精神病，解離性障害，気分障害，大うつ病性障害，および精神科プライマリケアチームのケア下にあった自殺念慮の病歴を有する重度の双極性障害に対して有意であった。 さらに，高血糖，結腸ポリープ，甲状腺機能低下症，性腺機能低下症，高コレステロール血症，高血圧症，筋けいれん，変形性関節症，睡眠時無呼吸症に対して病歴が有意であった。 これらの条件のために、彼はaripiprazole（Abilify）、atorvastatin（Lipitor）、cyclobenzaprine（Flexeril）、diclofenac（Zorvolex）、hydroxyzine（Vistaril）、lamotrigine（Lamictal）、levothyroxine（Synthroid）、sertraline（Zoloft）、simethicone（Gas-X）およびテストステロンの筋肉内注入（Delatestryl）を取っていました。 彼はナプロキセンにアレルギーを報告した。 母方の祖母の緑内障では家族歴が有意であった。 彼は1985年に喫煙をやめ、レクリエーションの薬物とアルコールの使用の歴史を報告しませんでした。 彼は平らな影響を持つ時間、場所、人に向けられていました。

最高の補正された視覚acuitiesは、20/20-右眼（OD）と20/20左眼（OS）でした。 瞳孔は同じように丸く、求心性瞳孔欠損なしに光に反応していた。 外眼筋は両眼（Ｏ ｕ）で滑らかでいっぱいであった。 対決視野はOD、OSを数える指に満ちていた。 細隙灯検査では、1+核硬化性白内障OUと1+前皮質白内障ODを明らかにした。 Goldmann applanation tonometryによる眼圧（IOPs）は16mmHg OD、OSであった2:15p.m.拡張眼底検査は4DD垂直x5DD水平色素、中心窩OSに時間的なオレンジ色の色素を覆うと上昇した脈絡膜病変 光コヒーレンス断層撮影（OCT）は、脈絡膜黒色腫OSと一致していた（図2-3）。

検査の終わりに、患者は、プライベートな設定を手配し、中断を最小限に抑え、患者とのより多くの時間を可能にするために、出席オフィスに連れて 彼は会話に含めることを望む家族がいるかどうか尋ねられました。 両当事者は目の高さに座っていた。 彼は実行された追加のテストの理由を知っていたかどうか尋ねられました。 患者は新しい脈絡膜病変の写真を示し、悪性腫瘍の臨床的疑いと追加のワークアップの必要性を助言した。 患者は可能性のある悪性腫瘍についての議論を通して感情を示さなかったので、彼は理解を表明したかどうかを尋ねられた。 自殺念慮の彼の歴史を考えると、彼は彼の任命を離れる前に臨床精神保健コーディネーターに話をしたいかどうか尋ねられたが、彼はこのサービスを拒否した。 最後に，網膜への緊急紹介の必要性について患者と議論したが，専門医が手術室にいるため，患者が入院している間はケアの調整はできなかった。 したがって、患者は、彼が予定で電話を受けることを知らされた。 肝機能検査と胸部ｘ線検査を命じ，網膜予約と同じ日にこれらを完了させることを勧めた。 さらに、彼のプライマリケアチームは、必要に応じて学際的なサポートを提供するために彼の眼の所見を通知されました。

次の日、網膜は予約をスケジュールするために電話で患者に連絡することができなかったので、技術者は彼のケアを調整する 患者のフラットな影響と広範な精神科の歴史のために、著者らは患者の福祉に関心を持つようになった。 ありがたいことに、彼の妻は患者の幸福を確認し、彼女はその日の午後に網膜の予定に彼をもたらすと述べました。 脈絡膜病変の超音波検査（図4）は、直径10.2mm、厚さ2.6mm、低い内部反射率（超音波中空度）、および関連する網膜下液を明らかにしなかった。 網膜専門医は脈絡膜黒色腫の仮診断に同意し，網膜腫瘍専門医に患者を紹介した。二週間後、患者の視力は安定したままであった（OD20/25、OS20/40ピンホール20/20）。 脈絡膜病変は、超音波検査で最大直径7.25mm、高さ1.26mmを測定した。 OCTＴは網膜下液を示し，フルオレセイン血管造影では左側頭後極の斑紋を伴う過フルオレセクションを示した。 肝機能検査（表1）および胸部x線は正常であった。 網膜腫よう専門医の印象は小さな脈絡膜黒色腫Ｏ ｓであった。 中心窩に隣接する黒色腫の位置のために、網膜腫瘍学者および患者は、治療が患者の視力に有害な影響を及ぼす可能性が高いため、文書化された成長

図5. 眼底写真撮影のOSは、最初のプレゼンテーションの後に九ヶ月。 クリックして拡大

表1 クリックして拡大

図6. 網膜下液による神経感覚剥離を明らかにする脈絡膜黒色腫OSを介して高精細スペクトルドメインOCT。 Click to enlarge

Figure 7. Fundus photography OS two months after brachytherapy (artifact at inferior-temporal vascular arcade). クリックして拡大

その後のフォローアップ訪問
患者は、彼の左目が約一週間前に痛みを伴うようになっ 彼は痛みを前セグメントの一定の鈍い痛みとして説明した。 彼は、脈絡膜黒色腫に変化はなく、網膜腫瘍専門医との二つの追加の訪問を持っていたことを報告しました。 彼は彼の病歴、薬物またはアレルギーへの変更を報告しなかった。 視覚acuitiesは20/25ODおよび20/30-2ピンホール20/25OSだった。 瞳孔は求心性瞳孔欠損なしに均等に円形で光に反応したままであった。 外部および細隙灯検査は安定していた。 Goldmann applanation tonometryによるIOPは13mmHg ODであり、OSは午後1時48分に拡張された眼底検査は脈絡膜黒色腫の間隔の成長を明らかにし（図5）、OCTは網膜下液を示した（図6）。 患者は、彼の目の痛みの原因は、彼が蓋マッサージで温湿布を使用するように指示され、カルボキシメチルセルロース0を処方されたドライアイ症候群に両方の目の5%の眼の解決毎日四回。 さらに、彼はメラノーマの成長および可能な視野の損失にもかかわらず処置のための網膜の腫瘍学者に戻る必要性について助言された。

彼の網膜腫瘍学の訪問で次の週、プラーク小線源療法が推奨されました。 さらに，転移を除外するために胸部および腹部のｃｔを命じ，放射線腫瘍学を相談した。 胸部および腹部のＣＴは転移性疾患の証拠なしに安定していた。 放射線腫瘍学は、腫瘍が8の基礎直径を有していたと報告した。4mm x5.5mm、高さ1.74mm、黄斑対腫瘍マージン0mm彼らは、85Gyの用量を14mmのI-125プラークで腫瘍頂点に送達することを推奨し、網膜腫瘍専門医と手術日を調整することを示した。 腫よう頂部に細針生検とプラーク小線源療法を１週間施行した。 細針生検は、DecisionDx-UM分類のために送られ、五年以内に臨床metastasisのリスクが低いと関連しているクラス1Aであることが判明しました。

患者はプラーク小線源治療の二ヶ月後に著者のケアに戻り、手術後に二重視力の苦情が解決した。 彼は彼の病歴、薬物またはアレルギーへの変更を報告しなかった。 最高補正視覚acuitiesは20/25ODと20/20-2OSでした。 瞳孔は求心性瞳孔欠損なしに均等に円形で光に反応したままであった。 外眼の動きは完全なOUであり、対立視野は指カウントOD、OSに完全であった。 外部および細隙灯検査は安定していた。 Goldmann applanation tonometryによるIOPは13mmHg ODであり、OSは午前8時14分に拡張眼底検査では、上にあるオレンジ色の色素の減少と黒色腫の安定したサイズが明らかになった（図7）。 患者は視力がプラーク小線源療法の影響を受けていないことを安心させたが、彼の右眼の白内障は視力のわずかな低下を引き起こしていた。 彼は、指示どおりに網膜腫瘍専門医とのケアを継続し、視力の変化を経験した場合は1年以内に、または必要に応じて著者とのフォローアップを指示さ

教育ガイド

教育ガイドは、ケースの思慮深い議論を容易にするための議論のポイントが含まれています。

主要な概念

1. 脈絡膜黒色腫の臨床徴候の認識
2. 網膜腫瘍学へのタイムリーな紹介と脈絡膜黒色腫のための全身ワークアップを理解
3. 悪いニュースを破るに個別化されたアプローチの重要性
4. 悪いニュースを伝えるシミュレーションは、将来の臨床転帰を向上させます

学習目標

この学習活動の終了時に、参加者は、網膜腫瘍学と脈絡膜黒色腫のための全身ワークアップへのタイムリーな紹介

悪いニュースを伝えるためのシミュレーションは、将来の臨床転帰を改善します

学習目標

この学習活動の終了時に、参加者は、網膜腫瘍学と脈絡膜黒色腫のための全身ワークアップを理解することができます。:

1. 脈絡膜黒色腫の診断基準を説明
2. 脈絡膜黒色腫の管理を確認
3. 効果的に患者に悪いニュースを与えるために重要なコンポーネントを理解
4. 患者に悪いニュースを提供するために必要なスキルに精通

ディスカッションの質問

1. 知識、概念、事実とケースの重要なレビューに必要な情報
   1. 患者は眼の診断のための典型的な人口統計に適合していますか？
   2. 患者の一般的な健康状態は眼の診断に役割を果たしていますか？脈絡膜母斑と区別するのに役立つ脈絡膜黒色腫の臨床的特徴は何ですか？/li>
2. 鑑別診断
   1. 鑑別診断（症例歴および眼の健康検査後）とは何ですか？
   2. 鑑別診断を絞り込むためにどのような検査を行うべきですか？
3. 患者管理
   1. 患者にとって最も適切な治療法は何ですか？
   2. 患者はどのくらい早く治療を受けるべきですか？
   3. 治療後、患者はどのように管理されるべきですか？li>
4. 診断、予後、治療の選択肢、および潜在的な後遺症に関する患者とのコミュニケーション
   1. 悪いニュースを壊す重要な要素は何ですか？
   2. 患者は診断と予後に関してどのように教育されるべきですか？
   3. 患者の既知の精神疾患を考えると、これは悪いニュースの配信へのアプローチをどのように変えますか？
   4. 仲間の目が同じ状態を発症するリスクは何ですか？
   5. 治療のどの側面が患者にとって難しいかもしれませんか？
   6. 患者はどのような潜在的な治療の副作用に精通している必要がありますか？
5. クリティカルシンキング
   1. このケアの複雑な要因は何でしたか？
   2. このケースをどのように管理しましたか？

学習評価

1. 条件の知識ベースは、写真、OCT、超音波検査を介してテストすることができます
2. 鑑別診断の知識ベースは、異なる後セグメント色素病変の特性を比較するテーブルの開発を通じてテストすることができます
3. 批判的思考スキルは、仮説的な例または文献のレビューのいずれかであるケースレポートによって評価することができます
4. 悪いニュースを中継するために必要なスキルは、小グループを介して評価することができます議論、訓練された模倣された患者とのロールプレイング、またはの間に 臨床における教育の瞬間

議論

この症例報告の目的は、臨床初心者が脈絡膜黒色腫と一致する臨床所見をレビューし、悪いニュースを破るための戦略を開発するのを助けることである。 教員やティーチングアシスタントは、大規模な教室の設定や小グループのいずれかでケースプレゼンテーションの議論を導くことがで 議論の過程で、学生は段階的な方法（すなわち、歴史、眼底写真、眼コヒーレンス断層撮影、超音波検査）で最初の症例プレゼンテーションを与えられるべきである。 これは学習者が臨床提示および鑑別診断によって批判的に考えることを可能にする。

眼の診断に到着するための議論に続いて、悪いニュースを壊すことの重要な要素について議論することができます。 この教訓的な要素の後、学生は悪いニュースを壊すロールプレイの機会を与えられ、運動から建設的なフィードバックを与えることができます。 このケースは、患者の精神科の歴史を考えると、複雑さの追加の層を提供しますが、学生が悪いニュースを壊すために個別のアプローチを組み込む練習する いくつかの教育者は、研修生のレベルに応じて制限として、この追加の複雑さを表示することができますので、精神科の歴史は、インストラクターの裁量

脈絡膜黒色腫

脈絡膜黒色腫は、脈絡膜における色素細胞の異常増殖から生じる悪性腫瘍である。 比較して、脈絡膜母斑は、脈絡膜の良性メラノサイト病変である。 脈絡膜母斑対脈絡膜黒色腫の正しい診断を行うことが重要です。 このケースでは、患者は4DD垂直x5DD水平色素、拡張眼底検査一年前に存在していなかった中心窩OSに一時的なオレンジ色の色素を覆うと上昇した脈絡膜病変と年次包括的な目の検査のために提示しました。 本症例の一次鑑別診断は脈絡膜母斑であった。 網膜色素上皮（ｒｐｅ）の先天性肥大，ｒｐｅの腺腫または腺癌，ｒｐｅの反応性過形成，ｒｐｅの先天性単純過誤腫，網膜およびＲＰＥの合併過誤腫，および脈絡膜剥離が含まれる。7

Table 2 Click to enlarge

Table 3 Click to enlarge

Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. ABCDEニーモニックを使用すると、プロバイダは、悪性腫瘍の疑いを決定するために病変の以下の臨床的特徴を見て：非対称性、境界、色、直径および高度。 目のケアにもっと具体的には、Shields et al.によって記述されたニーモニック「毎日役立つヒントを使用して小さな眼黒色腫を見つける」（TFSOM-UHHD）。図8は表2に概説されている。 これらのTFSOM-UHHD危険因子は、脈絡膜病変の悪性形質転換を予測するのに使用され、それによって管理計画を指示することができる。 3つ以上の危険因子の存在は、5年間で腫瘍増殖の50％以上の変化と関連しているが、すべての危険因子が存在しないと3％の可能性が生じる。8,9脈絡膜黒色腫を診断する最も信頼性の高い方法は臨床検査ですが、超音波検査、フルオレセイン血管造影、インドシアニングリーン血管造影、強化された深度OCT、自家蛍光、および細針生検も有用である可能性があります。10

COMSは、サイズによって脈絡膜黒色腫を定義し、それぞれの最適な治療法を描写した（表3）。 最近では、米国がん合同委員会は、眼内検査、血清検査（完全血球数および肝機能検査）および画像検査に基づいて脈絡膜黒色腫の病期分類を提案した。11ベースラインイメージングの使用は、転移を発見する収率が低いため議論の余地がある;しかし、提示時に転移を示す患者は、多くの場合、原発病変の積極的な治療を免れている。11ベースラインイメージングを注文する場合は、次のいずれかのプロトコルを使用する必要があります: 1）肝臓プロトコルを用いた胸部および腹部のCT、2）全身陽電子放出断層撮影（PET）-CT、または3）肝臓磁気共鳴イメージング（MRI）および胸部CT。11

メラノーマの管理は、腫瘍の大きさ、腫瘍の位置、関連する特徴、仲間の眼の状態、患者の全身状態および患者の欲求に依存する。脈絡膜黒色腫のための10の管理選択はtranspupillary thermotherapy、プラークの放射線療法、電荷粒子の照射、ローカル切除、核除去または眼窩のexenterationを含んでいます。10小さな脈絡膜黒色腫の管理は議論の余地があります。 TFSOM-UHHD危険因子が存在する場合、観察は治療を遅らせ、転移のリスクを最大8倍に高めることができる11。このように、この場合のように、治療による視力喪失の可能性を考慮しなければならない。 しかし、最近の報告では、高齢者、医学的に不安定な患者、高度な非眼悪性腫瘍を有する患者、または片眼およびより良い眼の中小黒色腫の視力喪失を有11,13COMS試験結果の公表以来、小線源療法は、直径が18mm未満、頂端の高さが12mm未満の脈絡膜黒色腫のための選択の治療となっている。13小線源療法は、高濃度の放射線が腫瘍に局所的に送達される放射線療法の一種である。同位体の選択は、腫瘍の大きさ、腫瘍の深さおよび黒色腫の位置に基づいている。3,11しかし、小線源療法は、白内障形成、血管新生緑内障、放射線retionopathy、黄斑症および視神経障害を含む合併症がないわけではありません。さらに、Ｓｅｎｅｒ ｅ ｔ ａ ｌ． プラーク小線源治療後の眼運動障害について前向きに評価し、緑内障インプラントで見られるように、患者は処置後に一過性の複視を経験する可能性があると仮定した。15これは、この患者が経験した術後複視を説明することができます。

悪いニュースを開示し、精神科患者にカウンセリング

患者と悪いニュースを共有することは、どの医療分野でも必要です。 多くのプロバイダーは、悪いニュースを伝えるために訓練されておらず、不快に感じています16そして、悪いニュースを伝える際のベストプラクティスの17しかし、証拠の成長ボディは、医師のコミュニケーションスキルは、患者が悪いニュースに対処する方法に重要な役割を果たしている示しています。18,19このように、悪いニュースの配信は、診断の知識だけでなく、基本的なコミュニケーション能力とプロ意識だけでなく、必要とします。20悪いニュースは否定的に彼らの現在または未来についての患者の予想に影響を与えることができる情報です。16,21患者が彼らの生命経験、人格、精神的な確信、哲学的立場、感知された社会的なサポート、感情的なhardinessおよび精神容量に基づいて悪いニュースをいかに16,22,23これらの重要な考慮事項は、悪いニュースの開示とプロバイダと患者の関係における信頼を構築することの重要性に対して秤量する必要があ24これは、悪いニュースを明らかにすることは、単一のイベントである必要はありませんが、知識の段階的な建物であることができます。さらに、患者への支援を提供するための集学的アプローチが有益であり得る。

ABCDE、25BREAKS26、SPIKES27などのいくつかのガイドラインは、悪いニュースを伝えるために医療提供者を準備するために開発されています。 各ガイドラインの主要な要素は表4にまとめられています。 これらの指針は3つの基本的なステップに相互作用を分ける:28準備、情報自体、およびempathic応答。 SPIKESは、腫瘍学者によって開発された六つのステップ戦略であり、最も人気のあるフレームワークです。19,29各ステップは、悪いニュースを開示するすべてのエピソードで必要とされないが、ステップは順番に従うことを意図している。27SPIKESプロトコルのいくつかの制限には、看護などのすべての医療専門職にとって有用ではないかもしれないこと、コミュニケーション戦略があまりにも定型的であり、戦略が悪いニュースを受信するための患者の好みに従うかどうかは不明であることが含まれる。19,30最終的には、この勧告は一般的なガイドとしての役割を果たすことを意図しており、過度に規範的であると見なすべきではありません。訓練を受けた標準化された患者に悪いニュースを速報した経験を持っていた18人の医学生は、この経験のない学生よりも臨床能力に優れていました。31検眼では、ほとんどの外来患者の訪問は悪いニュースを壊すときこの方法を組み込むためにうってつけです;但し、中断無しで私用設定の十分な時間が 患者のコミュニケーションの例とスパイクからの主要な要素は、表5に概説されています。

この場合、患者は複数の精神医学的診断を受けており、悪いニュースをどのように認識するかが不明であり、網膜クリニックが彼に連絡することができなかったときに著者は彼の福祉に関心を持つようになった。 一般的に、精神科患者は非協力的または敵対的であり、自殺のリスクが高まる可能性があり、または一般集団よりも容易に苦しめられ、一部の情報が23これにもかかわらず、ほとんどの精神科患者および提供者は、患者が治療および診断に関する情報を得る権利を有すると同様に信じている。23,32

精神医学の文献では、彼の試験を通して短い答えと彼の平らな影響に基づいて、この患者に適用することができる二つの類似したまだ明確な人格 関与していない孤高の性格タイプは、孤立傾向があり、孤高と孤独の印象を与える可能性があります。21孤高の人は無関心であるように見えますが、彼または彼女は痛みを伴う経験や感情からの保護のために孤立を使用しています。21孤高の患者と通信する場合、プロバイダは、これらの患者は、彼らの無関心の態度にもかかわらず、敏感で壊れやすいが、関与していない孤高の患者は、家族の関与を受け入れることができることを心に留めておく必要があります。対照的に、回避的性格タイプは、社会的相互作用の社会的阻害および回避を示す。33避ける人は批判に過敏であり、否定的な評価の恐れがあります。33このように、回避者は、知覚された弱さの暴露および劣っていると考えられることについて深い不安を有する。33避けられた患者は情報の漸進的な開示を認め、彼らの想像でより大きくなる病気の恐れの想像に傾向があります。33回避患者は、自殺念慮につながる可能性があり、これらの特大の空想を開示することが困難である可能性があります。33

結論

脈絡膜黒色腫は、まれであるが、最も一般的な原発性眼内腫瘍である。 プライマリアイケア提供者は、これらの悪性腫瘍と一致する臨床的特徴だけでなく、これらの患者に悪いニュースを破るために準備することが不可欠 悪いニュースを伝えるためのスパイクの6ステップ戦略を使用すると、医師と患者の関係における信頼を構築するのに役立ちます。

1. マーゴCE。 共同眼黒色腫研究：概要。 癌コントロール。 2004;11(5):304-9.
2. Cheung A,Scott I,Murray T,Shields C.脈絡膜母斑と脈絡膜黒色腫の区別;眼科真珠,EyeNet Magazine2012. . から入手可能: http://www.aao.org/eyenet/article/distinguishing-choroidal-nevus-from-choroidal-mela?february-2012
3. Hirata C,Wolfe G,Grimes A.脈絡膜黒色腫：新しい診断テストと治療法の症例報告と更新されたレビュー。 J Am Optom Assoc. 2012;83(6)(June2012):219-24.
4. Diener-West M,Reynolds SM,Agugliaro DJ,Caldwell R,Cumming K,Earle JD,et al. 脈絡膜黒色腫の治療のためのCOMS試験への登録後の転移性疾患の発症：共同眼黒色腫研究グループレポートNo.26。 アーチボルド-オズボーン 2005;123(12):1639-43.
5. Kujala E,Makitie T,Kivela T. 悪性ブドウ膜黒色腫患者の非常に長期的な予後。 インベストメント-オブ-ザ-イヤー( 2003;44(11):4651-9.
6. Kaliki S,Shields CL. ブドウ膜黒色腫：比較的まれではあるが致命的な癌。 目（ロンド）。 2016.
7. Ly A、Nivison-Smith L、Hennessy M、Kalloniatis M.網膜色素上皮の色素病変。 Optom Vis Sci. 2015;92(8):844-57.
8. Shields CL,Furuta M,Berman EL,Zahler JD,Hoberman DM,Dinh DH,et al. 黒色腫への脈絡膜母斑の変換：2514の連続した症例の分析。 アーチボルド-オズボーン 2009;127(8):981-7.
9. Shields CL,Cater J,Shields JA,Singh AD,Santos MC,Carvalho c.小さな脈絡膜メラノサイト腫瘍の成長を予測する臨床因子の組み合わせ。 アーチボルド-オズボーン 2000;118(3):360-4.
10. シールドCL、マナラックJ、Das C、ファーガソンK、シールドJA。 脈絡膜黒色腫：臨床的特徴、分類、およびトップ10偽メラノーマ。 クルル-オピノ-オフェノール。 2014;25(3):177-85.
11. Weis E,Salopek TG,McKinnon JG,et al. ブドウ膜黒色腫の管理：コンセンサスベースの地方の臨床診療ガイドライン。 クルール-オンコール 2016;23(1):e57-64.
12. Shields CL,Shields JA,Kiratli H,De Potter P,Cater JR.小さな脈絡膜メラノサイト病変の成長および転移の危険因子。 眼科… 1995;102(9):1351-61.
13. シールドJA、シールドCL。 後部ブドウ膜黒色腫の管理：過去、現在、および未来：2014Charles L.Schepens講演。 眼科… 2015;122(2):414-28.
14. ウェンJC、オリバー SC、McCannel TA。 脈絡膜黒色腫のためのI-125小線源療法の後の目の複雑化。 目（ロンド）。 2009;23(6):1254-68.
15. Sener EC,Kiratli H,Gedik S,Sanac AS. ブドウ膜黒色腫のためのepiscleralプラークのbrachytherapyの後の目の運動性の妨害。 Jアポス 2004;8(1):38-45.
16. Fallowfield L、Jenkins V.医学における悲しい、悪い、そして難しいニュースを伝える。 ランセット 2004;363(9405):312-9.
17. Tuffrey-Wijne I.知的障害を持つ人々に悪いニュースを速報するための新しいモデル。 パリアット-メド… 2013;27(1):5-12.
18. VandeKieft GK. 悪いニュースを壊す。 アムファム医師。 2001;64(12):1975-8.
19. Seifart C、Hofmann M、Bar T、Riera Knorrenschild J、Seifart U、Rief W.悪いニュースを破る-患者が望むものと彼らが得るもの: ドイツのSPIKESプロトコルを評価する。 アン-オンコル 2014;25(3):707-11.
20. Guneri P,Epstein J,Botto RW. 歯科医療の設定で悪い医療ニュースを破る。 J Am Dent Assoc. 2013;144(4):381-6.
21. Kallergis G.彼のタイプの人格に基づいて癌患者に知らせる：関与していない孤高の患者。 Jブオン 2014;19(1):278-82.
22. 小林T、加藤S、竹内M.彼らに悪いニュースを与えるときに患者の精神的能力を考慮すると、彼らの幸福を助けることができます：肺癌診断を知らされた後 ケースレップ精神医学。 2014;2014:645769.
23. クリアリー M、ハントGE、ウォルター G.困難なニュースを提供します。 入院患者の設定でメンタルヘルスのスタッフのビュー。 JサイコソックNurs Ment健康サーブ. 2010;48(6):32-9.
24. 堀川N、山崎T、佐川M、永田T.日本における相談-リエゾン精神医学の設定における癌患者への情報の開示とその精神状態との関係。 ジェン-ホスプ-ホスプ-ホス 1999;21(5):368-73.
25. ラボウMW、マクフィー SJ。 悪いニュースを壊すことを超えて：苦しむ患者を助ける方法。 西Jメッド. 1999;171(4):260-3.
26. Narayanan V、Bista B、Koshy C。 悪いニュースを壊すための’BREAKS’プロトコル。 インドのJ-Palliatケア。 2010;16(2):61-5.
27. Baile WF,Buckman R,Lenzi R,Glober G,Beale EA,Kudelka AP. SPIKES-悪いニュースを提供するための六つのステップのプロトコル：癌患者へのアプリケーション。 腫瘍専門医 2000;5(4):302-11.
28. 悪いニュースのコミュニケーションのための医療訓練：文献レビュー。 Jの教育の健康のPromot。 2014;3:51.
29. Dunning R、Laidlaw A.医学生のための悪いニュースコミュニケーショントレーニングを破る中に適用された実践モデルにおける実務家の適用：ケーススタディ。 Scott Med J.2015;60(4):170-5.
30. ディーンA、ウィリスS.悪いニュースを壊す際のプロトコルの使用：証拠と精神。 Int J Palliat Nurs. 2016;22(6):265-71.
31. Colletti L、Gruppen L、Barclay M、Stern D.悪いニュースを破るために学生を教えています。 Am J Surg.2001;182(1):20-3.
32. クリアM、ハントGE、エスコットP、ウォルター G.困難なニュースを受信します。 入院患者の設定の患者の眺め。 JサイコソックNurs Ment健康サーブ. 2010;48(6):40-8.
33. Kallergis G.彼のタイプの性格に基づいて癌患者に知らせる：避けられた患者。 Jブオン 2013;18(2):527-31.