元の記事
深い首の感染-80例の分析
Alexandre Babá SueharaI;Antonio José GonçalvesII;Fernando Antonio Maria Claret Alcadipaniii;Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedito MenezesV
IHeadと首の外科医、頭の中でアシスタント&首の手術規律、サンパウロ-サンタ-カサ
IIAdjunct教授、頭のチーフ&首の手術規律、サンパウロ-サンタ-カサ
IIIDoctoral度、頭の中でアシスタント&首の手術規律、サンパウロサンタカサ
Ivmasterの学位、頭の中でアシスタント&首の手術規律、サンパウロサンタカサ
Vdoctoral度、頭の中でアシスタント&首の手術 規律、サンパウロサンタカサ
対応のためのアドレス
概要
深い首の感染症は、首にいくつかのスペースを含む重篤な疾患です。 最も恐ろしい合併症は、早期診断と積極的な治療を必要とする壊死性筋膜炎の下行である。
目的：深い首の感染症の80治療例を分析し、この病気を管理するための概略的なガイドラインを提案する。
方法：著者らは、1997年から2003年までの深部頸部感染の80例のレトロスペクティブ分析を提示する。
結果: 歯原性および扁桃腺の原因がより頻繁なものであった。 顎下および副咽頭腔は深部頚部感染の最も頻繁な場所であった。 黄色ブドウ球菌およびＳｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓｓｐはより一般的に単離された微生物であった。
結論：気道制御は、深い首の感染症を管理する上で優先されるべきであり、患者が手術に提出されなければならない場合は、挿管の瞬間に特別な注意 CTスキャンは深い首の伝染の診断のための金標準的なイメージ投射評価である。 敗血症性ショックおよび縦隔炎に関連する場合、モルビ死亡率は高い。 私たちの死亡率は11.2％であり、縦隔炎の患者で生き残ったのは一人だけでした。
キーワード：ガイドライン、合併症、診断、感染症、首、治療。
はじめに
深部頸部感染症（DNI）は、上部空気消化管に由来し、深部頸部腔を含む細菌感染症である。 まれですが、これらの感染症は重度であり、適切に治療されなければ死に至る可能性があります。 この病気の発生率は、抗生物質の出現前に比較的高く、迅速な認識と早期介入を必要とした。1抗生物質は、この疾患の発生および進行の有意な減少をもたらした。 しかしながら、適切に診断および治療されない場合、これらの感染症は急速に進行し、高い罹患率および死亡率と関連している。
下行性壊死性縦隔炎は最も恐れられている合併症であり、後縦隔への感染の後咽頭拡張に起因する。 敗血症性ショックは40-50％の死亡率と関連している。2,3の胸膜およびpericardic滲出液は頻繁に心タンポナーデの原因となるこの条件を伴うかもしれません。 さらに，肺敗血症性塞栓症に伴う内頚静脈の化膿性血栓性静脈炎，海綿静脈洞の血栓症，頚動脈のびらんが報告されている。4
この論文の目的は、80の症例を遡及的に分析することでした1997年から2003年の間に治療された深部頸部感染。 この条件を管理するためのアルゴリズムを提案した。
材料と方法
この研究は、1997年から2003年の間に緊急ユニットに入院した80件の治療例の遡及的分析でした。
データ収集には、人口統計（年齢、性別、人種）、社会的習慣（喫煙およびアルコール飲料の消費）、および関連する疾患に関する情報が含まれていました。
また、疾患の臨床的提示、入院期間、検査検査、病因、細菌学的研究、治療および合併症も研究された。
首と胸郭のコンピュータ断層撮影と外科的報告は、感染によって関与していた首のスペースのいずれかを確立するために使用されました。また、死亡率および関連する要因も分析した。
また、死亡率および関連する要因も分析した。データは、マン-ホイットニー検定を用いて記述的および統計的分析のために表にした。
データは、マン-ホイットニー検定を用いて記述的および統計的分析のた SPSS©バージョン10.0ソフトウェアが使用されました。
研究倫理委員会は、プロジェクト（プロトコル番号224/05）を承認しました。
結果
男性患者55人、女性患者25人がいた（図1）。 優勢なレースは白（66人）であり、続いて黒（7人）と茶色（7人）であった。 動脈性高血圧（17.5％）、19人が糖尿病（23.75％）、9人が心臓病（11.25％）、4人が肺疾患（5％）、7人が悪性新生物（8.75％）、3人がHIV陽性（3.75％）、3人が違法薬物使用者（3.75％）であった。 平均年齢は37.1歳（2ヶ月から94歳までの範囲）であった（図2）。 喫煙は23人（28.75％）で報告され、アルコール飲料の使用は13人（16.25％）で報告された（図3）。
歯原性条件は、DNI（27.5％）の最も頻繁な原因であり、扁桃腺疾患（22.5％）、皮膚感染（8.75％）および耳下腺感染（6.25％）。 原因は20人の患者（25％）で不明であった。 他の原因（10％）は、膿瘍（n=3）、局所外傷（n=2）、複雑な中耳炎（n=1）、感染した甲状腺嚢胞（n=1）および中心静脈カテーテルに関連する深部感染（n=1）であった。 （表1）
DNIの症状は、すべての患者における首および/または顔面浮腫、79患者の局所疼痛（98.75％）、68患者の発熱（85％）、19患者の嚥下障害（23.75％）、9患者の嚥下障害（11.25％）、8患者の呼吸困難（10％）および歯痛であった。3人の患者（3.75％）である。 身体検査では全例に首の浮腫が認められた。 22人の患者（27.5％）に歯科感染があり、18人の患者（22.5％）に扁桃周囲感染があり、27人の患者（33.5％）にトリスムスがあった。75％）、20人の患者で頻脈（25％）、19人の患者で毒血症（23.75％）。 敗血症性ショックは7人の患者（8.75％）で見られた。 胸水は6人の患者（7.5％）で発見された。 皮膚壊死の徴候は1人の患者に存在していた。 11人の患者（13.75％）において、毛皮および胸郭に充血があった（図4）。DNIの平均進行時間は8.51日であり、平均入院日数は13.3日であった。
アクセスが困難だった気道は20人の患者（25％）で発生しました。
; これらの患者の12は挿管のために内視鏡検査を必要とし、3は入院時に輪状甲状腺切開術を受け、5は挿管されたが、麻酔科医によって困難な症例と考えられた。 逆行性挿管例はなかった。
手術は78人の患者で行われ、そのうち55人の患者は首ドレナージのみを受けた。 組織のデブリードマンによる首のドレナージは7人の患者で行われ、首と気管切開のドレナージは6人の患者で行われ、首と開胸のドレナージは5人の患者で行われ、首と胸部ドレナージは4人の患者で行われた。; 首のドレナージと乳房切除術は1人の患者で行われた。 排液された患者はすべて動静脈内抗生物質を投与した。 内伏在抗生物質および抗炎症薬による保存療法を2人の患者に用いた（表2）。
外科的所見は、64人の患者で膿、9人の患者で膿を伴う壊死性筋膜炎、3人の患者で膿を伴わない壊死性筋膜炎、2人の患者で壊死を伴わない筋膜炎であった。
平均白血球数は16,656細胞/立方ミリメートルであり、1,100細胞/立方ミリメートルから51,500細胞の範囲であった。
感染は、36人の患者の顎下空間、13人の患者の副咽頭および副咽頭空間、15人の患者の副咽頭空間、5人の患者の首の後部領域、5人の患者の副咽頭、縦隔1人の患者では副咽頭および縦隔空間、1人の患者では乳様突起領域および顎下空間（図5）。
感染性細菌を表3に示す。 65の肯定的な文化がありました。 最も一般的に単離された細菌は、30人の患者（37.5％）で黄色ブドウ球菌であり、20人の患者（25％）でグループG連鎖球菌が続いた。 サーティーン培養は48時間インキュベーション後に細菌の成長を持っていなかった。
十人の患者は、表4に示す合併症を有していました。 縦隔炎は最も重篤な合併症であった。 縦隔炎の患者のうち，生き残ったのは一人だけであった。/p>
死亡率は11でした。25%(n=9)。 9人の死亡者のうち、5人は男性であり、4人は女性であった。 四つは糖尿病患者であり、1は骨髄形成不全を有し、1は化学療法によって治療されていた結腸の癌を有し、1は胃癌を有していた。 これらのケースで最も一般的な主な原因は、扁桃疾患（n=4）、歯科条件（n=3）に続いていた;起源は2例で定義されていませんでした。 これらの症例における感染部位は、8人の患者における副咽頭腔および1人の患者における後咽頭腔であった。 上縦隔はこれらの症例の3に関与しており、縦隔全体はこれらの症例の2に関与していた; 後者では片側性胸水が認められた。 後咽頭腔に関与していた患者も大きな両側胸水を有していた。 三人の患者は、首の第二の排水（n=1）と開胸（n=2）を必要とする、再手術されました。 敗血症のために1人、急性心筋梗塞のために1人、心臓ペースメーカーの機能不全のために1人が死亡した。
マン-ホイットニー法は、この感染の予後不良のための可能な素因を確立するための統計分析のために使用されました。 死亡に進行した群（死亡群）を良好な結果を有する群（非死亡群）と比較した。
臨床提示、感染部位、外科的所見および合併症因子は、上記のように、p<0.05の統計的有意性を考慮して分析した。
臨床提示では、頻脈（毎分80拍以上の心拍数）、中毒症の徴候、組織壊死および呼吸不全の徴候の存在は、死亡群において統計的に有意な因子であった（表5）。
感染部位に関しては、副咽頭腔の関与、副咽頭-縦隔-胸膜腔の関連、または後咽頭-縦隔は、死亡群において統計的に有意であった（表6）。手術所見では、筋膜炎と膿との関連の存在のみが死亡群で統計的に有意であった（表7）。合併症の中で、敗血症性ショックおよび縦隔炎の存在は、死亡群に関連する統計的に有意な変数であった（表8）。P>
ディスカッション
私たちの結果は、文献との興味深い類似点と相違点を示しています。
文献で感染によって最も影響を受けた平均年齢は、36歳から57歳まで、2、3、5-10であり、これは私たちの調査結果と同様であった。 多くの著者が報告しているように、この疾患は男性で2倍の頻度であった。5-8,11
喫煙と飲酒は、最も一般的に関連する社会的習慣でした。 最も一般的に見られる全身性疾患は、糖尿病および全身性動脈性高血圧症であった。 文献は糖尿病の16%から20%の発生を報告しました。8心および肺疾患に関連する可能性のある全身性動脈性高血圧は重要ではないが、これらの要因はDNIの罹患率および死亡率に影響を及ぼす可能性が しかし、我々の研究では、それはわずか3人の患者（3.75％）で発見されました。
首の浮腫、嚥下障害、発熱、トリスムス、健康状態の悪さ、主要な状態に関連しているかどうかの感染の臨床像は、文献に見られるものと同様である。8,12我々の研究では、頻脈、毒血症、組織壊死および呼吸不全の徴候の存在は、これらの患者の予後不良と関連していた。
DNIは頭頸部の様々な部位に由来し、歯、唾液腺、リンパ組織、扁桃腺などが含まれます。
DNIは頭頸部の様々な部位に由来します。
DNIは頭頸部の様々な部位に由来します。
は最も一般的な一次部位（31％〜80％）であり、次いで扁桃腺（1.5%から3.4%);1,5-8,10-18 後者は子供の方が頻繁です。19-22歯原性条件は、私たちのシリーズ（27.5％）の最も一般的な原因であり、扁桃疾患（22.5％）が続いた。 原因は、詳細な病歴、身体検査および放射線学的研究にもかかわらず、20人の患者（25％）で未知のままであった。 これらの症例では口腔咽頭が起源の部位であったと考えられている。 他の研究でも、原因不明のDNIの有意な割合（約16％〜39％）が示されています。6-9
分泌物の培養物の約三分の二はポリマイクロビアルであった。6最も一般的に単離された生物は、主に正常な口腔咽頭植物相の一部である。7本シリーズでは、黄色ブドウ球菌が最も一般的に単離された細菌（37.5％）であり、次いでグループG連鎖球菌（25％）であった。 著者らは、混合感染に関連する細菌の広いバリエーションを提示している;遭遇した最も一般的な細菌は、連鎖球菌viridans、ブドウ球菌epidermidisと黄色ブドウ球菌であった。4,6,8 13の培養物では細菌の増殖はなかった（16.25％）;これは他の著者のそれと比較して低率である（これは27％から40％の範囲であった）。8,11これはおそらく病院の入院前の抗生物質の無差別な使用および外科の前のendovenous抗生物質の大量服用が原因です。8
私たちの研究で最も一般的に関与している領域は、副鼻腔および副咽頭腔であった。 モンカダ他これらの著者らは、顎下腔と副咽頭腔の間の解剖学的関係を実証し、ルートヴィヒ狭心症の病態生理を説明してきた。 副咽頭腔の関与，副咽頭＋縦隔＋胸膜との関連，または後咽頭＋縦隔は予後不良と関連していた。
1970年代以来、コンピュータ断層撮影は明らかにDNIの診断を改善するのに役立っています。首と胸郭の24-26断層撮影は、感染の拡大を確立し、治療を正確に計画することを可能にする。
上記の空間が関与していたすべての患者は、首の舌上領域に明確に定義された扁桃周囲感染を有する2人の患者を除いて、外科的に治療された。 これらの患者は長期間処方されていない抗生物質を使用しており、有意な中毒症の兆候はなく、高用量の内伏的抗生物質で良好に進行し、自発的な口腔内排液があった。
患者がtrismusまたは上気道閉塞の徴候を示す場合、特にLudwig狭心症では、両側性顎下腔感染による口腔床の浮腫がある場合には、気道管理に特別な注意を Parhiscar et al.6は、頸部膿瘍を有する210人の患者を分析し、症例の44％において麻酔下で気管切開の必要性を報告し、この状態の重症度を示している。 ＤＮＩへの初期アプローチでは，有意なトリスムスおよび舌浮腫の場合には，柔軟な線維鏡検査および／または気管切開を用いた挿管による気道の適切な管理が優先されることに同意した。27,28
私たちの合併症率は12.5％であり、これは文献の所見と同様であり、これらは12.85％から25.5％の範囲であり、6、9、11は主に死亡率に関連していた。 DNIは壊死性筋膜炎に急速に進歩するかもしれない厳しい条件です; 死亡率が40％から50％である下行縦隔炎は、敗血症性ショックへの急速な進行のために、状態を複雑にすることがあり、または複雑にしないことがある。 私たちのシリーズの死亡率は11.25％（n=9）であり、7人の患者が感染により死亡し、2人の患者が非感染性の原因により死亡した。 縦隔炎と敗血症性ショックは感染の予後不良と関連していた。
DNIの迅速な認識と治療は、予後の改善に不可欠です。 したがって、改善された結果のための重要な要素は、病的要因、徴候および症状、およびコンピュータ断層撮影の同定である。
私たちの経験に基づいて、DNIを管理するためのアルゴリズム（図6）を詳しく説明しました。
結論
現在の研究では、次のことを結論付けることができました。
1。 歯原性および扁桃腺の原因が最も一般的である;
2。 顎下および副咽頭領域は、最も頻繁に関与する空間である;
3。 黄色ブドウ球菌およびグループG連鎖球菌は、この状態に関与する主な微生物である。
4。 DNIの治療における優先順位は、気道の適切な管理でなければならず、手術が指示されている場合、筋弛緩剤を与えてはならない。
5。 外科的ドレナージはDNIの標準的な治療法である;
6。 コンピュータ断層撮影は、DNIの診断のための選択されたテストです。
7。 DNIは、特に敗血症性ショックおよび縦隔炎に関連する場合、高い罹患率および死亡率を有する。
8. 提案された臨床管理アルゴリズムは、改善された診断および治療アプローチを可能にする。
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