気管切開術2：一時的な気管切開術の離乳を管理する

はじめに

気管切開の大部分は、一時的な呼吸支援措置として挿入されています。 多くの患者は彼らの管を、重大な心配の単位のdecannulationとして、知られているプロセス取除かれてもらいます;但し、離乳プログラムは病棟のレベルで起こるこ スタッフが有能で、話す弁およびdecannulationの帽子/バングのような離乳プロセス、危険および離乳の付属品の理解が、あることは重大である。

気管切開学際的なチーム（MDT）は、一時的な気管切開の離乳プロセスを管理することができ、患者と病棟スタッフの両方にとって、計画

適応症

短期的な呼吸支援のために一時的な気管切開が必要であり、外科的または経皮的に配置することができる。 可能であれば、気管切開チューブ挿入、気管切開チューブケアのニーズ、離乳/脱顆粒プロセスについて議論するために、手術前に患者に会うことが最善の方法で 一時的な気管切開は、例えば、いくつかの顎顔面および耳、鼻および喉の処置に続いて、計画された処置の一部として選択的に実施され得る。 またそれらが彼らの自身の分泌を飲み、取り除いてないし、抱負の危険がある状態にある患者の航空路を保護するのに使用されています;例えば、打撃か脳損傷があった患者は特定の危険にあります。

感染症

気管切開術を受けた患者は、鼻からの空気ろ過が失われるため、呼吸器感染症の影響を受けやすくなります。

離乳プロセス

離乳プログラムの目的は、徐々に気流を上気道に戻し、正常な生理学的機能を回復させることである（National Tracheostomy Safety Project、2013）。 患者は気管切開から離乳する必要がありますが、このプロセスをいつ開始するかを判断するのは難しいです（NTSP、2013）。 離乳プロセスは個々であり、完了するまでに数日、数週間または時折数ヶ月かかることがあります。 ケア提供者は、気管切開離乳および脱顆粒ガイドラインおよびチャート、および患者およびスタッフのための継続的なサポートを提供する学際的なアプロー

仮気管切開チューブの適応が解決されると、患者はMDTによって評価され、適切であれば離乳プログラムが開始されます。 評価基準はボックス1に記載されています。 すべての行動と差異は、気管切開離乳チャートに明確に文書化されるべきであり、離乳プログラムの明確なガイダンスを提供すべきである。 気管切開離乳プログラムのいずれかの側面を開始する前に、可能であれば、常にインフォームドコンセントを取得する必要があります。

狭窄や声帯麻痺など、患者の気道に既知の困難がある場合、または以前の断裂の問題がある場合は、離乳プログラムを開始する前に内視鏡的に上気 離乳の禁忌は、ボックス2に概説されている。

離乳の考慮事項

気管切開チューブサイズ

大きなチューブを持つ患者は、例えば、9mm OD（外径）カフ、次のサイズ（8.5/8mm ODカフ、メーカーに応じて）にステップダウンし、男性では7.5mm od、女性では6.5mm ODに達するまで必要に応じて繰り返す必要がある。 管の端を密封するのに使用される離乳の援助はこれらのより小さいサイズとだけ適しています。 小さなチューブは、チューブと気管の間に空間を作り、離乳援助が行われているときに空気がチューブを迂回して上気道を通過することを可能にする（NTSP、2013）。

カフ収縮

適切な大きさの気管切開チューブが設置されると、カフ収縮の試験が開始されることがあります。

カフ収縮

カフ気管切開チューブが一定の期間その場で行われている場合、カフの収縮時に上気道への気流の再導入は、患者に刺激、一定の咳および苦痛を引き起こ 袖口のデフレーションの最初の時間は患者の応答によって決まります。

カフが収縮するたびに同期カフデフレ技術を使用する必要があり、二人の有能な開業医が必要です。 袖口が10mlスポイトを使用して空気を抜かれると同時に気管に袖口の上でから来る分泌を取除くために、吸引はtracheostomyの管で与えられます。 患者に声門下の港が付いている気管切開術の管があれば袖口の上の分泌を取除くために、また袖口のデフレーション前に吸い出されるべきです。 標準的なカフ付きチューブを使用する場合は、カフ収縮の前に経口吸引を行う必要があります（チューブタイプの詳細については、パート1、Everitt、2016を参照）。 酸素の飽和レベルの連続的な監視は離乳プロセスの間に落ちるかもしれないので、必要である。 酸素飽和レベルは、MDTによって識別される目標レベルに維持されるべきである。 必要に応じて所定の速度で酸素を投与する必要があります。

バッファなしチューブを使用して

患者が24時間収縮されてカフを容認することができる場合、気管切開チューブは、管をバイ 脱顆粒キャップ/バング（図1、添付）などの離乳補助剤は、気管切開チューブの端部を完全に密封するために使用することができます。

カフ付きチューブを使用し続けることを決定した場合は、キャップ/バングまたはスピーキングバルブなどの他のデバイスを使用する前に、カフが完全に収縮していることを確認することが重要です。

スピーチを作成する

膨張したカフ気管切開チューブは、空気が喉頭に入り、声帯を通過するのを防ぎ、その結果、患者は話すことができない。 患者は袖口のデフレーションの期間の間に話すことを可能にするために彼らの気管切開術の管を塞ぐのに指を使用できます; これはまたMDTが離乳プログラムを始められるかどうか決定するのを助けることができる。 患者が指の閉塞と苦闘すれば、話す弁を使用して始めて準備ができていないし、試験の袖口のdeflationsの前に上気道の繰り返しの検討は要求されるかもし

このような弁を話すようなエイズの使用は、患者が発声するのを助けることができます（図2、添付）。 これらの弁は”一方通行”で、空気がtracheostomyの管によって促されるようにする;外へ向かう呼吸で、弁は閉まり、空気は上気道によって期限切れになる。 話す弁の使用により患者は気管を通して期限切れの空気を強制するために必要な努力のために容易に疲れさせることができる。 これは離乳プログラムに考慮されるべきであり、話す弁を使用する期間は徐々に増加した。 話す弁は酸素の不飽和化、呼吸の苦脳、疲労があれば、そして弁のための患者の要求が取除かれるべきなら取除かれるべきである（St George’s Healthcare Trust、2012）。 スピーキングの詳細については、パート3を参照してください。

失敗した離乳

離乳プログラムは、最初のカフのデフレまたは脱離が試みられたときに失敗する可能性があります。 患者はカフのデフレの後で絶えず咳をするかもしれません、彼らの酸素の飽和レベルは落ち、苦しめられるようになります。 これが発生した場合は、離乳プログラムを直ちに中止し、MDTの再評価を実施する必要があります。 これには、上気道の反復内視鏡的評価およびさらなる呼吸評価が含まれ得る。

脱顆粒

脱顆粒は、患者が離乳プログラムを正常に完了し、MDTが気管切開チューブを除去することが安全であることを確認した場合にのみ行 脱顆粒のための重要なポイントは、ボックス3に概説されています。

脱切断後のケア

気管切開チューブが除去されたら、ストーマ部位を0.9％塩化ナトリウムで洗浄し、乾燥させ、地元の方針に従って閉塞性ドレッシングを適用する必要があります。 チューブをその場で保持するために縫合糸が使用されている場合は、それらを除去する必要があります。 ドレッシングは毎日変更する必要がありますが、ストーマ開口部からのドレッシングの吐き出された空気圧が緩んでいる可能性があるため、最初の期 感染の兆候がないかサイトを観察する。

ストーマは治癒するのに二から六週間かかることがありますが、数週間後に小さな気管皮膚瘻が存在することがあり、外科的に閉鎖する必要があ サイトが完全に治癒すると、患者には小さな傷跡が残されます。

患者は、ストーマを完全に閉塞し、ストーマを通過する期限切れの空気を減らし、患者がより強い声と咳をし、ストーマを治癒するのを助けるために、話

心理的ケア

離乳の段階に達することは、多くの患者および親戚にとって、気管切開チューブの制限が他の医学的問題または診断に取って代 成功した離乳プログラムは、社会的およびコミュニケーションの制限が患者とその親戚の両方のために解除されることを意味します。 Griffiths et al(2005)は、病院と地域社会の両方で気管切開術を受けた患者の良好な管理が、生活の質に大きな影響を与えることを見出した。

気管切開チューブを有する多くの患者は、身体像の変化を認識しており、これは社会的孤立感と隠遁感を引き起こす可能性があります。 気管切開チューブの除去は、生理学的および心理的に正常な感覚を回復させる。 但し、離乳プログラムを始めると患者は非常に心配するようになることができ、心配して管なしで呼吸してない。 これはdecannulationの試みを失敗した患者のための特定の問題である。 したがって、開業医は、離乳プログラムの各ステップを患者と、彼らが持っている恐れや懸念について議論することが重要です。 MDTの会合は計画の家族そして患者を更新し、質問をするか、または心配を上げることを可能にするのに有用である。 患者およびその親戚/介護者との信頼関係を築くことは、MDTのすべてのメンバーの共同責任です。

Hashmi et al(2010)は、選択的気管切開術を受けている患者の自己イメージが、術前の心理的評価を用いて改善できることを見出した。 術後の精神的健康の低下は、自尊心の悪化に起因していた。 この研究はまた、計画外の気管切開挿入を受けている患者は、手術後に精神的および肉体的な低下の両方を経験したことを強調した。

結論

気管切開離乳に対する学際的なアプローチは、安全で適切なプログラムが合意され、実践されることを保証する。 MDTはまた患者の進歩の定期的な検討を提供し、必要に応じてプログラムの修正を、する。 離乳および脱顆粒プロセスに関与する看護師は、気管切開患者の世話をし、彼らの懸念や臨床状態の変化に対応するための適切なスキルを持ってい 心理的評価は、選択的な手術前評価でベンチマークとして使用されるべきである。

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