脱カンニングの生理学的効果
だから、気管切開を取り出すことにしました。 これは呼吸力学の観点からどのように見えるのでしょうか？ 結局のところ、気管切開チューブが笑えないほど小さかった場合を除き、多くの違いがありませんでした。 主に気管切開術が上気道から空気をそらすことによって多くの解剖学的デッドスペースを排除するという事実のために、患者の呼吸生理学にいく Chaddaら（2002）によって気管切開チューブを介して呼吸することを、正常な上気道を介して呼吸することと比較したとき、以下の変化が観察された:
- 一回換気量は約25％増加
- この増加は、主に解剖学的デッドスペースの増加によるものです
- 呼吸の仕事はわずかに（約25-30％）増加します
- 呼吸抵抗とコco2除去。
“穴に何が起こるか”後輩の医者によって頻繁に尋ねられるquetionである。 Decannulationの後で、ストーマは通常取除かれた穿孔のための穴に類似した5-7日にわたる二次意思によって、閉まります。 ストーマが十分に確立され、上皮化されている場合、治癒が遅れる可能性があり、その場合、創傷収縮が起こるにつれて穴がまだ狭くなる可能性がある。 その結果は、通常、患者にとっては不十分であり（粘液が開口部から絶えず漏れているため）、持続性ストーマの閉鎖に対する様々な外科的アプローチが記載されている（例えば、粘液が開口部から絶えず漏れているため）。 Ｓｈｅｎら、２ ０ ０ ３）。
脱顆粒の前条件
上記に続いて、気管切開チューブを取り出すことを検討する前の最初のステップは、呼吸作業量の増加にもかかわらず、人工呼吸器のサポートなしで呼吸することができることを保証することであるという理由に立っている。 これに加えて、decannulationが成功するためには、他のいくつかの条件を満たす必要があります。 一つは、通常、段階的な方法でこれらを介してoする必要があります。
1）機械的換気がもはや必要ではないことを確立する。 これは、人工呼吸器の離乳のプロセスと連続している、すなわち、それはその最終段階を表す。 患者が持続的な期間のための人工呼吸器サポートなしで正常なガス交換を維持できるまで航空路圧力を減らし、人工呼吸器の剥奪の期間を高めるこ 「持続期間」はどのくらいですか？ 技術的には、これが彼らの自然な生活の残りの部分であると言わなければならない。 大学の審査官は、24時間の最小期間を与えます。 Rumbak et al(1997)は、48時間の自発的な無呼吸を研究に使用しました。
2）意識のレベルが適切であることを確立する。 ここでも、「適切な」は文献で矛盾して定義されています。 Singh et al(2017)とCeriana et al(2003)は、すべてのせん妄患者が脱カンニングを試みる前にビー玉を完全に回復するまで待っていたのに対し、Enrichi et al(2017)は脳損傷患者のコホートで8以上のGCSを受け入れた。 . 一般に、論理学は、脱顆粒が非緩和的である場合（すなわち、 回復につながることが期待される）、患者が自分のリハビリに参加するために（そして脱顆粒から最大の心理的利益を得るために）、意識のレベルは比較的正常でなければならない。
3）分泌物の負荷が管理可能であることを確立する。 これは、痰を産生する患者の能力とそれを咳をする患者の能力との間のある種のcometitionである。 別の方法で言えば、血清の量が多いほど、より効果的で強制的に咳のメカニズムは、それらを去痰するためには、咳のメカニズムがなければならない。 喀痰の粘度と体積の正確な測定に執着することなく、この乳母車を決定する科学的方法はおそらくありません。 妥協点として、ほとんどの著者は、文書化された吸引イベントのfreuqencyを使用しています-例えば、Singh et al(2017)は、吸引の頻度は過去4時間にわたって24未満でなければならないことを推奨しています。
咳はどのように良い必要がありますか？ Bachら（1994）は、160L/分以上の自発的な咳ピークフローを有する患者が成功する可能性が高いことを見出した。 彼らの（しばしば深く意識不明の）患者が自発的に咳をしないかもしれないという事実に対応するために、Enrichi et al（2017）は彼らに肺活量測定のためにネブ
4）上気道が特許であることを確立する。 これを行うには、高度に科学的なものから純粋に主観的なものまで、いくつかの方法があります。 本質的には、脱顆粒後の正常な呼吸をサポートするために、上気道を通る十分な無制限の気流があることを何らかの形で実証する必要がある。 これを行う方法には、回答の不可欠な部分として、17の最初の論文の2019質問に対する大学の回答に含まれているカフデフレ裁判が含まれています。 これは基本的に気管切開のカフを収縮させ、何が起こるかを観察することからなる。
一部の人々はまた、気道抵抗を著しく増加させるので、興味深い操縦である気管切開チューブ（”キャッピング”または”コーキング”と呼ばれるものです）を閉塞 本質的には、キャップされた気管切開は気道閉塞となり、内部気管直径の10-12mmを占める。 論理的には、呼吸器のテストとして患者がこの閉塞を過ぎて効果的に呼吸することができれば、それが除去されたときに確実に呼吸するので、これは理にかなっています。 どのくらいそのように保つのですか？ Enrichi et al(2017)は、72時間で十分であると示唆した。
患者がこの試験に失敗した場合（すなわち、deveops呼吸窮迫またはぜん鳴）、これが気道抵抗の増加のために起こるのか、上気道が何らかの形で異常であ ほとんどの著者は、そこに成長している肉芽組織のいくつかの奇妙なフラップがないことを確認するために、上気道の内視鏡的評価を行うことを 何人かの人々は患者をdecannulating前に上気道を検査することを定期的に見るためにthiをするが、Rumbak et al(1997)はこれが必要ではないことを示した(すなわち、
上気道が正常に見えたら、蓋をされた気管切開術が妨害のあまりを作成し、代りにそれを小型化することを選ぶかもしれないと結論づけるかもしれない(すなわちより小さい外径の管のためにそれを交換する)。 より小さい気管切開術の管によって、患者はそれを呼吸し、phonateすること容易見つけるかもしれません。 チューブを小型化することの欠点は、カフが漏れずに気管を閉塞するにはチューブが小さすぎるため、正圧で患者を適切に換気することが不可能であるという非常に現実的な可能性である。 同時に、内管の直径がはるかに小さくなったため、患者は自発的に呼吸することがはるかに困難になります。
自発的換気と支持換気の両方が小型化によってより困難になるため、この練習は患者の生存の興味深い試験を表しています。 小型化への代わりは1つが非fenestrated内部のcannulaを取除くことによってvocalisationのための上気道を開けることを可能にするfenestrated tracheostomyの使用です。 これはまた不利な点がないわけではない:例えば、ティッシュはfenestrationにヘルニア、航空路を閉塞するか、または内部のcannulaは不適当にfenestrationを出るかもしれません。
5）気道保護反射が適切であることを確立する。 患者が-脱顆粒されている場合-すぐに吸引されないことを保証してください。 これを行うにはいくつかの方法があります。 ローテクソリューションでは、エバンスブルーのような非刺激性の青色染料で着色された氷チップで構成された経口食品ボーラスを患者に与え、青色で染色された気管吸引液を観察することができます。 カフを下にすると、吸引患者は気管分泌物の青色変色を発症する。 1973年にCameronらによって最初に記述されたこのテストには、斑状のアセプタンスの歴史があり、mayの人々はその精度の悪さについて不平を言っていました。 Belafskyら（2010）によるより最近の研究では、この試験の感度は82％であり、患者が機械的に換気されている場合は100％であると報告されている。 これは、Enrichi et al(2017)によって開発されたプロトコルの一部にするのに十分でした。
さらにローテクな解決策は、ほとんどの人が日常的な練習でやっているように見えるものである、患者が臨床的にそれらをテストすることによ
脱カンニングの失敗
患者が評価に失敗した、または彼らが自信を持って行動の一つのコースにコミットすることは不可能であるようにボーダーラインであるとしましょう。 人は何をするでしょうか？ O’Connor et alは、以下を含むオプションを説明しています:
- 上気道閉塞の管理のための外科的専門性にアプローチし、閉塞のためのいくつかの利用可能な手術管理がある場合には
- とにかく脱カンヌ化しようとするが、気管スペーサーデバイス（段階的抜管に類似）を使用して
- 分泌クリアランスが不十分な場合は、患者を吸引するために鼻咽頭気道を使用する
- 分泌クリアランスのためのミニ気管切開を配置する
- あきらめて長期気管切開を配置する内部カニューレと
脱カニューレ評価への実用的なアプローチ
このリスト, 他のそのようなリストと同様に不完全さに苦しんでいるものは、すでに教育された読者を教育する手段としてではなく、2019の最初の論文からの質問17への便利な代替回答を提供する手段としてここで提供されています。
- 十分なガス交換機械換気装置サポートを離れている間:
- 少なくとも24時間換気装置を離れて存続
- 最低の酸素処理サポートを要求する:
- 加湿されたガスの”打撃”、すなわちt部分の試験
- 部屋の空気または最低の補足酸素、例えば”スウェーデンの鼻”との
- hme。
- 強制的な機械換気を必要とする可能性のある近い将来に計画された手順はありません
- 脱カンニング試験の前提条件:
- 分泌量
- 最後の4時間未満の吸引エピソード24
- 間流性化膿性肺疾患
- 無傷の気道反射
- ギャグ反射存在
- 咳反射存在
- 無傷のsensorium
- 意識のレベルは、脱カンニング後の理学療法および看護スタッフとの協力を維持するのに十分な高さでなければならない。患者がこれらの前提条件を満たしていない場合、咳で160l/分以上の最大呼気ピークフロー
- 満足のいく筋力
- 咳で160l/分以上の最大呼気ピークフロー
- , カフデフレ試験を遅らせる必要があります
- 分泌量
- カフデフレ試験
- 気管切開カフを収縮させる
- 気管切開で十分な酸素化と換気を確保するまだ特許
- その後、気管切開を閉塞
- 72時間観察
- 失敗した場合は、原因を特定するために上気道のビデオ内視鏡検査またはCTイメージングを実行します
この時間の間の抱負のためのテスト（青い染料テスト）