要約
慢性出口閉塞および尿閉に関連する自発的膀胱破裂の2例を報告する。 両症例とも憩室内に限局性穿孔を認めた。 外傷がない場合の膀胱破裂は、死亡率が50％に近づくまれで重篤な事象である。 これらの傷害は、多くの場合、最初に誤診され、それはこのまれなイベントのプレゼンテーション、管理および治療に洞察を提供するために私たちの目標
©2014S.Karger AG,Basel
はじめに
自発的な膀胱穿孔は、すべての膀胱損傷の1％未満を構成するまれで生命を脅かす状態です。 それは頻繁にCTイメージ投射の援助と、最初に誤診されます。 このようなイベントに患者を素因することができますいくつかの要因がありますが、最も一般的には、膀胱壁圧と慢性炎症状態の慢性的な増加が含 我々は、これがこれら2人の患者の病因でもあると考えている。
ケースレポート
最初の患者は、精神状態の変化のために緊急治療室に到着した72歳のアフリカ系アメリカ人の男性です。 彼は吐き気と嘔吐に関連し、咳によって悪化する徐々に悪化する腹痛の2ヶ月の病歴を訴えた。 彼の過去の病歴には、高血圧、以前の脳血管事故、高脂血症が含まれていました。 彼は以前の外科的病歴を持っていません。 抗高血圧薬の中で、彼の薬にはオキシブチニンも含まれていました。 患者は前に泌尿器科医を見たことがなかったし、彼の脳血管事故後の緊急性と頻度のために彼のプライマリケア医によってこれに置かれました。
プレゼンテーションでは、彼は115bmpの心拍数で無熱性、正常血圧および軽度の頻脈性であった。 腹膜炎であり，一般外科を受診した。 彼の実験室は12.6×103/mlのわずかに高いWBCの計算、108mg/dlのBUN、12.9mg/dlのクレアチニン、および57mg/dlの乳酸塩を示しました。 彼のベースラインクレアチニンは0.8mg/dlであった。 フォーリーカテーテルを配置し、尿検査は93RBC/HPFと78WBC/hpfと顕微鏡血尿のために顕著であった。
非造影CTスキャンでは、腸間膜浮腫を伴う腸の拡張ループと腹部および骨盤内の遊離液が明らかになった。 ぼうこう壁は肥厚し，前立腺は目立たなかった。 腸間膜虚血の作業診断の下，一般手術を伴う探索的開腹術のために手術室に連れて行かれた。 術中ぼうこうは薄暗く，壊死組織の焦点領域が著明な憩室を覆っていた。 泌尿器科を受診し，ぼうこう鏡検査で前立腺の閉塞，重度の小柱および多発性憩室を認めた。 しょう膜は極めて薄く砕けやすく，ぼうこうの表面からほぼ完全に剥離し，ぼうこう下ポケットは濁った化膿性液体で満たされていた。 漿膜層のデブリードマンの後、後ぼうこう壁に四分の一サイズの穿孔が同定された（図。 1). 欠陥は2層の方法で閉鎖され、その上に大網フラップが置かれた。 修理は水密であるためにテストされました。 広範なウォッシュアウトが行われ、JPドレインが配置され、最大減圧のための16Fフォーリーカテーテルが配置されました。
図。 1
膀胱ドームの患者の右側に壊死性漿膜。 膀胱の左側壁に付随する膀胱憩室がある。 ぼうこうの後部の面のBの四分の一大きさで分類された穴。
術後、患者は順調に進行し、24時間以内に昇圧剤を離乳しました。 興味深いことに、彼の術中培養は陰性であったが、培養が送られる前に抗生物質で開始された。 彼の実験室は正常化しました;最も顕著な彼のクレアチニンは0.8mg/dlに傾向がありました。 患者が安定しており、より多くの歴史を提供することができたとき、我々は彼のベースライン下部尿路症状は、緊急性、頻度、断続的な衝動失禁、弱い流れと夜間3-4 彼のプライマリケア医は、緊急性と頻度のために彼の脳血管事故の後にオキシブチニンに彼を開始していました。 彼は術後11日目にFoleyカテーテルを備えた熟練した看護施設に退院した。 退院から2週間後に得られた膀胱造影は、漏れに対して陰性であった。
第二のケースは、腹痛、嗜眠、悪心および嘔吐の悪化の3週間を提示した65歳の男性のものであり、経口摂取の減少および尿量の減少の1週間である。 彼の過去の病歴には、高血圧、高脂血症、糖尿病、および良性前立腺過形成が含まれており、6ヶ月前に泌尿器科医によって最後に見られ、その時点で彼は下部尿路症状のためにシロドシンに置かれた。 しかし、彼は再評価のためのフォローアップをしていませんでした。 試験では、彼は無熱性であったが、頻脈性および低血圧であった。 中等度の恥骨上圧痛を有したが，腹膜炎ではなかった。 彼の実験室は36.9×103/mlの上昇したWBC、68mg/dlのBUNおよび7.3mg/dlのクレアチニンを示した。 彼のベースラインクレアチニンは1.0mg/dl6ヶ月前でした。 得られたCTスキャンは5.4×4を明らかにした。膀胱よりも優れた0×5.1cmの痰の領域（fig. 2). 一般外科は相談され、最終的に泌尿器科の相談を推薦した。 泌尿器科でｃ ｔぼうこう像を認め，腹腔内ぼうこう破裂を認め，手術室に連れて行って探索的開腹術とぼうこう造影を行った。 プレゼンテーションから手術室までの遅延は約36時間でした。
図。 2
膀胱よりも優れた痰の領域を示すCTの冠状切断。
術中、膀胱と上にある腹膜との間に化膿性の腹腔内液および複数の癒着があった。 ぼうこうは壊死性であり，膨張したときに後ぼうこう壁の憩室から複数の漏出点が同定された。 ぼうこうは後に二等分され、憩室の上にある壊死組織はデブリードされ、ぼうこうは水密閉鎖のために2層で閉鎖された。 組織は全体的に非常に脆く，大網フラップを用いて修復を強化した。 JPドレインと18Fフォーリーカテーテルが配置されました。
その後、彼の病院のコースは複雑で長引いていました。 彼は縫合線が壊れた後、ウォッシュアウトと膀胱の再修復のために手術室に数回連れ戻されました。 彼の敗血症は圧倒的であり、彼の家族は最終的にケアを撤回し、彼は術後17日目に死亡した。
Discussion
このケースシリーズでは、徐々に悪化する腹痛、敗血症および急性腎不全を呈し、膀胱憩室の自発穿孔を有することが判明した2人の患者を説 穿孔は慢性出口閉塞と過剰膨張によるものと考えられ，憩室内に重度の炎症を伴う慢性ぼうこう炎で急性を合併した。 さらに、最初の症例では、オキシブチニンは閉塞性症状が未治療になっている間に保持を悪化させた可能性がある。自発的な膀胱破裂の徴候および症状は非特異的であり、一般的に誤解を招き、しばしば診断および治療を遅らせることがある。
自発的な膀胱破裂の徴候および症状は、非特異的である可能性がある。 ほとんどの患者は急性腹部を呈し、下腹部の痛み、排尿障害、排尿困難、血尿および時には無効にすることができないことを訴える。 患者はまたこれらの患者でしたように激しい腎不全および敗血症と示すことができます。 これらの患者はしばしば最初に誤診される;Mallick et al. 膀胱破裂の正確な初期診断は、2のうち15の症例報告で1967年から2007年の間に行われました。 正しい診断は、通常、私たちの最初のケースで起こったように、一般的な手術を伴う手術室での発見時に行われます。
私たちの2人の患者は、両方の重度の膀胱壁小柱と複数の憩室の形で慢性出口閉塞の証拠を持っていました。 慢性的な尿うっ滞と憩室の炎症は高圧排尿と合併して自発的破裂に寄与したと考えられた。 ぼうこうの憩室は壁のmuscularisのpropriaを通したぼうこうのurotheliumのherniationsで、ぼうこうの弱さの重要なポイントを表します。 それらはserosaの薄い層だけと並ぶ本質的に非作用のoutpouchingsであり、adventitiaおよびこの固有の弱さはperorationのための危険がある状態で不完全に制御された出口の妨害
結論
自発的な膀胱穿孔は急性腹部のまれな原因であるが、機能不全の排尿の危険因子を有する患者の鑑別診断に保たれなければならない。 急性腹部、急性腎不全、血尿、尿閉、乏尿または無尿症を呈する患者では、機能不全の排尿の危険因子を有する患者でそれを疑うべきである。 我々は、この症例報告が正常に自発的な膀胱破裂の意識を高め、早期に検出し、これらの患者に可能な限り最高の結果を与えるために適切に管理できるMitchell T、Al-Hayek S、Patel B、Court F、Gilbert H：脳卒中後の神経因性膀胱機能不全に起因する膀胱破裂によって引き起こされる急性腹部: ケースレポート。 J Medケース担当者2011;5:254.
著者の連絡先
Dana Kivlin
Einstein Healthcare Network
泌尿器科、Klein Suite501
5501Old York Road
Philadelphia,PA19141(USA)
電子メールdkivlin@gmail。com
記事/出版物の詳細
受信:April22,2014
受け入れ:May13,2014
オンライン公開:May20,2015
発行発行日:May20,2015
2015
印刷ページ数：4
数字の数：2
テーブルの数：0
issn：1661-7649（印刷）
eissn：1661-7657（オンライン）
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