2.0背景情報と根拠
心胸外科医の欧州協会の専門家コンセンサスステートメント膿胸の外科的管理は、3つのエンティティに膿胸をグループ化します。 それらは、傍肺炎（ステージI）、線維性膿性（ステージII）および慢性組織化（ステージIII）である。 フィブリノ膿性は、pH<<2.2mmol/LおよびLDH>1000IU/Lで損傷した肺上皮を横切る細菌浸潤によってさらに特徴付けられる。
empyemasの発生率が高いにもかかわらず、最初の行の管理に関する論争が続いています。 従来の胸腔吻合術は、線維膿性期のもののための胸膜内線維溶解薬の添加を含むように進化してきた。 多くの異なる薬剤および線維素溶解剤の組み合わせが文献に記載されており、胸部チューブ挿入のための最適な技術も記載されている。 線維素溶解薬に関しては、最新のMIST2ランダム化対照試験（RCT）は、二重プラセボ、プラセボと胸腔内DNAse（5mg）を組み合わせたプラセボ、胸腔内t-PA（10mg）とDNase（5mg）を組み合わせた胸腔内t-PA（10mg）を三日間にわたって六つの用量で検討した。 この研究は、他のすべての腕と比較した場合、t-PAおよびDNase複合腕（P=0.005）における胸膜膿胸の減少に統計的に有意な差を示した。 このＲＣＴは膿胸に対する金本位の治療として胸膜内線溶療法を確立した。 胸腔吻合自体を考慮すると、画像誘導胸腔吻合は、盲目の胸管挿入と比較して、合併症（気胸、感染、手術失敗、肋間出血）の速度を低下させることを圧倒的に示唆している。
膿胸の治療法を検討した八件の試験（6人の子供と2人の大人）のコクランシステマティックレビューは、大桶の装飾と胸管排液の間に同様の合併症率があったことを示唆する中等度の質のエビデンスを提供した。 レビューはまた、VATSの装飾は、潜在的に滞在の入院期間を減少させることを実証しました。 最近の調査は箱の管の挿入、大桶のdecortication、または開いた開胸術を用いるempyemaのための処置を経ている患者を調査するためにニューヨーク州のデータベースを使用して4,095人の患者を検査しました。 胸部チューブを受けた患者は、外科的アプローチを受けた患者と比較して、最初の入院中に死亡率が高かった（胸部チューブ：15.4％、VATS：4.7％、オープン：6.0％、p<0.001。 さらに、三十日以内の患者の再入院率は、胸部チューブ群（6.1％）の外科群（VATS1.9％およびオープン：2.1％、p<0.001）と比較して有意に高かった。
二つの別々の大人のRctは、線維溶解薬と胸腔吻合とVATSの装飾を比較しようとしました。 待ってらっしゃい。 1997年には、ストレプトキナーゼまたはVATS decorticationによるベッドサイド胸腔吻合のいずれかに参加者をランダム化し、各腕の二十人の患者の小さな研究集団を使用しました。 本研究では、線維性膿性滲出液を有する成人では、VATSの脱皮は、膿胸の解像度と滞在の短い長さの増加率と関連していることを示した。 Chambersらが発表したレビュー記事では、開胸による脱皮と膿胸に対する大桶脱皮を比較して、28の研究を検討した。 研究の大部分は、VATSが入院期間の短縮、術後の罹患率の減少、および術後の痛みの減少を有することを示した。 さらに，線維素膿性期には膿胸の分解能が高かった。 これらの2つの研究にもかかわらず、VATs decorticationで優れた結果を示していますが、彼らはまだ膿胸の治療の現代の基準を比較していません。
上記の文献が示唆するように、膿胸の第一選択治療のための複数の提案された方法がありました。 しかし、現代の実践基準を比較する研究は行われていない。 イメージ導かれた箱の管の挿入は枕元の箱の管の挿入より優秀であるために示されていました。 Mist2議定書によって管理されるFibrinolyticsは多くの施設で練習の標準になりました。 さらに、VATS decorticationは、第一選択治療として有望な結果を示しており、オープン開胸アプローチと比較して罹患率の低下に関連付けられています。 したがって、フィブリノプルーント期に膿胸を呈する成人の一次治療のためのVATS decorticationとミスト2試験線維溶解薬（DNAse5mgとt-PA10mgの六つの治療）と画像ガイド付き胸部チューブ挿入を比較することが提案されている。 研究者は、治療の30日以内に必要な再介入の割合を決定します。p>
3.0研究研究デザイン/方法論これは、キングストン健康科学センター（KHSC）で発生する無作為化対照試験です。 膿胸は、胸部外科医との機関での専門知識で最もよく管理される疾患です。 標準的な方法は、LHINの別の病院で診断が行われると、これらの患者は胸部外科センターに移されるということです。
患者は、膿胸の存在を確認するためにベースラインCT胸部を受け取ります。 参加者は、最初にプライマリケアチームによって診断胸膜胸腔穿刺を行い、胸膜液が線維性膿胸期の膿胸を示唆する滲出液であるかどうかを判断します（包含基準を参照）。 これが行われ、膿胸の診断が得られると、KHSCではない私たちのLHINの患者は、胸部手術チームによって管理されるためにKHSCにいつものように転送されます。 KHSCで別のサービスのケアの下で患者のために、彼らは胸部手術チームのケアの下に転送されます。
胸部手術サービスの下で入院すると、研究チームに通知され、情報が患者に提供されます。 インフォームドコンセントは、この時点で研究チームのメンバーによって取得されます。 オンラインランダム化ツールを使用して、参加者は、ミスト2トライアル線維溶解アームまたはVATS decorticationアームと組み合わせた画像ガイド胸腔吻合のいずれかに無作為化されます。 両方の手順は、参加者が到着してから四十から八時間以内に実行されます。 両腕はまた、同時IV広域スペクトル抗生物質を受け取ることになります。 イメージ導かれたthoracostomyの腕は12-24fr箱の管が特定の臨床像に基づいてinterventionalの放射線科医の思慮分別で挿入されるinterventionalの放射線学の続きに行く。 データは滞在中に収集されます。 この研究の主な結果は、追加の胸部チューブ挿入または手術を含む、必要な再介入の速度を決定することである。 二次的転帰には、死亡率、入院期間、および有害事象が含まれる。 データは、再介入が必要かどうかを判断するために、最初の介入の30日後に収集されます。
反復CT胸部は、退院前、胸部チューブ除去の臨床的検討、または臨床的改善がない場合に行われます。