腎尿細管アシドーシス

腎尿細管アシドーシス（RTA）

腎尿細管アシドーシス（rta）は、腎臓の通常の代謝過程の障害のために発症する非アニオンギャッ 腎臓に安定した生理学的pHの維持に於いての重大な役割があり、ネフロン中の複数のメカニズムによってそうします。 近位に、ろ過された重炭酸塩はresorbed、遠位に酸は尿でそれから緩衝されて排泄されます。 腎臓がこれらの機能を果たす能力を失うと、尿細管性アシドーシスが生じる。尿細管性アシドーシスの3つの主要な形態は、機序的欠損の特定のタイプおよび位置によって区別される。

尿細管性アシドーシスの3つの主要な形態は、機序的欠損の特定のタイプおよび位置によって区別される。 腎臓による酸の取り扱いの基本的な生理学の理解は、RTAのタイプを診断するために臨床および実験室の手がかりを使用することを可能にする。

酸を処理するための三つの重要な腎機構は、そのサイトでの欠陥に関連するRTAの形で以下に記載されています。

酸を処理するための三つの重要な腎

近位尿細管における濾過された重炭酸塩の再利用–近位（タイプ2）尿細管アシドーシス

• 重炭酸塩の再利用は、プロトン（H+）の排泄を伴い、主に近位尿細管（濾過された重炭酸塩の90％）で起こる。 近位尿細管重炭酸塩のresorptive容量の減少は近位（タイプ2）RTAで起因します。 近位rtaの開発の間に、重炭酸塩は尿にろ過された集中が近位尿細管のresorptive境界を超過するので尿pHを上げる排泄されます。 しかし、尿中の損失のために、その後の血清および濾過された重炭酸塩濃度は、濾過された重炭酸塩が次に正常に再吸収されるように、再吸収閾値を下 従って重炭酸尿は自己限られて、血清の重炭酸塩の集中は通常14そして20meq/L.の間で安定します。 遠位尿酸性化は無傷であり、定常状態の近位ＲＴＡでは、尿ｐＨは通常適切に低い（ｐＨ＜ｄｉｖ ｉ ｄ＝“６ １ ４ｆａ８ ５ ７ｅｆ”＞＜／ｄｉｖ＞５．

• 2型RTAを有するほとんどの患者は、近位尿細管再吸収機能の他の障害を有し、リン酸尿症、グルコ尿症、重炭酸塩、アミノ酸尿症、尿細管タンパク尿 これはファンコーニ症候群として知られています。

• 近位RTAでは、血清カリウム濃度が低くなる傾向があります。 カリウムの無駄になること（kaliuresis）はカリウムの排泄物を促進し、二次hyperaldosteronismを引き起こす遠位tubuleへ高められたナトリウム配達の結果です。

• 近位RTAにおけるアルカリ処理では、血清および濾過された重炭酸塩濃度が吸収閾値および重炭酸尿を超えて上昇し、尿pHが高い結果を生じる。 したがって、近位RTAは治療が困難であり、高用量のアルカリが必要である。

• タイプ2（近位）RTA–キーポイント：

  重炭酸塩の損失は自己制限されています

  血清重炭酸塩濃度は通常14-20meq/L

  尿pHは重炭酸尿症の発症時にのみ高 適切に低い(<5.5）定常状態の未治療の患者では

  血清K+kaliuresisの傾向のために通常低い

  他の近位腎尿細管欠損（リン酸塩、重炭酸塩、グルコース、アミノ酸の尿浪費につながる）が頻繁に発生する（Fanconi症候群と呼ばれる）

  重炭酸塩の高用量（10-15meq/kg）が尿損失のために治療に必要である

  治療中の尿pHが高い

酸排泄（プロトン）遠位ネフロン–遠位（タイプ1）尿細管アシドーシス

• タイプ1（遠位）rtaは、遠位におけるプロトン排泄障害である 代謝性アシドーシスの間に尿を適切に酸性化することができないことをもたらす尿細管。 ボディは蛋白質の異化によって1日あたりのおよそ1meq/kgの酸を主に作り出します。 進行中の酸の保持のために、アシドーシスは10meq/L.の下の血清の重炭酸塩の集中との提示で厳しい場合もあります。

• タイプ1（遠位）rtaでは、プロトンを排

• 遠位（タイプ1）RTAは、三つの特定のメカニズムのいずれかによって発生する可能性があります。 尿pHは欠陥のそれぞれと不適当に上がります。 カリウムバランスへの影響は異なる場合があり、関連する低カリウム血症または高カリウム血症を観察することができる。

  最も一般的なメカニズムは、プロトンを管状内腔にポンプ輸送するH+ATPaseの分泌欠損である。 遠位ネフロンのこれらのポンプの欠陥は減らされたプロトン（H+）の排泄物で、管状の内腔内のelectroneutralityを維持するために、より多くのカリウムを排泄する傾向が したがって、この欠陥で低カリウム血症が見られる。

  管状の内腔に分泌されるプロトンの背部漏出をもたらす勾配の欠陥は同様にelectroneutralityを維持する必要性によるカリウムの無駄になることと関連付けら さらに、透過性欠陥はカリウム消耗を促進する。

  遠位ナトリウム輸送障害を伴う電圧依存性欠損は、プロトンおよびカリウムの両方の分泌を減少させ、高カリウム血症を引き起こす。

• 遠位RTAは、いくつかの代謝異常の結果として、腎石灰症および腎石症と関連している。 最初の酸の保持は骨の緩衝につながります。 骨からのカルシウムおよびリン酸塩の放出は、高カルシウム尿症を引き起こす。 第二に、持続的なアルカリ性尿はリン酸カルシウム石の形成を促進する。 最後に、慢性アシドーシスにより増加した近位クエン酸塩の再吸収およびhypocitraturiaを引き起こします（尿のクエン酸塩は石の形成の重要な抑制剤です）。

• 毎日の酸負荷を緩衝するのに十分なアルカリ療法のみが必要であるため、近位RTAのように高用量を必要としない。タイプ1（遠位）RTA-キーポイント:

  アシドーシスは、血清重炭酸塩濃度が10meq/L以下で重度である可能性があります

  尿pHが不適切に高く、5.5を超える

  血清カリウムは、特定の尿細管欠損に応じて低くまたは高くなる可能性があります

  治療に必要な重炭酸塩またはクエン酸塩（1-2meq/kg/日）の低用量

  高カルシウム尿症、低尿酸尿症および持続的に高い尿pHは、腎臓結石を形成する傾向につながる

アンモニウム型4尿細管アシドーシスの排泄

• 4型rtaでは、重要な欠陥はアンモニア生成障害である。 腎臓は酸を緩衝するためにアンモナルを作り出し、排泄します。 代謝性アシドーシスに対する正常な腎応答は、酸（H+）を緩衝してアンモニウム（NH4+）を形成する付加アンモニア（NH3）の生成である。 これは酸を除去する重大なメカニズムであり、この緩衝なしで、酸の毎日の負荷の排泄物は3の下での尿pHで起因します。 アンモニウムの通常の毎日の排泄物は30-40meqですが、腎臓は酸を排泄する腎臓の容量を高めるために新陳代謝のアシドーシスの200-300meqにアンモナル排アンモニアは、グルタミンの異化によって近位尿細管で産生される。

• アンモニアは、グルタミンの異化によって近位尿細管で産生される。

• ンモナルリサイクルのプロセスは分泌されたプロトンによってNH4+として引っ掛かる管状の内腔に拡散を促進する高い髄質の間質性アンモナル

  成人における4型RTAは、高カリウム血症をもたらす低アルドステロン症の後天性障害であることが最も多い。 アルドステロンによりelectroneutralityを維持するカリウムおよびナトリウムの排泄物のための増加された遠位ナトリウムの再吸収そしてこうして電気化学の勾配に導く高められた開いた内腔ナトリウムチャネルを引き起こします。 高カリウム血症は、カリウムが細胞にシフトして細胞からプロトンがシフトし、腎尿細管に細胞内アルカローシスが生じるため、アンモニア産生が減少する。 これに応答して、近位尿細管細胞によるアンモニア産生が減少する。

  タイプ4RTAでは、重要な欠陥はアンモニアジェネシスを損なわれています。 尿を酸性化する能力（すなわち、プロトンを分泌する能力）は無傷のままである。 H+ATPaseポンプは通常、酸を排泄するために機能し、尿中の緩衝液が少ないため、アシドーシスに応答した尿酸性化は無傷であり、尿pHは低い（<5.5）。4型RTAでは、アシドーシスの程度は軽度になる傾向があります。

• 治療は、フルドロコルチゾンによるアルドステロン欠乏を矯正し、高カリウム血症に対処することを目的としている。

• タイプ4RTA-キーポイント:

  高カリウム血症RTA

  高カリウム血症はメカニズム的役割を果たしています

  通常、低アルドステロン症の後天性形態のために

  アンモニア形成障害

  尿酸性化は無傷で、尿pHは5.5以下

A.この問題の鑑別診断は何ですか？

腎尿細管アシドーシスは、非アニオンギャップ代謝アシドーシスの鑑別診断の一つです。 非アニオンギャップ代謝性アシドーシスは、通常、血清化学が付随するアニオンギャップなしで低重炭酸塩濃度を示す場合に最初に考慮される。 血液ガスは、低血清重炭酸塩濃度はまた、代謝性アシドーシスの代わりに呼吸アルカローシスにおける腎補償を示す可能性があるため、代謝性アシドーシスの存在を確認するのに有用である。

非アニオンギャップ代謝性アシドーシスは、身体への酸（または酸当量）の添加または代謝からの毎日の酸負荷を排泄しないために起こることがあ:

腎尿細管アシドーシス（タイプ1および4）

慢性腎臓病（rtaとは対照的に、CKDの各ネフロンは正常に機能するように見えるが、働くネフロンの数の損失は酸を処理する能力の全体的な低下につながるため、慢性腎臓病に起因する非gap代謝性アシドーシスはRTAの一形態とはみなされない）

塩化アンモニウムの添加。

代わりに、ボディからの重炭酸塩の損失はと見られるように非陰イオンのギャップのアシドーシスで起因します:

近位（タイプ2）RTA

炭酸脱水酵素阻害剤

下痢

尿道（回腸ループ）転換。

腎尿細管アシドーシスの三つの主要な形態は、機械的欠陥の特定のタイプおよび位置によって区別され、臨床的および実験室的手がかりによって臨床的に区別することができる。 これらには、アシドーシスの重症度、アルカリ療法への応答、尿pH、腎尿細管異常、およびカリウム不均衡に伴うものが含まれる。

RTAが確立され、rtaのタイプが診断されたら、原因となる状態を求める必要があります。

RTAが確立されたら、rtaのタイプが診断されたら、原因とな RTAの主要な形式に関連するいくつかの条件を以下に示します。

1. 近位（タイプ2）RTA

• 遺伝性の形態が存在するが、小児期に診断される。Fanconi症候群を伴う場合、多発性骨髄腫および軽鎖疾患を除外しなければならない。

• 炭酸脱水酵素阻害剤（例えば、アセタゾラミド）の使用

他のあまり一般的でない原因は次のとおりです。

ウイルソン病

シスチン症

ガラクトース血症

チロシン血症

2。 遠位（タイプ1）RTA

• 自己免疫疾患: systemic lupus erythematosis, Sjogren’s syndrome, chronic active hepatitis, primary biliary cirrhosis, thyroiditis, rheumatoid arthritis

• Renal diseases: hypercalciuria, obstructive nephropathy, renal transplant rejection

• Drugs and toxins: amphotericin B (gradient defect), lithium, analgesic abuse, toluene, amiloride, trimethoprim, pentamidine

• Genetic diseases (present in childhood): 鎌状赤血球症、ウィルソン病、先天性副腎過形成

• 電圧依存性欠陥は、鎌状赤血球症、閉塞性尿路障害およびアミロリド使用などの条件で見られ これらはRTAの高カリウム血症の形態である。

3. タイプ4RTA

• 腎疾患のないミネラルコルチコイド欠乏症: アディソン病（原発性副腎不全としても知られている）、先天性副腎過形成

• 糖尿病性腎症、全身性エリテマトーシス、エイズ腎症、閉塞性尿路症

• ミネラルコルチコイド耐性

• 薬物誘発性高カロリー血症

  障害レニン-アルドステロン精緻化（シクロオキシゲナーゼ阻害剤、ace阻害剤、ヘパリン）

  腎k+分泌障害（k+-温存利尿薬、トリメトプリム、シクロスポリンa、ペンタミジン）

b。 この問題を持つ患者への診断アプローチ/方法を記述する

まず、その患者が非アニオンギャップ代謝性アシドーシスを有することを確認する：

1。 血清中の重炭酸塩濃度が低いことに注意してください。

2. 血清アニオンギャップが正常であることを確認することにより、ギャップアシドーシスを除外する。

3. 低重炭酸塩濃度のための説明として、腎補償を伴う呼吸アルカローシスを除外するために血液ガスをチェックしてください。

非アニオンギャップ代謝性アシドーシスの発見が確認されると、

4。 臨床的手がかりの存在を確認する:

下痢の病歴は、便の重炭酸塩の喪失を示唆している（尿アニオンギャップは陰性でなければならない）。 以下を参照。

上昇した血清Crまたは低計算CrClによって示唆される慢性または急性腎疾患。

関連する薬物の使用を確認する：

アミロリド：h+およびK+の排泄を損なう遠位ナトリウムチャネルの競合によって遠位Na再吸収を防止する。

アミロリド：遠位ナトリウムチャネルの競合によって遠位Na再吸収を防止する。 高カリウム血症に伴うことが多い。

炭酸脱水酵素阻害剤：重炭酸塩の近位再吸収を防止する。 付随する低カリウム血症および高尿pH。

テノホビル

イホスファミド

下剤

アンホテリシン

糖尿病、慢性腎臓病および間質性腎炎の病歴は、4型RTAと関連している可能性があります。

尿管陽動

5。 尿の陰イオンのギャップを計算して下さい。 尿アニオンギャップ（UAG=+-）は、アンモニウムイオンの排泄を推定するために使用することができます。 正常な被験者では、代謝性アシドーシスのない、尿アニオンギャップは陽性である。 代謝性アシドーシスでは、増加した量のアンモニウムが塩化アンモニウムとして排泄される。 アンモニウムの集中が増加すると同時に、そう余りに塩化物の集中をし、尿の陰イオンのギャップはそのままなアンモナル生産の患者で減り、否定的にな したがって、下痢または近位（2型）RTA（アンモニア産生が正常である）による代謝性アシドーシスの患者では、通常、負の尿アニオンギャップが見られる。 尿の陰イオンのギャップは遠位（タイプ1）RTA、hypoaldosteronism（タイプ4RTA）、および慢性の腎臓病とのそれらのような陰イオンのギャップの新陳代謝のアシドーシスおよ

6. 遠位（タイプ1）RTAでは、尿酸性化が損なわれ、代謝性アシドーシスにおける尿pHが5.5より大きいことを思い出してください。

7. 血清カリウム濃度を確認してください。 低カリウム血症の形態のRTAは、近位（タイプ2）および最も一般的な形態の遠位（タイプ1）RTAである。 高カリウム血症はタイプ4RTAを示唆しており、これは最も一般的であるが、遠位（タイプ1）RTAの電圧欠陥形態も可能である。

8. ファンコニ症候群を示唆する可能性のある他の管状欠損を確認してください。 速い臨床糸口はhyperglycemiaなしで患者のブドウ糖のための肯定的な尿の計深器です。

9. 臨床手がかり:腎石症,腎石灰症,薬を確認(NSAIDs,アミロリド,イホスファミド).

この問題の診断に重要な履歴情報。

• 問題の重大度を評価する：息切れの感覚について尋ねる。

• 店頭薬や化学療法の歴史を含む正確な薬リストを収集することが重要です。rtaの病因への手がかりがしばしばあるので、過去の病歴は非常に重要です。

• 過去の病歴は非常に重要です。リン酸カルシウム腎臓結石の歴史はありますか？

• リン酸カルシウム腎臓結石の歴史はありますか？

• 検査所見を解釈する際には、患者が現在RTAの治療を受けているかどうかを知ることが重要です。

この問題の原因を診断するのに有用である可能性が高い身体検査操作。尿細管性アシドーシスは本質的に検査室診断である。

小児患者に存在する場合、症状および徴候は、成長欠陥を含む、より深刻になる傾向がある。 成人では、RTAの診断を指す臨床徴候または症状はほとんどありません。

• 重度のアシドーシスの患者では呼吸困難が経験されることがあります。

• 遠位（1型）RTAを有する患者は、腎疝痛の徴候および症状を呈することがある。

この問題の原因を診断するのに有用である可能性が高い実験室、放射線およびその他のテスト。

• アニオンギャップ（高塩素血性非アニオンギャップ代謝性アシドーシス）の計算と基本的な代謝パネル

• 血中尿素窒素（BUN）とクレアチニン

• 尿ナトリウムカリウムと塩化物濃度尿アニオンギャップ（UAG=+-）の計算と

• 尿pHを含む尿検査

• 詳細腎臓学の相談の専門にされたテストは下記のものを含んでいることができます:クレアチニンのための僅かkの排泄物、僅かHco3排泄物、24時間の尿 上記の方法における各診断を診断するための基準。

  近位（タイプ2）尿細管アシドーシス

  • 血清重炭酸塩14-20meq/L

  • 5.5以下の定常状態での尿pH（アルカリ処理ではない）

  • 血清K+通常低い

  • 代謝性アシドーシス陰性の尿アニオンギャップは、適切なアンモニア生成を示す。アルカリ療法への応答：尿の損失のために高用量（10-20meq/kg/日）が必要である。

  • アルカリ療法への応答：尿の損失のために高用量（10-20meq/kg/日）が必要である。 治療は、必要な低カリウム血症とK+サプリメントを悪化させます。 処置は重炭酸尿症および高い尿pHで起因します。

  • リン酸尿症、グルコ尿症、アミノ酸尿症、尿酸尿症に伴う再吸収性欠損（Fanconi症候群）が起こることがあります。

  遠位（タイプ1）尿細管アシドーシス

  • 血清重炭酸塩は深刻な10meq/L未満を減少させることができます

  • 尿pH5.5以上（尿酸性化障害）

  • 血清K+は、欠陥に応じて低アシドーシス陽性（アンモニウム排泄障害）

  • アルカリ療法に対する応答: より少ない用量のアルカリ（1-2meq/kg/日）が近位（2型）に比べて必要である

  • 関連する臨床的手がかり：腎石灰症、腎石症（特にリン酸カルシウム石）、高カルシウム血症、hypocitraturia。

  低アルドステロン症（4型RTA）

  • 血清重炭酸塩は軽度に減少した（>17meq/L）

  • 高カリウム血症

  • 代謝性アシドーシス陽性（アンモニアジェネシス障害）における尿アニオンギャップ

  • 代謝性アシドーシス陽性における尿アニオンギャップ（アンモニアジェネシス障害）

  • 代謝性アシドーシス陽性における尿アニオンギャップ（アンモニアジェネシス障害）

  • 尿のpHが5.5未満

  • 治療に対する反応：病因に依存する。 原因となる薬を撤回してください。 Fludrocortisoneはhyporeninemic hypoaldosteronismで有効である場合もあります。

  • 関連する病状：原発性または後天性低アルドステロン症、慢性間質性腎症、K+-温存利尿薬。III.診断プロセスが進行している間の管理

    重要な原則は、アルカリ療法によるアシドーシスの治療およびカリウム障害の管理である:

    近位（タイプ2）尿細管アシドーシス

    • アシドーシスは、通常、重度ではありません

    • 非常に高用量で重炭酸ナトリウム

    • 治療するときにカリウムサプリメントが必要です

    遠位（タイプ1）尿細管アシドーシス

    • アルカリ置換（重炭酸ナトリウム+クエン酸

    • k+サプリメントが必要な場合があります

    タイプ4尿細管アシドーシス

    • 原因または寄与する薬を撤回

    • カリウム温存薬の停止を含む高カリウム血症の管理

    • 原発性副腎不全およびハイポレニン血性低アルドステロン症のフルドロコルチゾン（体積過負荷を避けるために同時ループ利尿薬が必要な場合があ 一般的な落とし穴とこの臨床問題の管理の副作用

      • 近位RTAの治療は、低カリウム血症を悪化させることができます

      • 尿および血清研究のrtaはタイプ4rtaまたはhyperkalemic遠位（タイプ1）RTAでしかし使用されるべきではないです。

      証拠は何ですか？

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