元の記事
第三病院の緊急ユニットにおける自チアゴ-ホセ-ブエル-レジナトイ、マルセロ-ホセ-アンドラーデ-オリヴェイライ、ルイス-セサル-モレイライ、アントニエータ-ラマンナイイ; Milena Marques Pagliarelli AcencioIV;Leila AntonangeloV
IMedical Student. Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(Fmusp),São Paulo,Brazil
IIMD. 臨床病理学者,臨床検査,病理学科,LIM03,病院das Clínicas(HC),Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(fmusp),São Paulo,Brazil
IIIBSc. 生物学者 臨床検査,病理学科,LIM03,病院das Clínicas(HC),Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(fmusp),São Paulo,Brazil
IVBSc,PhD. 生物学者,心臓研究所,Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo(FMUSP),São Paulo,Brazil
VMD,PhD. 臨床病理学者および教授、臨床研究室、病理学科、LIM03、病院das Clínicas（HC）、Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo（fmusp）、サンパウロ、sp、ブラジル
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要約
文脈と目的：自発的な細菌性腹膜炎（SBP）は、特に肝硬変における腹水の合併症である。 250以上の好中球/mm3を有する腹水は、細菌液培養が陰性であっても、診断のための許容される基準である。 ここでの目的は、細胞基準に基づいて緊急治療室の患者の間でSBP頻度を推定し、これらの流体の生化学的プロファイルを評価することでした。
デザインと設定：公立三次病院でのレトロスペクティブ研究。
方法：2001年から2006年の間に緊急治療室に出席した腹水患者の検査記録を評価し、SBPの疑いのために腹水サンプルが検査室に送られた。 含まれた691サンプルは、グループA（推定SBP：>250好中球/mm3;n=219;31.7％）とグループB（推定SBPなし：<250好中球/mm3;n=472;68.3％）に分け 患者の性別と年齢，腹水特性（好中球数，白血球数および有核細胞数），細菌学的特性，蛋白質，乳酸デヒドロゲナーゼ，アデノシンデアミナーゼおよびグルコース濃度を評価した。
結果：グループa培養試料のうち、63（33.8％）は、一般的にSBPに関連付けられている病原体の成長と陽性の細菌培養を持っていた。 Ａ群はｂ群よりも乳酸脱水素酵素レベルが高かった。 後者はリンパ球とマクロファージの優位性を示した。
結論：臨床的にSBPが疑われる腹水サンプルのうち、31.7％が細胞診断基準を満たしていた。 陽性の細菌単離は、推定されるSBP群からの培養サンプルの33.8％で発見された。キーワード：腹水。 感染症だ 穿刺。 細胞診… 腹膜炎
概要
背景と目的：自発的な細菌性腹膜炎（PBE）は、特に肝硬変における腹水の合併症である。 250以上の好中球/mm3を有する腹水は、陰性の細菌培養であっても、診断のための許容可能な基準である。 緊急治療室で治療された患者におけるＰＢＥの頻度を細胞基準に基づいて推定し，これらの腹膜液の生化学的プロファイルを評価することを目的とした。
研究の種類と場所：公立三次病院でのレトロスペクティブ研究。
メソッド: Foramは、腹水のサンプルがEBPのために実験室に送られた2001年から2006年の間の緊急期間に治療された腹水患者の実験室の記録を支持した。 691amostras incluidas foramとして、グループA（推定PB：>250好中球/mm3;n=219;31.7％）およびグループB（推定PB不在：<250好中球/mm3;n=472;68.3％）に分けられる。 Também foram avaliados sexo e idade dos pacientes além de características dos ascíticos: 好中球の数,白血球および有核細胞;bacteriologia;e concentrações de proteínas,乳酸デシドロゲナーゼ,アデノシンデアミナーゼeグリコース.
結果:das amostras culturadas do grupo A,63(33.8%)tiveram細菌培養陽性com crescimento de pathogens comumente associados à PBE. O total de amostras do grupo A exibiu maiores níveis de desidrogenase lática que as do grupo B.後者はリンパ球およびマクロファージの優位性を示しています。
結論：EBPの臨床suspeitaと二つの腹水液、31。7%preencheram o critério diagnóstico celular. O isolamento bacteriano foi positivo em33.8%das amostras cultivadas no grupo PBE presumida.
Palavras-chave:Líquido ascítico. ———– パラセンテーゼ シトロジア 腹鉱
はじめに
自発的な細菌性腹膜炎（SBP）は、明らかな腹腔内外科的に治療可能な感染源がない場合に腹水中に生じる細菌感染症である。 SBPの最初の記述は1964年であった。1-3肝疾患患者におけるこの一般的ではあるが重篤な合併症は、発熱や腹痛などの症状が現れるまで、ゆっくりと潜行的に発症するか、臨床的に認識されないままである可能性がある。 単一のエピソードの後の死亡率は20から40%、4、5まで及び、早い診断は新しいエピソードの十分な処置そして防止に要求されます。
肝硬変患者における自発的な細菌性腹膜炎の発生率は、年間7％から30％の間で変化する。6,7リスクが高いと関連する要因は、共存消化管出血、SBPの以前のエピソードと腹水中のタンパク質の低レベルです。 その病因の可能性のある説明には、腸の障壁の低下、腸の運動性の低下、局所免疫防御の変化、および細菌のオプソニン化の活性の低下を伴う細菌の過増殖の発生が含まれる。8-11細菌の過剰増殖は、SBPの病因における重要なイベントに先行する：細菌の転座。2,12-14これは、腸内腔から腸間膜リンパ節および/または腸粘膜障壁を横切る他の腸外部位への生存細菌の通過として定義される。8非腸溶性連鎖球菌spおよび大腸菌（症例の約70％に存在する）およびKlebsiella spのようなグラム陰性好気性腸内細菌が最も一般的に関与する微生物である。2,15-17
未治療の患者の死亡率は約50％であるため、SBPの早期発見は患者にとって非常に価値があります。18SBP診断に最も使用される検査基準は、腹水好中球数>250細胞/mm3であり、腹腔内感染源がない場合である。2Bacterascites(monomicrobial non-neutrocytic bacterascites)は、細菌による腹水のコロニー形成を記述するために使用される用語であり、局所または全身感染の証拠はなく、細菌液中の炎症反応はない(好中球数<250/mm3および陽性細菌培養)。 培養陰性好中球性腹水は、腹水液が250以上の好中球/mm3を含むが、流体培養は細菌を増殖させない臨床状況を記述するために使用される用語である。 この知見は、微生物を単離するための培養物の予想される20％の失敗率を表すと考えられる。2診断に使用される臨床検査の複雑さは低いにもかかわらず、抗生物質療法の処方は、最も一般的に関与する病原体に基づいており、一般的に細菌培養 したがって、抗生物質の無差別な使用を避けるために、細菌耐性の潜在的な誘導またはそれらの使用に関連する他の合併症を伴う早期診断が非常
目的
この文脈では、本研究の目的は、細胞学的基準に基づいて、第三公立大学病院の緊急治療室における自発的な細菌性腹膜炎の推定症例の頻度を推定し、これらの腹膜液サンプルの微生物学的および生化学的プロファイルを評価することであった。
メソッド
被験者
我々は遡及的に腹膜液サンプルがNovember2001とNovember2006の間に第三公立病院の緊急治療室で収集された691人の患者（男性431人、女性260人、平均年齢58.1歳） すべてのサンプルは、実験室試験順序でSBPの書かれた診断仮説を含む細胞診検査室で受信しました。 含まれるいずれかの患者からの複数の腹膜液サンプルが研究期間中に処理された場合、最初のサンプルのみが研究分析において考慮され、したがって、各患者について1つのサンプルが得られた。
691サンプルは、好中球数に基づいて、グループA（自発性細菌性腹膜炎と推定される：>250好中球/mm3）とグループB（自発性細菌性腹膜炎と推定される：<250好中球/mm3）に分けられた。 研究プロトコルは、機関倫理委員会によって承認されました。
方法
以下の変数を評価した：（1）患者の性別と年齢、および（2）腹水の特性など：有核細胞の総数と総および差動白血球数、グラム染色スライド上の細菌の存在および好気性および嫌気性細菌培養物、および総タンパク質、アルブミン、アデノシンデアミナーゼ（ADA）、乳酸デヒドロゲナーゼ（LD）およびグルコース濃度、要求された場合。
腹水サンプルは滅菌技術を用いて穿刺によって収集され、サンプルは直ちに分析のために実験室に送られた。 EDTA（ethylenediaminetetraacetic acid）コーティングされたチューブに収集されたサンプルについては、19細胞をNeubauer chamber20で手動でカウントし、細胞学的検査はLeishman染色塗抹標本スライド上で行 出血性液体（赤血球>10,000/ml）の場合、250カウントされた赤血球あたり一つの好中球を減算することによって好中球数を補正した。 Ｒｏｃｈｅ ｍｏｄｕｌａｒ ａｎａｌｙｚｅｒ（Ｒｏｃｈｅ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓ，Ｒｏｃｈｅ，Ｓｏｍｅｒｖｉｌｌｅ，Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ）を使用して、全タンパク質、アルブミン、グロブリン、乳酸脱水素酵素およびグルコース濃度について、上清を試験した。
ADAは、t細胞刺激に応答してリンパ球およびマクロファージによって産生される酵素であり、腹膜結核の場合に頻繁に増加する。 ＡＤ Ａレベルは、Ｇｉｕｓｔｉ修正手動法を用いて測定した。Ｂａｃｔｅｃ培養ボトル（Ｂ Ｄ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ Ｓｙｓｔｅｍｓ，Ｓｐａｒｋｓ，Ｕｎｉｔｅｄ Ｓｔａｔｅｓ）への流体サンプルのベッドサイド接種１ ９を通じて好気性および嫌気性培養を行い、Ｖｉｔｅｋ ａｕｔｏｍａｔｅｄ ｉｄｅｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍ（Ｂｉｏｍｅｒｉｅｕｘ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓ，Ｆｒａｎｃｅ）によって細菌同定を行った。
統計分析
グループ間の差は、非カテゴリデータのマン-ホイットニー検定とカテゴリデータのカイ二乗検定を使用して、社会科学（SPSS）ソフトウェア（バージョン11。0,シカゴ,アメリカ合衆国)。 データは、特に示されていない限り、平均±標準偏差として提示した。 P<0.05の場合、違いは重要であると考えられました。
結果
219（31.7％）のサンプルのみが250以上の好中球/mm3（グループA、推定SBP）を含み、472（68.3％）が<250好中球/mm3（グループB、推定SBPなし）を 我々は、グループAとBの間の性別および年齢分布に関連して統計的に有意な差を観察しなかったが、両方のグループで男性の優位性があった（表1）。
細菌検査、またはグラム染色は、その感度が低すぎるため、SBPのルーチンワークアップでは必須ではありません。 それにもかかわらず、それはグループAの135サンプル（61.6％）およびグループBの282サンプル（59.7％）で行われ、それぞれ12.6％および1.1％の陽性所見の率が得られた（表2）。グループAのサンプルのうち、33（15％）は細菌培養に供されていませんでした。
グループAのサンプルのうち、33（15％）は細菌培養に供されていませんでした。 培養されたグループAサンプルのうち、123(66.2%)は陰性の培養を示し、63(33.8%)は陽性の結果を示した(表2)。 最も一般的な薬剤は大腸菌（31.7％）であり、続いて肺炎連鎖球菌（7.9％）、黄色ブドウ球菌（7.9％）、肺炎クレブシエラ（7.9％）であった。 Streptococcus sp属の陽性所見の全体的な割合は23.8％であった。 グループBでは、75のサンプル（15.9％）は、細菌培養に供されませんでした。 培養されたグループBのサンプルのうち、373(94%)は否定的な文化を示し、24(6%)は潜在的なbacterascitesとして分類できる肯定的な結果を有した。 これらの症例で最も一般的な薬剤は、大腸菌（20.8％）、s.epidermidis（16.7％）、k.pneumoniae（12.５％）およびＣｏｒｙｎｅｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｓ ｐ（１ ２． 少数の症例では，Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓｓｉｍｕｌａｎｓ，Ｓｔａｐｈｙｌｏｃｏｃｃｕｓｈｏｍｉｎｉｓ，Ｐｒｏｖｉｄｅｎｃｉａ ｓｔｕａｒｔｉｉ，Ｃｉｔｒｏｂａｃｔｅｒｂｒａａｋｉｉ，Ｓｔｒｅｐｔｏｃｏｃｃｕｓｓａｌｉｖａｒｕｓなど，通常ＳＢＰに関連しない非定型薬剤の増殖が認められた。グルコース濃度（109.4±82.2mg/dl対131.6±76.4mg/dl;P<0.001）およびLD（1466.8±6169.5U/l対255.2±445.5U/l;P<0.001）およびLD（1466.8±6169.5U/l対255.2±445.5U/l;P<0.001）の濃度に関して、A群とB群の間で統計的に有意な差が観察された。<0.有核細胞およびいくつかの細胞型の百分率に関連している。
ADAの濃度は、群間に有意差を示さなかった。 細胞学的検査では、有核細胞の数は、主に好中球優位のために、A群で有意に高かった（表3）。
DISCUSSION
本研究では、臨床的に疑われる患者における推定SBPの細胞学的基準の適用は、すべての研究サンプルの219（31.7％）で陽性所見を もう一つの興味深い発見は、臨床的に疑われる感染のために穿刺が行われていたにもかかわらず、腹膜液サンプルの15.6％が細菌培養のために送られ 我々は、グループAの培養サンプルの33.9％（63/186）が陽性培養を提示したことがわかった。 陽性培養のこの率は、確認されたSBP症例で40〜80％の範囲の率が報告されている文献よりも低かった。2,22実際には、細胞学的検査と細菌培養ボトルへのベッドサイド液接種は、SBPの調査のための二つの最も受け入れられている実験室試験です。2,6このため、疑いのある症例で診断を確立するために、少なくともこれら二つの実験室検査（細胞診および培養）を注文することの重要性を強調する。
同定された微生物剤に関しては、我々の結果は、最も一般的な薬剤として大腸菌を用いた文献2で報告された結果と同様であった。17,23SBPのための細胞基準を有する少数の症例において、我々は通常、この診断に関連していないいくつかの細菌の増殖を観察した。 このような場合、穿刺またはサンプル処理中に可能なサンプル汚染を除外することが重要です。 偽陽性の結果は、SBPの治療に最も使用される抗生物質に対する細菌耐性を高める可能性のある不必要な抗生物質療法につながる可能性があります。 Ｂ群では細菌培養陽性例はわずかであり，そのほとんどは通常ＳＢＰと関連していない微生物剤であり，腹膜炎は非自発的病因を有していたことを示唆した。
私たちは、研究対象の間で女性よりも男性の優位性を観察し、平均年齢は約60歳でした。 このパターンは、他の報告24-26で観察されたものと同様であり、おそらく腹水の発生のために緊急ケアセンターを求める肝疾患患者の古典的な自然史を反映している。 これらの患者のほとんどにアルコール依存症または慢性の肝炎のウイルスの伝染の歴史の複雑化として門脈圧亢進症の肝硬変があり、これらの条件25,26
SBPの推定診断を受けた患者の腹膜液中の低レベルのグルコースの発見は、おそらく細菌によるこの物質の消費を反映しているが、LDの高濃度は 高濃度の乳酸デヒドロゲナーゼが滲出液を複雑に分類するために使用される基準の一つである傍肺炎性胸水との類推を行うことができる。 これらの症例では、1,000U/lよりも高い胸水LDレベルは、pHおよびグルコースの低下に関連して臨床的悪化を示唆し、胸部ドレナージの指標となり得る。27,28高いLD活性（>500U/l）は、悪性腫瘍および結核および膵臓腹水の症例で広く報告されているが、肝疾患と区別するのに十分な感度がない。 これは低いLDの価値を敵意を除外するために不適当にさせるが、液体サンプルの高いLDが肝臓病以外原因の方に指すことを示す。29高レベルのLDは、グループA腹水に見られるようにSBPでも発生する可能性があるが、腸穿孔などの腹腔内外科的に治療可能な感染源と頻繁に関連する二次性細菌性腹膜炎でも発生する可能性がある30。 Boyerらによって行われた研究。 滲出液の特性の三つのうち二つを有する腹水（LD>400U/l;流体/血清LD比>>>0。5)腹水のための非肝臓の原因を示す傾向があった。31我々はすべての医療記録をレビューしなかったので、我々は二次腹膜感染の可能性のある症例を特定することができませんでした。
腹水患者の管理は、実験室検査結果の影響を大きく受けています。 臨床現場では、腹膜液サンプルの収集は時間がかかり、面倒な手順になる可能性があるため、この生物学的材料の使用は、関連する検査を注文し、検査結果の信頼性を高めるために、分析前のベストプラクティス手順に特別な注意を払うことによって最適化される必要がある。 これらの推薦されたプロシージャのいくつかは次のとおりである:（1）腹水の培養びんへの枕元の接種および質証明された微生物学の実験室への紹介; （2）十分な細胞計数分析のために、edta上塗を施してある管への腹水のコレクション、フィブリンの形成および細胞の群生を避けるためおよび（3）実験室 私たちの研究室では、自動計数装置を使用するのではなく、ノイバウアー室（手動技術）で体腔液細胞計数を日常的に行っています。 後者は代替案である可能性がありますが、これらのデバイスは、特にセル数が低い流体サンプルの場合、精度が悪いことを示します19。20
私たちの研究の限界の中で、最近の消化管出血や腹部手術などの根底にある臨床状態をチェックしたり、腹膜感染、肝硬変および他の腹水の原因の二次的な原因を調査したりするために、患者の臨床記録をレビューしなかったことに留意すべきである。 さらに、抗生物質の併用または最近の使用をチェックしなかったため、抗生物質の使用が培養物からの陰性結果に及ぼす影響を推定することができ しかし，サンプルはＳＢＰ症例として実験室に送られたため，腹水患者におけるＳＢＰの疑いを提起する主要な基礎疾患である肝硬変を有する患者の不均一なグループを代表すると考えられた。
いずれにしても、早期診断を達成するだけでなく、不必要な抗生物質投与を避けるために、SBPの疑いのある症例を調査するための適切なサンプル収集と管理、関連する検査室検査の正しい順序付けの重要性を臨床医に強調することは価値がある。
結論
結論として、SBPは救急医療室で一般的に遭遇する疾患であるが、ブラジルの第三大学病院で推定された症例の数は、五年間にわたって分析された腹膜液の疑いのある症例の全症例の31.7％であった。
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対応のためのアドレス：
Leila Antonangelo
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E-mail:[email protected]
最初の提出日:October4,2010
最後に受け取った:January10,2011
受け入れられた:April15,2011
資金源: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico(CNPq),PIBC116425/2008-3,Brazil
利益相反:なし