糖尿病の微小血管合併症
糖尿病性網膜症
糖尿病性網膜症は、糖尿病の最も一般的な微小血管合併症である可能性があります糖尿病。 米国では毎年10,000ドルの新たな失明症例が報告されている。1糖尿病性網膜症または他の微小血管合併症ofdiabetesを発症するリスクは、高血糖の持続時間と重症度の両方に依存します。2型糖尿病患者における糖尿病性網膜症の発症は、高血糖の重症度と高血圧の存在の両方に関連していることが判明した英国前向き糖尿病研究（UKPDS）では、1型糖尿病患者のほとんどが20年以内に網膜症の証拠を開発している。2,3網膜症は、診断の7年前には早くも発症し始めることがあります2型糖尿病患者の糖尿病。1糖尿病が網膜症の発症につながる可能性のあるいくつかの病理学的メカニズムが提案されている。
アルドースレダクターゼは、糖尿病の発症に関与する可能性があります合併症。 アルドースレダクターゼ(Aldose reductase)は、細胞内ポリオール経路における最初の酵素である。 この経路は、グルコースをグルコシアルコール（ソルビトール）に変換することを含む。 高いグルコースレベルは糖分子のフラックスを増加させるポリオール経路を通って、細胞内にソルビトールの蓄積を引き起こす。ソルビトールの蓄積からの浸透圧力は糖尿病性のretinopathyを含む糖尿病性のmicrovascular複雑化の開発のunderlyingmechanismとして仮定されました。 動物モデルでは、糖アルコールの蓄積は、微小動脈瘤の形成、基底膜の肥厚、および周細胞の喪失に関連している。 しかし、アルドースレダクターゼ阻害剤による治療研究は困難である。1,4,5
細胞はまた、糖タンパク質によって損傷されると考えられています。 高いglucoseconcentrationsは高度のglycosylatedendプロダクト（AGEs）の非酵素的な形成を促進できます。 動物モデルでは、これらの物質はまた、微小動脈瘤の形成および細胞周囲の損失と関連している。 ———–1
酸化ストレスはまた、高血糖からの細胞傷害において重要な役割を果たす可能性がある。 高いブドウ糖のレベルは遊離基の生産のandreactive酸素種の形成を刺激できます。 動物実験は酸化防止剤とのthattreatmentを、ビタミンEのような、糖尿病と関連付けられるvasculardysfunctionを減弱させるかもしれないが酸化防止剤との処置はretinopathyまたはothermicrovascular複雑化のofdiabetesの開発か進行を変えるためにnotyet示されていたことを提案しました。1,6
血管内皮成長因子（VEGF）、growthhormone、およびtransforming growth factor βを含む成長因子も糖尿病性網膜症の発症において重要な役割を果たすと仮定されている。 Vegfの生産は糖尿病性のretinopathyで、多分応答のtohypoxia増加します。 動物モデルでは、VEGF産生を抑制することは、レチノパシーの低下と関連している。1,3,7
糖尿病性網膜症は、一般に、背景または増殖性のいずれかに分類される。 目の検査のレポートを解釈し、diseaseprogressionおよび予想の患者に助言するためにそれぞれのfeaturesofの一般的な理解があることは重要です。
背景網膜症には、小さな出血などの特徴が含まれています網膜の中間層。 それらは臨床的に”点”として現われ、従って頻繁に”点の出血”と言われます。”Hardexudatesは、典型的には出血の境界で起こる脂質沈着によって引き起こされる。 微小動脈瘤は小さな血管拡張であり、しばしば網膜症の最初の徴候としての網膜。 それらは臨床的に網膜検査の間に赤い点として現れます。 網膜の浮腫はfrommicrovascular漏出を起因し、血retinalbarrierの妥協を表していますかもしれません。 外観は灰色がかった網膜領域の一つです。 網膜浮腫は、時には視覚化と関連しているため、介入が必要です。8
増殖性網膜症は、網膜の表面に新しい血液血管が形成されることを特徴とし、硝子体出血を引き起こす可能性がある。網膜上の白い領域（”綿毛の斑点”）は、増殖性網膜症の兆候である可能性があります。 増殖が続く場合、失明は硝子体出血および牽引性網膜剥離を介して起こる。 無介入では、視覚的損失が発生する可能性があります。 レーザーのphotocoagulationは頻繁にpreventproliferative retinopathyが失明に進歩することができます;従って、iscrucial患者のwithdiabetesのretinopathyの存在または進行のためのclosesurveillance。8
糖尿病性腎症
糖尿病性腎症は、米国における腎不全の主要な原因である状態。 それは蛋白尿によって定義されます>500mgの設定で24時間糖尿病ですが、これには蛋白尿の程度が低い、または”微量アルブミン尿”が先行します。”マイクロアルブミン尿症は、アルブミンとして定義されています30-299mg/24時間の排泄。 介入がなければ、マイクロアルブミン尿症を有する糖尿病患者は、典型的にはタンパク尿および明白なdiabeticnephropathyに進行する。 この進行は、1型糖尿病および2型糖尿病の両方で起こる。
2型糖尿病の患者の7％が、糖尿病と診断された時点ですでに微量アルブミン尿症を有する可能性がある。9ヨーロッパの糖尿病の将来の複雑化の調査では、タイプ1の糖尿病を持つ患者の累積発生のofmicroalbuminuriaは7yearsのaperiodの間に≤12%でした。9,10UKPDSでは、微量アルブミン尿の発生率は2型糖尿病の患者で年間2％であり、診断後の10年間の有病率は25％であった。9,11
腎臓の病理学的変化には、糸球体基底膜の厚さの増加、微小動脈瘤の形成、メサンギウム結節形成（Kimmelsteil-Wilson体）、および他の変化が含まれる。 傷害のunderlyingmechanismはまたdiabetic retinopathyと同じメカニズムのいくつかまたはすべてを含むかもしれません。
糖尿病性腎症またはミクロアルブミン尿症のスクリーニングは、24時間尿収集またはミクロアルブミンのスポット尿測定のいずれかによって達成される可能性がある。 マイクロアルブミン対クレアチニン比の測定は、尿の濃度または希釈のためにhelpaccount可能性があり、スポット測定は、24時間尿収集よりも患者のためにmoreconvenient 尿路感染症、運動、血尿などの条件によって、尿タンパク質レベルが誤って上昇する可能性があることは重要です。
糖尿病性腎症の初期治療、他の合併症のように糖尿病は予防である。 糖尿病の他の微小血管合併症と同様に、グルコース制御（ヘモグロビンA1Cによって測定される）とdiabeticnephropathyを発症するリスクとの間に強い関連がある。 患者はdiabeticnephropathyを防ぐか、または制御するために得ることができる最も低く安全なブドウ糖のレベルに扱われるべきです。アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤による9,11,12治療は、1型糖尿病患者におけるミクロアルブミン尿の発症を予防するためにbeenshownされていないが、2型糖尿病患者における腎症および心臓血管イベントを発症するリスクを減少させることが示されている。9,13
上昇した血糖値の積極的な治療に加えて、患者糖尿病性腎症は抗高血圧薬による治療の恩恵を受ける。レニン-アンギオテンシン系遮断は、糖尿病性腎症患者における単純血圧低下効果を超えた追加の利点を有する。 SeveralstudiesはACEinhibitorsおよびantiotensinの受容器のブロッカー（ARBs）との処置のrenoprotective効果を示しました、血圧低下効果のbepresent独立者ようである、多分減少するintraglomerular圧力のbecauseof。 ACEの抑制剤およびARBsは両方60-70%大いに患者のwithmicroalbuminuriaのmacroalbuminuriaに進行の危険を減らすbeenshownがあります。 これらの薬物は、患者であっても、微量アルブミン尿症の第一選択薬理学的治療として推奨される。9
同様に、マクロアルブミン尿症の患者は、高血圧の制御から利益を得る。 マクロアルブミン尿症患者の高血圧コントロール糖尿病性腎疾患は、糸球体濾過率（GFR）の低下を遅くする。ACE阻害剤またはARBsによる治療は、血圧低下効果とは無関係に、腎臓疾患の進行のリスクをさらに減少させることが示されている。
ACE阻害剤とARBとの併用治療は、追加のrenoprotective効果を有することが示されている。 患者は、これらの薬物（特に組み合わせて）で治療され、クレアチニンの初期増加を経験し、高カリウム血症を監視しなければならないことに留意すべきである。 これらの薬剤の開始後のクレアチニンの増加は、腎動脈狭窄の評価を促すべきである。9,14
糖尿病性神経障害
糖尿病性神経障害は、米国糖尿病協会（ADA）によって、”他の原因を除外した後の糖尿病患者における末梢神経機能不全の症状”15Aswith他の微小血管の複雑化、糖尿病性のneuropathyisを開発する危険は高血糖の大きさそして持続期間に比例し、someindividualsはそのような複雑化のtodeveloping素因に影響を与える遺伝
高血糖による末梢神経の損傷の正確な性質は知られていないが、ポリオール蓄積、年齢による損傷、酸化ストレスなどのメカニズムに関連している可能性が高い。 糖尿病における末梢神経障害は、感覚、焦点/多焦点、および自律神経障害を含むいくつかの異なる形態で現れる可能性がある。 切断の80%以上はdiabeticneuropathyに起因できる傷害かfootulcerationの後で起こります。16糖尿病性神経障害に起因する可能性のあるかなりの罹患率および死亡率のために、臨床医が症状、予防、および治療を理解することが重要である。
慢性感覚運動遠位対称性多発神経障害が最も一般的である糖尿病における神経障害の形態。 典型的には、患者は、灼熱感、うずき、および「電気的」痛みを経験するが、時にはそれらは、単純なしびれを経験することがあります。 痛みを経験する患者では、夜間に悪化する可能性があります。単純なしびれを有する患者は、痛みのない足の潰瘍を呈することができるので、症状の欠如が神経障害の存在を排除しないことを認識することが重 身体検査は軽い接触、振動および温度に感覚的な損失を明らかにする。 Peripheralsensationの複数のテストの異常は神経障害の存在の検出で敏感な>87%です。患者はまた普通anklereflexの損失を経験します。16人の患者10g単繊維の感覚を失った人はfootulcerationを開発するためのかなり高いriskforにあります。17
純粋な感覚神経障害は比較的まれであり、貧しい血糖コントロールまたは糖尿病コントロールのかなりの変動の期間に関連付けられています。 それは、運動神経障害の徴候のない単離された感覚所見によって特徴付けられる。症状は、典型的には夜間に最も顕著である。16
単神経障害は、典型的には、より突然の発症を有し、実質的に任意の神経を伴うが、最も一般的には、正中神経、尺骨神経、および橈骨神経が影響を受ける。 頭蓋神経障害は記載されているが、まれである。 糖尿病の設定では神経捕捉が頻繁に起こることを指摘すべきである。糖尿病性神経障害における電気生理学的評価は、神経インパルスおよび伝導の振幅の両方において減少を示すが、神経捕捉の位置を同定するのに有用である可能性がある。 糖尿病性筋萎縮症は、糖尿病性単神経障害の発症であり、重度の痛みおよび筋肉の衰弱および萎縮を特徴とし、通常は大きな大腿筋である。16
神経障害のいくつかの他の形態は、糖尿病感覚神経障害および単神経障害における所見を模倣する可能性がある。 糖尿病性末梢神経障害を評価する過程では，慢性炎症性多発神経障害，ビタミンＢ１ ２欠乏症，甲状腺機能低下症，尿毒症を除外すべきである。16
糖尿病性自律神経障害はまた、糖尿病患者において有意な罹患率および均一性を引き起こす。 神経学的機能障害は、ほとんどの臓器系で発生する可能性があり、胃不全麻痺、便秘、下痢、無汗症、膀胱機能不全、勃起不全、運動不全、安静時頻脈、無声虚血、さらには突然のcardiacdeathによって明らかにすることができます。16心血管自律神経機能障害は、心筋梗塞および心筋梗塞のリスク増加と関連している。18
糖尿病性神経障害の特定の治療法はありませんが、多くの薬物その症状を治療するために利用可能です。 治療の主な目的は、改善されたglycemiccontrolによる神経障害の悪化を予防し、予防することである。 ある調査はglycemiaのandavoidanceのglycemic脱線の高血糖の制御がperipheralneuropathyの徴候を改善するかもしれないことを提案しました。 Amitriptyline、imiprimine、paroxetine、citalopram、gabapentin、pregablin、carbamazepine、topiramate、duloxetine、tramadolおよびoxycodoneのhavallが苦痛な周辺diabeticneuropathyの処置のための苦痛な徴候、duloxetineおよびpregablinpossessの公式の徴候だけ扱うのに使用されていました。16これらの薬物のいくつかとの処置はthemedicationの副作用によって限られるかもしれ単一の薬剤は一般に有効ではないです。 自律神経障害の治療は、影響を受ける臓器系を標的とするが、血糖コントロールの最適化も含まれる。
糖尿病の大血管合併症
大血管疾患における中心的な病理学的機構は、アテローム性動脈硬化症の過程であり、これは体全体の動脈壁の狭 アテローム性動脈硬化症は、慢性炎症に起因すると考えられており、末梢または冠状血管系における動脈壁への傷害。 内皮損傷および炎症に応答して、Ldl粒子からの酸化脂質は動脈の内皮壁に蓄積する。 アンジオテンシンIIは、このような粒子の酸化を促進する可能性がある。 その後、単球は細胞壁に浸潤してマクロファージに分化し、酸化した脂質を蓄積して泡沫細胞を形成する。 形成されると、泡細胞はマクロファージを刺激するtリンパ球の増殖および誘引。 Tリンパ球は、動脈壁における滑らかな筋肉の増殖およびコラーゲンの蓄積。このプロセスの最終結果は、脂質に富むアテローム性動脈硬化症の形成である繊維状キャップを有する石灰化。 この病変の破裂は急性血管につながる梗塞。19
アテローム形成に加えて、2型糖尿病における血小板接着および凝固亢進性の増加の強い証拠がある。 血小板におけるニトリコキシド生成の障害とフリーラジカル形成の増加、ならびにカルシウム調節の障害は、血小板凝集を促進する可能性がある。 プラスミノーゲン活性化剤阻害剤1型のレベルの上昇はまた、糖尿病の線維素溶解入院患者を損なう可能性がある。 増加された凝固能と不対線溶の組み合わせは、2型糖尿病における血管閉塞および心血管イベントのリスクをさらに増加させる可能性が高い。20
糖尿病は、個人が心臓血管疾患（CVD）を発症するリスクを増加させる。 糖尿病がatheroscleroticプラークの形成の可能性を増加させる精密なメカニズムがnotcompletely定義されているが、両者間の連合は深遠である。 CVDは、1型または2型糖尿病のいずれかを有する人々の主な死因である。21,22実際には、CVDは、糖尿病を持つ人々の医療消耗品の最大のコンポーネントを占めています。22,23
大血管糖尿病合併症の中で、冠状動脈性心疾患は、Framinghamstudyから始まる多くの研究において糖尿病と関連している。24以上の研究では、糖尿病患者の心筋梗塞（MI）のリスクは、以前のmiの歴史を有する非糖尿病患者のリスクと同等であることが示されている。25Thesediscoveriesは糖尿病がriskfactorよりもむしろ冠状動脈の病気のriskequivalent考慮されることADAおよびアメリカのHeartAssociationによって新しい推薦をもたらしました。26
2型糖尿病は、典型的には、腹部肥満、高血圧、高脂血症、および凝固能の増加を含むメタボリックシンドロームの設定で発生する。 これらの他の要因はまたCVDを促進するために機能できます。 複数の危険因子のこの設定でさえ、2型糖尿病は、虚血性疾患、脳卒中、および死亡の発症のための独立した危険因子として作用する。27 2型糖尿病の人々の中で、女性は男性よりも冠状動脈性心臓病のリスクが高い可能性があります。 微小血管疾患の存在もまた予測因子である冠状動脈イベント。28
糖尿病はまた、冠状動脈疾患のように、脳卒中および脳血管疾患のリスクの強力な独立した予測因子でもある。29人のPatientswithのタイプ2の糖尿病に高められたriskof150-400%の打撃の大いにより高い危険が、あります。 脳卒中関連の認知症および再発のリスク、ならびに脳卒中関連の死亡率は、糖尿病患者において上昇する。20
1型糖尿病の患者はまた、冠状動脈性心臓病の不均衡な負担を負う。 調査はのこれらの患者にthegeneral人口と比較されるすべての年齢で虚血性心疾患からのahigher死亡率があることを示しました。 個人では>40歳の女性は、男性よりも虚血性心疾患による死亡率が高い。21observational調査はcerebrovascular死亡率がタイプ1diabetesの患者のすべての年齢でiselevatedことを示しました。30
CVDのリスクの増加は、冠状動脈性心疾患の一次または二次予防を達成するために、これらの条件のより積極的な治療につながっています。 タイプ1の糖尿病の調査はintensivediabetes制御がより低い休息の心拍数と関連付けられ、hyperglycemiaの高度のthatpatientsがより高い危険のofcvdと関連付けられるより高いheartrateがありがち22さらに、糖尿病コントロールおよび合併症試験/疫学ofDiabetes介入および合併症研究は、17年間の前向き分析の間に、低A1Cを含む1型糖尿病の集中治療は、全心血管イベントの42％のリスク減少と、非出生MI、脳卒中、またはcvdによる死亡のリスクの57％の減少と関連していることを示した。31
2型糖尿病の血糖コントロールの改善による大血管疾患イベント率の減少を示す大規模な長期的な対照研究は行われていない。 しかし、メタボリックシンドロームの他の要素の改変は、多くの研究において心臓血管のリスクを非常に有意に減少させることが示されている。 2型糖尿病患者の血圧低下は、心血管イベントおよび死亡率の低下と関連している。 UKPDSはタイプ2diabetesの処置のofhypertensionを用いるmacrovascular病気の減少を最初にそして最も顕著なstudydemonstrating間にありました。32,33
ACE阻害剤またはARBsで血圧を下げることには追加の利点があります。 ACEinhibitorまたはARBのいずれかを使用してレニン-アンギオテンシン系の遮断は、他の抗高血圧薬よりも心血管エンドポイントを減少させた。13,20,34ACE阻害剤およびARBsの使用はまた、糖尿病性微小血管腎疾患の進行を遅らせるのに役立ち得ることに留意すべきである。 しかし、2型糖尿病患者の高血圧を制御するためには、一般的に複数の薬物療法が必要である。治療のもう一つの標的は血中脂質濃度である。
治療のもう一つの標的は血中脂質濃度である。 多数の研究脂質低下剤、特にスタチンで治療されている糖尿病患者の大血管疾患におけるリスクの低下を示している。 これらの薬物は、ＣＶＤの一次および二次予防の両方に有効であるが、糖尿病および既存のＣＶＤを有する患者は、治療から最も高い利益を得ることができる。 それはallrelevant調査を見直すこの記事の範囲を越えてあるが脂質のandblood圧力低下のこれらの有利な効果が比較的よく証明され、多分またタイプ1の糖尿病 スタチン療法に加えて、フィブリン酸誘導体は有益な効果を有する。 それらはHDLのレベルおよびlowertriglycerideの集中を上げ、退役軍人の出来事の高密度リポ蛋白質のコレステロールのInterventionTrialの糖尿病を持つMIの入院患者の危険を減らすために示されています。20,26,35-39
実践勧告
1型糖尿病の患者>5年の期間は、マイクロアルブミン尿症のための年次スクリーニングを持っている必要があり、2型糖尿病のすべての患者は、診断時およびその後毎年このようなスクリーニングを受ける必要があります。 糖尿病患者のすべては、血清クレアチニン測定を毎年行うべきである。 Microalbuminuriaまたはmacroalbuminuriaの患者は妊娠しているか、またはthemedicationを容認できなければACEの抑制剤かARBとtreatedwithべきです。 これらの薬のいずれかを許容できない患者は、他の薬を許容することができます。 カリウムは、そのような患者で監視されるべきである治療。 GFR<60ml/分または制御されていない高血圧または高カリウム血症の患者は、肛門科医への紹介の恩恵を受ける可能性があります。15
1型糖尿病の患者は、包括的な眼を受けるべきである糖尿病の発症後3-5年以内に検査および拡張を行う。2型糖尿病の患者は、診断時にそのようなスクリーニングを受けるべきである。 患者は最適のブドウ糖および血pressurecontrolのために糖尿病性のretinopathy orexperiencing進行のofretinopathyを開発する可能性を減らすために努力するべきです。15
糖尿病のすべての患者は、診断時およびその後毎年遠位対称性神経障害のスクリーニングを受けるべきである。 非典型的な特徴は、電気生理学的検査または末梢神経障害の他の原因の検査を促す可能性がある。 末梢神経障害を経験する患者は、潰瘍のリスクを軽減するために特別な履物を着用することを含む、適切な足のセルフケアを開始する。 彼らはまた紹介forpodiatric心配を要求するかもしれません。 自律神経障害のスクリーニングは、2型糖尿病の診断時に行われ、1型糖尿病の診断後5年から開始されるべきである。 苦痛なperipheralneuropathyの徴候を制御する薬物は患者の生活環境基準の改善で有効かもしれませんが、donotは病気の自然な経過を変えるようです。 このため、患者と医師は可能な限り最善の努力を続けるべきである血糖コントロール。
糖尿病とCVDとtocontrolをリンクし、糖尿病の微小血管合併症を防ぐ上記の強力な証拠に照らして、ADAは、糖尿病合併症の予防と管理に関する実践勧告を血圧は日常的に測定する必要があります。
血圧は日常的に測定する必要があります。 目標血圧は<130/80mmHgです。 血圧≥140/90mmHgの患者は治療されるべきである食事療法およびライフスタイルの変更に加えて薬物療法を用いる。 130-139/80-89mmHgの血圧のPatientswithは3か月間lifestyleandの行動療法の試験を試み、次に目的の血圧が達成されなければpharmacological therapyifを受け取るかもしれません。 最初の薬物療法はCVDの危険を減らすために示されていた薬剤とべきです糖尿病のandhypertensionのすべての患者は彼らのantihypertensiveregimenのACEの抑制剤かARBを受け取るべきです。15
脂質検査は、少なくとも糖尿病患者において毎年実施されるべきである。 糖尿病の成人の脂質目標は、LDL<100mg/dl（またはcvdの明白な患者では70mg/dl）、HDL>50mg/dl、およびファスティングトリグリセリドでなければなりません<div>150mg/dl。 糖尿病のすべての患者は奨励されるべきである飽和脂肪、トランス脂肪、およびコレステロールの消費を制限する。 ベースラインに関係なくLDLを30-40％低下させるスタチン療法は、40歳の患者におけるCVDのリスクを軽減することが推奨される><40歳の年齢も治療のために考慮することができます。 OvertCVDの個人では、特別な注意はトリグリセリドを下げるために処置に支払われるべきですまたはhdlをraise。 理想的な脂質制御を達成するためには、スタチンと他の薬物、例えばフィブラートまたはナイアシンとの併用療法が必要な場合があるが、患者は治療の可能性のある有害反応のために注意深く監視されるべきである。15
アスピリン療法（75-162mg/日）は、Cvdの二次予防に示されており、><21歳は、ライ症候群のリスクのためにアスピリン療法を受けるべきではありません。 アレルギーまたは不利な反作用のアスピリンtherapybecauseを容認できない患者はotherantiplateletagentsのために考慮されるかもしれません。15
上記の薬理学的推奨事項に加えて、糖尿病患者は、CVDのリスクを軽減し、他の方法で健康に利益をもたらすために、喫煙を開始しないか、または喫煙を停止するよう奨励されるべきである。 また、スタチン、ACE阻害剤、およびARBsは妊娠中に強く禁忌であることにも留意すべきである。