犬の慢性肝炎の診断と治療;2019ACVIMコンセンサスの概要

Daniela Vrabelova Ackley、DVM、DACVIM
angell.org/internalmedicine
MSPCA-Angell West
781-902-8400

このコンセンサスは、犬の肝臓学における豊富な経験と訓練を持つ7人の専門家のパネルによって要約された公開された獣医学肝生検で炎症が明らかになった場合は、原発性肝障害と二次性肝障害を区別するように注意する必要があります。

肝生検で炎症が明らかになった場 いずれの場合も、リンパ球性、形質細胞性または肉芽腫性の炎症を含む炎症性浸潤が存在する。 主な違いは、原発性肝障害では、肝細胞細胞死の証拠が様々な程度の線維症および再生とともに見られることである。 二次的または「反応性」の肝障害は、体内の他の場所、しばしば消化管（GIT）において、壊死および線維症を伴わずに肝臓に炎症を引き起こす原発性疾患プロセ これは、原疾患を調査し、対処する必要があるため、肝生検を解釈する際に非常に重要な考慮事項です。 我々は、犬（CH）の原発性慢性肝炎について議論します。

病因

CHの感染性、代謝性、毒性、および免疫の原因の証拠があるが、ほとんどの症例は特発性である（表1。).

表1. CHおよび文献に基づく証拠の相対的な強さに関与する病因因子。

ETIOLOGY	SUBCATEGORY	EVIDENCE
Immune		Moderate-strong
Toxic	Copper	Strong
Metabolic	Protoporphyria	Moderate (rare)
	Alpha-1-anti-trypsin	Weak
Infectious	Leptospirosis	Moderate
	Leishmaniasis	Moderate-strong
	Rickettsial	Weak
	Mycobacteria	Moderate
	Histoplasmosis	Moderate
	Bartonella	Weak
	Protozoal (Neospora, Sarcocystis, Toxoplasma)	Moderate
	Viral	無視できる

感染性原因

人間の医学とは対照的に、犬のCHにおけるウイルス病因の強力な証拠は レプトスピラ症は急性肝炎を引き起こすが、慢性化肉芽腫性反応を誘発することもある。 Ehrlichia canisはCHと関連しており、実験的にはアナプラズマ症sppに感染している。 亜急性肝炎を引き起こす可能性があります。 複数の他の全身性疾患は、肝臓の関与を有することができるが、病変は、典型的には急性および壊死性であり、多系統性障害の一部である。

薬物および毒素

いくつかの薬物および毒素は、carprofen、oxibendazole、amiodarone、aflatoxin、およびcycasinを含む肝損傷に関与している。 ほとんどの場合、それらは急性肝障害を引き起こすが、場合によってはCHまたは肝硬変は潜在的な後遺症である。 強い証拠はphenobarbital、primidone、phenytoinおよびlomustineがCHで起因できることを示します。 人間では、草および食餌療法の補足が薬剤誘発のレバー傷害の18%までに責任があると推定されます! 補足の毒性は獣医学で証明し通常困難ですが、補足を含む完全な薬剤の歴史は重大です。

犬のCHを引き起こす最も一般的な毒性傷害は、銅関連CHであるため、すべての肝生検は、異常な肝銅含有量について評価する必要があります。 胆汁中の肝銅排泄の変化、過度の食事摂取、またはその両方が疑われる。 パネルは、複数の研究で指摘されているように、現在の食事ガイドライン（食事用銅の上限はない）と、1990年代のより生物学的に利用可能なCuプレミックスへの変更とが、イヌの肝Cu蓄積の増加に関連していると考えている。

代謝条件

Α-1アンチトリプシン（AAT）欠乏は、Aatの異常な肝処理によって引き起こされ、アメリカとイギリスのコッカースパニエルでCHを引き起こす異常に折り畳まれたタンパク質の肝細胞保持をもたらす。 肝Ａ ＡＴの蓄積が肝疾患を引き起こすのか、単に肝障害を反映するのかは不明である。

免疫介在性CH

ヒトでは、自己免疫性肝炎の診断は、血清マーカー（酵素、IgG、抗核、抗ミトコンドリア、抗肝臓および腎臓ミクロソーム抗体）、他の原因の排除、典型的な組織学および免疫抑制治療への応答を含むいくつかの基準に依存している。 ある特定のトリガー（病原体、薬剤、ワクチン接種、毒素またはGIのmicrobiomeの変更）に露出される遺伝的にし向けられる個人に起こることを考えます。

利用可能な獣医学的研究に基づいて、CHの免疫基盤は、いくつかの基準（リンパ球浸潤、MHCクラスIIの異常発現、血清自己抗体陽性、家族歴、および女性素因） 免疫介在性Ｃ ｈの推定臨床診断には，他の病因の排除と免疫抑制治療に対する好ましい応答が必要である。

SIGNALMENT

ベドリントンテリア、ドーベルマンピンシャー、ラブラドール-レトリーバー、ダルメシアン、アメリカと英国のコッカースパニエル、英語スプリンガースパニエル、ウェストハイランドホワイトテリア、および標準的なプードルのCHの有病率の増加のための強力な証拠があります。 臨床徴候の発症の全体的な平均年齢は7.2歳である。

臨床病理学

持続性（>2ヶ月）他の実験室の変更の有無にかかわらずALTの原因不明の増加は、CHの早期発見のために現在利用可能な最ALTとALPの両方が増加した場合、ALTの増加の大きさはALPのそれを超えることがよくあります。

ALTとALPの両方が増加した場合、ALTの増加の大きさはALP 診断が介入のための最良のチャンスで追求されるべきであるとき、長い無症状の段階がある。 明白な徴候が発症すると、予後不良（門脈圧亢進症、腹水、HE、凝固障害、感染、および胃十二指腸潰瘍）を伴う後期疾患の合併症を表すことが多い。

高ビリルビン血症は、CHを有する犬の50％で報告され、陰性の予後指標である。 低アルブミン血症は肝合成障害の後期マーカーである。 減少したBUNとコレステロールは、chを有する犬の約40％で発症し、通常は肝硬変が発症する。 低血糖は、しばしば急性肝不全と関連している。 血清胆汁酸は最も感受性の高い肝機能検査である。 しかし、それらはCHの初期段階には敏感ではなく、肝生検を追求することを決定するための基礎として使用すべきではない。

イメージング

肝超音波検査は、CHを有する犬のための最も有用なイメージング様式であるが、その感度は低い（肝臓は、特に初期段階でCHを有する犬の14-57％で正常な外観を有することができる）、およびCHの診断的変化はない。

生検

肝サンプリングの主な関心事は出血です。 肝障害の異種群を含む公表された研究は、1.2-3.3％の出血合併症の発生率が比較的低いことを示している。 出血のリスクを評価するために使用される試験には、素因のある品種におけるPCV、血小板数、PT、aPTT、フィブリノーゲン、BMBT、およびvWFが含まれる。 高リスク犬（PCV<<50,000、PTまたはaPTTのいずれか>1.5x上限、フィブリノーゲン<100mg/dl、BMBT<100mg/dl、BMBT<100mg/dl、BMBT>1.5x上限、フィブリノーゲン<1.5x上限、フィブリノーゲン5分、vwf<50％）は、組織損傷が手術と比較して軽微であり、止血は、超音波ガイド針生検と比較して、より緊密に制御することができる腹腔鏡 患者は出血か他の複雑化のために監視するためにレバーバイオプシーの後で夜通し入院するべきです。 新鮮な凍結血漿、他の血液製剤またはビタミンKによる定期的な予防を推奨するのに十分な証拠はなく、それらの使用はケースバイケースで考慮される

細針吸引液は、しばしば炎症性浸潤、線維症の程度、または異常な銅蓄積を見逃すため、CHの確定診断には役割を持たない。

細針吸引液は、炎症性浸潤、線維症の程度、または異常な銅蓄積を見逃すことがある。

肝外胆管閉塞（EHBDO）、重度の胆嚢病理または血管異常が懸念される場合は、開腹術が適応される。

腹腔鏡検査は、CHが疑われる犬の肝生検に選択される方法であり、この低侵襲方法は、肝臓、肝外胆道系の総評価、および複数の肝葉からの大規模な標的生検の安全な取得を可能にする（Pic. 1.). 病理組織学（3）、好気性/嫌気性培養（1）および定量的銅分析（1）のために、少なくとも2つの肝葉からの最低5つの生検を得るべきである。 超音波ガイド付き肝生検は最も侵襲性が低いが、サンプルサイズが小さいため診断が困難になることが多い。p>

治療

徹底的な診断調査で病因が見つからない場合は、ウルソデオキシコール酸およびS-アデノシルメチオニンなどの非特異的肝保護剤 シリマリンの有益な効果は人間の研究では証明されていないため、推奨されていません。 犬のCHのビタミンEの効力の限られた証拠があります。

肝臓の銅の増加は、D-ペニシラミン（選択されたキレート剤）と銅制限食で治療する必要があります。

研究は、免疫抑制治療に応答するCHを有する犬のサブセットの存在を支持する。 しかし、最適な免疫抑制プロトコルを推奨するのに十分な証拠は得られません。 コルチコステロイドは第一選択の処置として有効ですが、高度のレバー傷害の犬で問題となる多くの副作用を運びます（腹水、異化作用、肝臓の脳症を沈殿させる腸潰瘍のための危険を誘発するナトリウムおよび水保持、凝固亢進性）。 何人かのパネル-メンバーはazathioprineかcyclosporineと炎症抑制の線量にステロイドのより急速な先を細くすることを一日置きに可能にするために副腎皮質ホルモンを ほとんどの専門家のために、単独で第2薬剤の維持は目的でした。 何人かの専門家は第一線の処置として副腎皮質ホルモンの悪影響を避けるのに単一代理店のcyclosporineを毎日二度使用します。 CHの治療のためのシクロスポリン（アトピカ）との私の個人的な経験は優れています。 Mycophenolateはまた第一か第二ラインの処置としてそしてステロイドを伴ってパネル-メンバーによって使用されました。 寛解までの時間の長さおよび生涯維持療法が必要かどうかは未定義である。

予後

CHを持つ犬は、通常、自然寛解に入ることはなく、一度診断されると、CHの組織学的病変が進行し、多くの犬が肝疾患に関連する原因で死亡するという大量の証拠がある。 複数の研究では、生存時間は561±268日であったことを意味します。 肝硬変を有する犬では、生存期間はかなり短い（23±23日）。 予後不良に関連する因子には、高ビリルビン血症、長期のPTおよびaPTT、低アルブミン血症、腹水の存在および生検時の線維症の程度が含まれる。

家のポイントを取る

多くの犬はALTが増加していますが、いつ心配する必要がありますか？

• 素因のある品種
• 連続評価中の進行性の増加
• ALTが正常の上限の3倍以上
• ビリルビンの増加