臨床情報
症例報告
Fabiano Timbó Barbosa,TSA
健康科学修士;Universidade Federal de Alagoas教授
概要
背景と目的：硬膜後穿刺頭痛は、骨の中で起こりうる合併症である脊髄麻酔後の症例の割合はわずかです。 現在の報告の目的は、進化の七ヶ月と硬膜穿刺後頭痛の場合の治療行為を記述することでした。
症例報告：脊髄麻酔後に始まった7ヶ月間頭痛を訴えた40歳の健康な女性。 いくつかの鎮痛薬と褥瘡の位置が部分的な痛みの軽減を提供することを報告した。 硬膜外血液パッチを施行し，とう痛を完全に解消した。 彼女は苦情なしで退院した。
結論: 本症例は硬膜外血液パッチが慢性硬膜穿刺後頭痛の治療に有効であることを示した。
キーワード：硬膜穿刺後頭痛;麻酔、脊髄;血液パッチ、硬膜外。
はじめに
硬膜穿刺後頭痛（PDPH）は、硬膜穿孔後のよく知られており、予想される合併症であるが、細い針を使用すると発生率が低く、その病態生理は完全には理解されていない1-4。 文献では、ウィテカーとクインケの針のゲージが異なるいくつかの頭痛指数が提示されている。 治療戦略の中で、硬膜外血液パッチ（EBP）が最も効果的であり、硬膜穿刺後の持続性頭痛の治療に推奨されている1-3,5。 本報告の目的は、進化の七ヶ月と硬膜穿刺後頭痛の場合の治療行為を記述することでした。
ケースレポート
私たちは、慢性頭痛で入院した40歳の女性患者のケースを報告します。 身体検査の後、併存疾患および同様の以前のエピソードの欠如が観察された。 彼女は違法薬物使用の徴候を示さず、離脱症候群の可能性は除外された。 頭痛は主に前頭，非拍動性であり，患者が立っているときに悪化した。 一時的または永続的な神経学的損傷の徴候は観察されなかった。 彼女はまた、吐き気、耳鳴り、聴覚症状、首または背側の剛性、または疲労の存在を否定した。 身体検査と頭部Ｃ ｔは正常であった。
痛みの特徴について質問されたとき、彼女はほとんど救済と鎮痛薬を服用して報告し、頭痛は、現在の入院の七ヶ月前に脊髄麻酔下で子宮摘出後に始 診療記録を見直し，７か月前に同病院で子宮筋腫の治療のため脊髄麻酔を施行したことを確認した。 麻酔は座位で患者と一緒に行われ、穿刺はL3-L4レベルで27GのWhitacre針で最初の試みで成功した。 その前の手順の間に合併症は観察されず、高圧ブピバカインの15mgが使用された麻酔薬であった。
硬膜穿刺後頭痛を疑い，血液パッチを施行した。 硬膜外腔は、1.3mm口径（18G）のTuohy針を用いた抵抗の損失技術で同定された。 患者の静脈血は無菌状態の下で前恥静脈から集められ、15mLはL3-L4スペースでゆっくり注入されました。 患者は処置中に局所的または照射された圧力を訴えなかった。 彼女は2時間褥瘡にとどまり、24時間後に頭痛なしで病院から退院した。 三週間後、彼女は電話で連絡され、以来、彼女は痛みがなかったことを知らされました。
ディスカッション
国際頭痛学会は、PDPHを腰椎穿刺後最大14日後に発症し、硬膜穿刺後最大14日後に消失する両側性頭痛と定義している6。 原則として、痛みは後頭部または前頭部に影響を与えるが、それはどの領域にも影響を与える可能性がある7。 研究では、くも膜下麻酔を受け、半年間フォローアップされた8,460人の患者を分析しました8。 この研究の著者らは、PDPH症例の72％が進化の7日以内に痛みの解決を示し、フォローアップの6ヶ月以内に87％を示したと報告しています。
PDPHの開発に関与するメカニズムは完全には知られていませんが、文献には二つのもっともらしい可能性が言及されています。
まず、患者が座位または起立位置にあるときに痛みを伴う構造の牽引を引き起こす可能性のあるCSF圧力の低下4。 水平位置の正常なCSF圧力は5から15cmh2oまで変わります;但し、neuraxial穿刺の後でこの圧力は4cmh2o9より低い場合もあります。 腰椎穿刺後に磁気共鳴イメージングを受けたPDPH患者20人の研究では、構造の牽引がないことが示され、これは頭痛の起源を説明するのに適切なモデルではない可能性があることを示唆している10。
第二に、CSFの損失は、頭痛を維持または引き起こす可能性がある頭蓋内低血圧に対する代償性静脈拡張を引き起こす可能性がある4。
PDPHの臨床症状には、身体の垂直位置によって悪化し、褥瘡によって緩和される前頭または後頭部の頭痛;悪心および嘔吐が含まれる; 聴力および視覚徴候;および後部の頚部筋肉剛性率11。 一方の手で少なくとも30分間連続的な腹圧を作り、もう一方の手で背側または腰部に痛みの強さを観察することからなる一つのテストは、診断に疑 PDPHの特徴的な痛みは、圧縮の瞬間に消失または減少し、腹部の放出後に戻る12。 他の原因による頭痛は、この操作では改善されません。 診断を助けることができる別のテストは、頸動脈をデジタル的に圧縮し、頭痛の悪化を指摘し、症状を改善する内頸静脈を圧縮することからなる13。
PDPHの発生率は、年齢およびより小さな口径の針13-15の使用とともに減少する。 針のゲージはPDPH1,4,14のための最も重要なし向ける要因であり、0.9mm（22G）Quinckeの針の使用の後の15.6%および0.3mm（29G）針の使用の後の1.4%の発生によって例 鉛筆先端の針のような非切断の針の使用は、同じ口径のQuinckeの針4,15と比較されたときPDPHの発生の減少と、関連付けられました。 年齢差が是正されれば、性別間のPDPHの発生率は異ならないようである4,6,14。
線維芽細胞の増殖は約48時間後に始まり、硬膜の穿孔後7日間続き、コラーゲンの形成を促進し、オリフィスを閉じる永久的なシールを形成する4,16。 治癒過程が起こらなければ、CSF瘻は慢性になり、痛みを長期間維持することができる4,16。 これは、硬膜穿刺後の頭痛の原因であるとして、著者の大多数によって擁護された病態生理学的メカニズムである1-4,16。 PDPH患者の文献には、血液パッチ1-3,16で正常に治療される慢性頭痛を表す半年以上の報告がいくつかあります。 被験者に関する文献検索、および頭痛の他の原因を除外した後、我々は頭痛の完全な解決をもたらした血液パッチでここに提示された患者の慢性頭痛を治療することにしました。 我々は、文献で示唆されている治療効果を検証するために、治療の三週間後に電話で患者に連絡しました。
血管の変化が起こるか、毎日のストレスで永続することができ、それはPDPH2の維持のためのもう一つの要因となり得る。 何人かの患者で観察される圧力に応じて見られるマークされたhypercortisolismはadrenocorticotropicホルモン(ACTH)の解放と干渉し、PDPH9,17の決断を助ける潜在的で有利な効果を取 副腎皮質刺激ホルモンは、CSFおよびβ-エンドルフィンの産生を増加させることができ、したがって痛みを軽減する9,17。
自己血液を含む血液パッチは、持続的なPDPH5,18に対する最も効果的な治療法である。 硬膜穿刺が発生した椎間腔に近い硬膜外腔には、約10〜20mLの自己血液を注入することができる14。 前の穿刺のスペースの上のepiduralスペースの自己血の10mLを使用してブラジルの調査では患者の98.3%の徴候の完全な救助で起因しました5。 この治療的介入は、24時間未満で患者の退院を可能にした5。 頭痛は、血液が開口部を閉鎖し、瘻孔の即時閉鎖を引き起こすと消失し、血液パッチが使用された症例の約100％で観察される12。 局所的な圧縮は、CSF7のセファラドマイグレーションを強制的に、くも膜下圧力を増加させます。 血液パッチの最も一般的な副作用には、背側領域の痛みおよび根根痛が含まれるが、血腫または膿瘍も見ることができる1,12。
PDPHにおける血液パッチの最大の利点は、診断と治療の可能性が含まれ、頭痛の他の原因が除外されている場合に推奨されている1-4,16。 ここで提示されたケースでは、脊髄麻酔1,3,4,16,19、痛みを正当化する中枢神経系病変の欠如、および外科的処置のための脊髄麻酔の歴史の後の慢性疼痛の同様の症例における完全な疼痛解決の文献の報告を観察した後、保存的治療の代わりに血液パッチを行う患者を治療することにした。 合併症は治療直後または治療後三週間でさえ観察されなかった。
ここで提示された症例は、硬膜穿刺後の慢性頭痛の治療に硬膜外血液パッチが有効であることを示した。
REFERÚNCIAS
01. Klepstad P-硬膜穿刺後12ヶ月の硬膜外血液パッチによる硬膜穿刺後の頭痛の軽減。 Acta Anaesthesiol Scand,1999;43:964-966。
03. Ferre JP、Gentil ME-後硬膜穿刺頭痛における硬膜外血液パッチのための七ヶ月の遅延。 1999;16:257-258.
05. Pedrosa GC,Jardim JL,Palmeira MA-Tampão Sanguíneo Peridural e a Alta Hospitalar Precoce:Análise de60Pacientes Portadores de Cefaleia Pós-Raquianestesia. 1996;46:8-12。
06. Evans RW,Armon C,Frohman EM et al. -評価：腰椎穿刺後の頭痛の予防。 アメリカ神経科学アカデミーの治療と技術評価小委員会の報告書。 神経学,2000;55:909-914.
07. Gaiser R-硬膜後穿刺頭痛。 Curr Opin Anaesthesiol,2006;19:249-253.
09. Barbosa FT,Cunha RM-É possível usar a hidrocortisona no tratamento da cefaleia após raquianestesia. Rev Bras Anestesiol,2007;57:450-451.
10. Grant R,Condon B,Hart I et al. -腰椎穿刺後の頭蓋内CSF量の変化およびLP後頭痛との関係。 Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｐｓｙｃｈ，１ ９ ９ １；５ ４：４ ４ ０−４ ４ ２。
11. Yentis SM、Haire K-産科硬膜外鎮痛後の非定型頭痛のための硬膜外血液パッチ。 Anaesthesia,1997;52:62-64.
12. クーパー G-硬膜外血液パッチ。 Eur J Anaesthesiol,1999;16:211-215。
16. Wilton NCT、Globerson H、Rosayro AM-postdural穿刺の頭痛のためのEpidural血パッチ:決して余りに遅く。 麻酔および鎮痛1986;65:895-896。
17. Kshatri AM,フォスター PA-硬膜後穿刺頭痛のための新規治療としての副腎皮質刺激ホルモン注入. Reg Anesth,1997;22:432-434.
18. Polpun B、Suhattaya B-後硬膜穿刺頭痛を予防し、治療するための硬膜外血液パッチ適用。 システマティック-レビューのコクラン-データベース。 Cochraneライブラリ、（4）：CD001791。
19. Davies JM,Murphy A,Smith M et al. -硬膜外血液パッチによって治療された硬膜穿刺頭痛後の硬膜下血腫。 Br J Anaesth2001;86:720-723.