すべての医師が自己免疫性溶血性貧血について知る必要があるもの：
自己免疫性溶血性貧血（AIHA）は、0.8/100,000/年の発生率と17/100,000の有病率を持つまれな状態です。 提示時の年齢の中央値は50代半ばであり、患者の60％が女性である。一次AIHAは二次AIHAよりも一般的ではなく、”暖かい”または”冷たい”自己抗体によって誘導される可能性があります。
一次AIHAは二次AIHAよりも一般的ではない。
一次AIHA
二次AIHAでは、基礎疾患の診断と治療は、溶血の成功した治療に不可欠です。
エバンス症候群は、2つ以上の免疫媒介性血球減少症、より一般的には貧血および血小板減少症の存在によって定義され、それらは同時にまた 成人におけるエヴァンス症候群の提示時の年齢および性分布の中央値は、AIHAに類似している。
この章では、主に暖かいAIHAに焦点を当てます。 AIHAのガイドラインは公表されておらず、適切な治療法を定義するための無作為化対照試験や標準化された応答基準はありません。 これにより、治療の推奨が困難になります。
プレゼンテーションのどのような機能は、考えられる原因と次の治療ステップに向かって私を導くでしょう：
溶血の鋭さや重症度に応じて、患者は本質的に無症候性から重度の障害に至るまでの範囲であることができます。 苦痛のレベルは、治療のペースを決定する必要があります。 AIHAの患者は通常激しい手始めの息切れ、労作の呼吸困難、動悸、目まい、進歩的な弱さまたは疲労とあります。 身体検査では、貧血の程度に応じて、結膜、頬および/または爪の蒼白が見られる。 時折、結膜または全身性黄疸が見られることがあります。 患者は通常、頻脈性、頻脈性であり、低血圧であり得る。 脾臓は適度に拡大することができる。
同時血小板減少症を呈するエバンス症候群の患者では、異常な出血または挫傷が見られる。 エバンス症候群の症例の30％では、血小板減少症がAIHAに先行し、10％AIHAでは血小板減少症に先行する可能性がある。 症例の50％において、エバンス症候群は、ループス、抗リン脂質症候群、シェーグレン症候群、CVID（共通の可変免疫不全）、免疫グロブリン（Ig）a欠乏症、リンパ腫、CLL、MGUS（未決定の意義のモノクローナルgammopathy）、またはc型肝炎感染に続発している。
診断を支援するためにどのような実験室の研究を注文する必要があり、結果をどのように解釈する必要がありますか？
最初のステップは、完全な血球数、網状赤血球数、LDH（乳酸脱水素酵素レベル）、ビリルビン（合計および直接、ほとんどの実験室では間接ビリルビンレベルを提供していない）、およびハプトグロビンを確認することによって達成することができる貧血および溶血の存在を確認することである。 溶血性貧血の診断は低いヘモグロビンのレベルの文脈で高められたLDHおよび検出不可能なhaptoglobinのレベル（溶血のために特定の90%）の組合せによって、提案さ 網状赤血球数は通常上昇し、成熟赤血球と比較して網状赤血球のサイズが大きいため、増加したＭＣＶ（平均小体体積）（１ ０ ０ｆｌより大きい）が見られる。
末梢血塗抹標本を見直すことは有用であり、AIHAは、正常な赤血球よりもサイズが小さく、中央の蒼白を欠いている微小球の存在によって示唆される（図1）。 塗抹標本の他の特徴的な所見には、多色症、大細胞症、および有核赤血球が含まれる。溶血の診断が行われたら、直接クームス試験（直接抗体試験またはDATとしても知られている）を注文すると、AIHAの診断を確認する必要があります。
溶血の診断が行われた後、直接クームス試験（また、直接抗体試験またはDATとしても知られている）を注文する。 直接クームス試験は、IgG+、C3+またはIgG/C3+として報告される。 IgG+Coombsは暖かいIgGの自己抗体と関連付けられます。 IgG/C3+は、補体を固定することができる暖かいIgG自己抗体で見られる。 CoombsがC3+だけなら、これが冷たいagglutininの病気を表しているかもしれないので冷たいagglutininは追求されるべきです。 間接クームス試験は、通常、ワークアップでは必要ありません。
患者が同時血小板減少症を伴うエバンス症候群を提示する場合は、HIV ELISA（酵素結合免疫吸着アッセイ）、HCV（c型肝炎ウイルス）およびHbv（B型肝炎ウイルス）血清学的検査、SPEP（血清タンパク質電気泳動）免疫固定、免疫グロブリン、抗核抗体、便または尿素呼気検査中のヘリコバクター-ピロリ抗原の定量を含むITP（特発性血小板減少性紫斑病）と同様のワークアップを注文する必要があります。
どのような状態が自己免疫性溶血性貧血と混同される可能性がありますか？
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コールドアグルチニン病
–コールドアグルチニン病は、コールドIgM自己抗体と関連しています。 この条件は療法が暖かいAIHAと非常に異なるので評価されるべきです。
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dic（播種性血管内凝固）およびTTP（血栓性血小板減少性紫斑病）
–dic（播種性血管内凝固）およびTTP（血栓性血小板減少性紫斑病）は、通常、末梢血塗抹標本中の住血球または断片化した赤血球（赤血球）の存在と関連している（図2）。 DICはまた、フィブリノゲンレベルの低下とINR（国際正規化比）とAPTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）の延長を提示します。 TTPは腎機能障害および発熱を示すことができます
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薬物誘発溶血
-薬物誘発溶血は一般的であり、AIHAの各患者の薬のリストは慎重に セファロスポリン、ペニシリンおよびNsaid（非ステロイド性抗炎症薬）は、最も一般的な犯人の一つです。 溶血を引き起こす薬はすぐに停止する必要があります
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先天性溶血プロセス
–先天性溶血プロセスはまれに急性ではありません;しかし、G6PD（グルコース-6-リン酸デヒドロゲナーゼ）欠乏症は、トリメトプリム/スルファメトキサゾールまたはダプソンの使用、またはfava豆の摂取によって沈殿させることができます。
–エバンス症候群の患者では、リンパ腫、CLL（慢性リンパ性白血病）、APS（抗リン脂質症候群）、および他の免疫不全を評価するための最小限の作業アップが強く
自己免疫性溶血性貧血の根底にある条件は何ですか？
AIHAは、リンパ腫、CLL、CLL、CLLなどの他の全身プロセスの初期症状である可能性があります。ＳＬＥ（全身性エリテマトーデス）およびａｐｓ（抗リン脂質抗体症候群）。
より積極的なテストを受ける必要があるのはいつですか:
進行中の溶血の状況で網状赤血球症が見られない場合、寒冷凝集素疾患が疑われる場合、またはリンパ腫またはCLLが鑑別診断の一部である場合、骨髄生検が必要な場合がある。
どのようなイメージング研究（もしあれば）が参考になりますか？
CT（コンピュータ断層撮影）スキャンは、リンパ腫または他の悪性腫瘍の診断が楽しまれている患者の小さなサブセットで価値がある可能性があり CTスキャンまたは腹部超音波も脾腫を検出する可能性があります。根本的な原因が特定されていなくても、どのような治療法をすぐに、どのような状況下で開始すべきですか？
AIHAの患者は、通常、複数の自己抗原に対して反応するため、血液銀行にとっての課題を表し、時にはマッチングが困難になることがあります。 しかし、患者が血行力学的に不安定である場合、O型陰性の充填赤血球を輸血すべきである。
患者が安定している場合は、毎日1mg/kg POの用量でプレドニゾンを直ちに開始する必要があります。 ステロイドによる治療の目標は、ヘモグロビンを10g/dl以上のレベルにすることであり、これは数日から2-3週間の間に得られるべきである。 10g/dlより大きいヘモグロビンが達されれば、プレドニゾンの線量は少数の月の注意深い監視のより遅い先を細くすること（毎月5mg POの低下）に先行している数週間以内に毎日20mg POに減らすことができます。 10g/dlより大きいヘモグロビンが3週以内に達されなければ、第2ライン処置は必要です。
脾摘出術およびリツキシマブは、短期間の有効性が証明された第二選択療法である。 第二の行を超えて、IVIG（静脈内免疫グロブリン）、ダナゾール、アザチオプリン、ミコフェノール酸モフェチル、シクロスポリン、シクロホスファミド、およびアレムツズマブの逸話的な経験がある。
エバンス症候群の患者のアプローチは、AIHA患者と同様でなければならず、最初のライン治療のためのステロイド、リツキシマブまたは脾摘出術が続
他にどのような治療法が合併症を軽減するのに役立ちますか？
ステロイド療法中に、患者は葉酸、ビスホスホネート、ビタミンD、およびカルシウムを受けるべきである。 また、Pneumocystis jirovecci予防を検討することをお勧めします。 ブドウ糖はステロイド関連の糖尿病のために監視され、必要に応じてインシュリンとの療法は提起されるべきです。
脾摘出術では、肺炎球菌、インフルエンザ菌B型、髄膜炎菌の予防接種は、手術の4-6週間前または2週間後に投与することができます。 患者は毎年季節性インフルエンザ予防接種を受けるべきである。 腹腔鏡下脾摘出術の死亡率は0.5％である。
リツキシマブの場合、B型肝炎の力価は治療前にチェックする必要があります。
あなたは予後について患者と家族に何を伝えるべきですか？
ステロイドに対する初期反応率は80％mであるが、ステロイドの離脱後の完全寛解の可能性は約20％であると推定されている。 応答者の50%は多分第2ライン療法を必要とする不利なでき事と関連付けられる15mg/dayより大きいプレドニゾンの長期線量を必要とします。
エヴァンス症候群の患者はまた、ステロイドで80％の応答率を経験するが、最初の応答者の約75％は、第二選択療法のいくつかのタイプを必要とします。
“What if”シナリオ。
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同時または連続的な血小板減少症および/または好中球減少症は、エヴァンス症候群を表すことができます
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リンパ節腫脹は、慢性リンパ球性白血病または他のリンパ増殖性疾患の存在を示す可能性があります
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malar発疹および/または関節炎は、全身性エリテマトーデスを示唆する可能性があります
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慢性sinorespiratory感染の病歴は、共通の変数を示す可能性があります–葉酸、コバラミン、および/または鉄欠乏症が併発している場合、これらは正常または減少する可能性があります。
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網状赤血球数
-葉酸、コバラミン、および/または鉄欠乏症が併発している場合、または 患者は、基礎となるパルボウイルスB19感染、慢性疾患の貧血、または骨髄異形成を有する。
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AIHA患者の約1–5％が陰性クームス試験を有する
-そのような患者は、通常、標準クームス試験の検出レベルを下回っている低親和性抗体を このような場合、より高感度のクームテスト（ミニクームまたはスーパークームとも呼ばれます）を注文することができます。AIHAにおける赤血球破壊は、血管外または血管内であり得るが、前者は暖かい自己抗体でより一般的である。
病態生理学
Aihaにおける赤血球破壊は、血管外または血管内である可能性がある。 暖かいIgG自己抗体は赤血球表面抗原に付着する。 しかし、ほとんどの場合、抗体産生の病因は不明である。 IgG上塗を施してある赤血球はimmunoadherenceによって促進されるプロセスによって脾臓の大食細胞によって部分的に摂取されます。 この部分的な摂取は、AIHAの特徴的な細胞である微小球を残す（図1）。 正常な赤血球と比較して変形能が低下した微小球は、脾臓正弦波に捕捉され、循環から除去される。
エバンス症候群の患者では、赤血球の破壊機構はAIHAに類似していると考えられている。 さらに、血小板破壊のメカニズムはITPと同様でなければならない。
他にどのような臨床症状が自己免疫性溶血性貧血の診断に役立つかもしれませんか？ AIHAはマイコプラズマ肺炎、エプスタイン-バーウイルス、および他の感染因子による感染によって誘発される場合があるため、最近の呼吸器感染症またはウ
他にどのような追加の実験室研究を注文することができますか？
免疫グロブリンレベルをチェックして、一般的な可変免疫不全または形質細胞障害を評価することができる。
形質細胞異常が疑われる場合は、血清タンパク質電気泳動および免疫固定を行うべきである。
ループス抗凝固薬およびanticardiolipinの抗体は深い静脈、血栓症、肺塞栓症、または妊娠の損失の歴史の患者の反リン脂質シンドロームのために、主に評価するた
患者がリンパ球増加症を提示する場合、末梢血フローサイトメトリーを注文することができる。証拠は何ですか？
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