超音波ガイド伏在静脈（内転筋管）神経ブロック

Thomas F.Bendtsen、Ana M.Lopez、およびThomas B.Clark

事実

•適応症：伏在静脈の剥離または収穫;坐骨神経ブロックと組み合わせた内側足/足首手術のための補充、および多峰性鎮痛と組み合わせた膝手術のための鎮痛。r•*トランスデューサの位置: 選択されたアプローチ（近位または遠位）に応じて、大腿の中間および遠位第三の間の接合部または脛骨結節のレベルで膝の下の前内側大腿部に横方向（図1）
•目標：局所麻酔薬は、大腿動脈に横方向に広がり、サルトリウス筋またはより遠位に深く、膝の下、伏在静脈に隣接する。
•ローカル麻酔薬:5-10mL

一般的な考慮事項

伏在神経は、大腿神経の末端感覚枝です。 それは足首およびフィートに足の中間の面に神経支配を供給します。 それはまた膝関節にinfrapatellar枝を送ります。 伏在神経ブロックは、malleolusと足の内側の側面を含む足と足首の手順のための坐骨神経ブロックの補足として有用です。 神経ブロックはまた膝のarthroplastyを持っている患者のmultimodal analgesiaの議定書へ補足として報告されました。 典型的には、この「内転筋管神経ブロック」には、より近位（大腿中央）のアプローチおよびより大きな量の局所麻酔薬が使用される。 鼠径部から内側malleolusへの経路に沿って伏在神経を神経ブロックするためのいくつかのアプローチが記載されている（図2）。 超音波（US）ガイダンスの使用は、膝の下のフィールド神経ブロックとブラインドtrans-sartorialアプローチと比較して伏在神経ブロックの成功率を改善しています。

超音波解剖学

サルトリウス筋は、大腿部前を横切って内側方向に横方向に下降し、大腿部の下半分の内転筋管の上に”屋根”を形成する。 筋肉は脂肪組織のsubcutaneous層の下の台形の形として現われます。
三角形管の側面は、内側広筋と内側内転筋longusまたはmagnusによって形成されています（スキャンの近位または遠位に応じて）。 伏在神経は、典型的には、動脈の前方にある小さな円形の超音波構造として超音波によって撮像される。 大腿静脈は動脈および伏在神経に付随し、これはすべて2-3cmの深さで同定することができる（図3）。

US画像上の伏在神経を識別しようとすると、次の解剖学的考慮事項に留意する必要があります。

• 膝の上：伏在神経は、皮下神経になる前に、sartoriusとgracilis筋の腱の間の筋膜ラタを貫通する。
• 伏在神経は、その軌道に沿っていくつかの血管に近接している: 膝の上の大腿動脈、膝の下行のgenicular動脈およびsaphenous枝、およびより低い足および足首の大きいsaphenous静脈。
• 膝の下では、伏在神経は脚の脛骨側に沿って、大伏在静脈に隣接して皮下を通過する（図4）。
• 足首では、伏在神経の枝は、皮下に位置する伏在静脈の隣に内側に位置する。

麻酔の分布

伏在神経ブロックは、内側の脚と足の皮膚の麻酔をもたらします（図5）。 大腿部および伏在神経分布のより包括的なレビューについては、機能的局所麻酔の解剖学を参照してください。 注目すべきは、伏在神経ブロックは感覚神経ブロックであるが、皮下空間への大量の局所麻酔薬の注入は、しばしば運河に含まれるこの筋肉への大腿神経枝の神経ブロックのために内側広筋の部分運動神経ブロックをもたらす可能性がある。 従って、注意は近位伏在神経ブロックを経た後支えられていない歩行の安全に関する患者に助言するとき取られなければなりません。

装置

• 線形トランスデューサー（8-14MHz）、生殖不能の袖およびゲルが付いている超音波機械
• 標準的な神経ブロックの皿
• 1つの10mLのスポイジ
• 80mm22-25ゲージの針
• 感覚異常を誘発するための末梢神経刺激装置
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• 滅菌手袋

近位アプローチのためのランドマークと患者の位置決め

患者は、米国のトランスデューサと針の進歩の快適な配置を可能にす この神経ブロックは、典型的には、患者を仰臥位で行い、大腿部を外転させ、内側大腿部へのアクセスを可能にするために外部回転させる（図1a参照）。

目標

目標は、大腿動脈のちょうど前方に針の先端を置き、サルトリウス筋の深部に置き、動脈の周りの広がりがUS視覚化で確認されるまで、局所麻酔薬の5-10mL（または内転筋管神経ブロックの場合は最大20mL）を沈着させることである。 他の、より遠位および表面的な位置の神経の神経ブロックは米国の指導の下で神経のすぐ近く内のティッシュの簡単なsubcutaneous浸潤から成っています。

テクニック

皮膚を消毒し、トランスデューサを前後に、大腿部の中央と遠位の三分の一の間の接合部に、またはやや低い位置に配置する。 動脈がすぐに明らかでなければ鼠径の折目から大腿動脈を尾状にたどるために色のドップラー走査を含むそれを、識別するのに、複数の操縦が使用す 大腿動脈が同定されると、プローブは、内転筋裂孔を通過して膝窩動脈になるまで、動脈を追跡するために遠位に移動される。

伏在神経ブロックは、動脈がまだsartorius筋肉にすぐに深くある最も遠位レベルで実行されるべきであり、したがって、内側広筋の運動神経ブロックの量 針は、横方向から内側方向に面内に挿入され、大腿動脈に向かって前進する（図1aおよび6）。 神経刺激が使用される場合（1mA、1msec）、サルトリウスおよび/または内転筋を通って内転筋管への針の通過は、通常、伏在神経分布における感覚異常と関連 針の先端が動脈の前方に視覚化され、慎重な吸引の後に、1-2mLの局所麻酔薬を注入して適切な注射部位を確認します（図6）。 ローカル麻酔薬の注入が大腿動脈のまわりで広がりで起因しないようでなければ付加的な針の位置を変え、注入は必要かもしれません。

カラードップラーは、それを穿刺を避けるために、下行geniculate動脈の伏在周囲枝を見つけるために使用することができます。 伏在神経は純粋に感覚神経であるため，高濃度の局所麻酔薬は必要なく，大腿四頭筋を神経支配する大腿神経の運動枝の一つに局所麻酔薬が広がると患者の歩行を遅らせる可能性がある。

TIPS

• サルトリウス筋肉の腹を介して平面外の技術を使用することもできます。 針先がプロシージャ中見られないかもしれないのでローカル麻酔薬の小さい膠灰粘土は針が内転筋管の方に針先の位置を確認するために進むと同時に（0.5–1つのmL）管理されます。
• 伏在神経が常によく画像化されているとは限らないので、この神経ブロックには神経の視覚化は必要ありません。 Sartoriusとvastus medialis筋肉との間の平面の動脈の隣のローカル麻酔薬の5-10mLの管理は神経の位置を確認しないで十分であるべきです。
• 開業医は、部分的な大腿四頭筋の弱さの可能性を認識する必要がありますサブサートリアルスペースに沿って、より近位のアプローチおよび/または大容量（20-30mL）の局所麻酔薬の注射に続く。 患者の教育と歩行支援が奨励されるべきである。 そのため、この神経ブロックを可能な限り遠くに行うことが推奨されます。

追加の読み取り超音波ガイド大腿神経ブロック。

• Sahin L、Sahin M、Isikay N：超音波ガイド伏在神経ブロックへの異なるアプローチ。 Acta Anaesthesiol Scand2011;55:1030-1031.
• Bendtsen TF,Moriggl B,Chan V,Børglum J.大腿三角形および内転筋管における伏在神経の基本的な地形。 レッグ-アネスト-メド… 2015;40(4):391–2.
• デイビスJJ、ボンドTS、スウェンソンJD：内転筋管神経ブロック：ちょうど伏在神経よりも？ Reg Anesth Pain Med2009;34:618-619.
• Goffin P,Lecoq JP,Ninane V,Brichant JF,Sala-Blanch X,Gautier PE et al. 新鮮なヒト死体における内転筋管注射後の注射液の筋間広がり。 アネスト-アナルグ 2016Aug;123(2):501-3.
• グレー AT、コリンズAB：超音波ガイド伏在神経ブロック。 2003年（平成28年）1月8日に廃止された。
• Head SJ,Leung RC,Hackman GP,Seib R,Rondi K,Schwarz SK:超音波ガイド伏在神経ブロック-内転筋管の遠位内：原理証明ランダム化試験。 Can J Anaesth2015;62:37-44.
• Horn JL、Pitsch T、Salinas F、Benninger B：伏在神経遮断のための超音波ガイド付きアプローチの解剖学的基礎。 Reg Anesth Pain Med2009;34:486-489.
• カプールR,Adhikary SD,Siefring C,McQuillan PM: 伏在神経および内転筋管およびその周囲の内側広筋への神経との関係：解剖学的研究。 Acta Anaesthesiol Scand2012;56:365-367.
• Kirkpatrick JD、Sites BD、Antonakakis JG：大腿骨の中-近位に超音波ガイド伏在神経ブロックを実行するための新しいアプローチとの予備的な経験。 Reg Anesth Pain Med2010;35:222-223.
• Krombach J,Gray AT:内転筋管付近の伏在神経ブロックの超音波検査。 Reg Anesth Pain Med2007;32:369-370.
• Lundblad M,Kapral S,Marhofer P,et al: ヒトボランティアにおける超音波ガイド下膝蓋神経ブロック：新しい技術の説明。 Br J Anaesth2006;97:710-714.
• Manickam B、Perlas A、Duggan E、Brull R、Chan VW、Ramlogan R：内転筋管における伏在神経の超音波誘導神経ブロックの実現可能性と有効性。 Reg Anesth Pain Med2009;34:578-580.
• Marsland D、Dray A、Little NJ、Solan MC：足と足首の手術における伏在神経：その可変解剖学と関連性。 足の足首Surg2013;19:76-79.
• : 小児科の患者の超音波導かれた近位tibial paravenous saphenous神経ブロック。 2010年（平成20年）1059-1060年（平成21年）。
• Pannell WC、Wisco JJ：重要な臨床相関を有する新規伏在神経叢。 Clin Anat2011;24:994-996.
• Sahin L、Sahin M、Isikay N：超音波ガイド伏在神経ブロックへの異なるアプローチ。 Acta Anaesthesiol Scand2011;55:1030-1031.
• Saranteas T、Anagnostis G、Paraskeuopoulos T、et al：超音波ガイド下伏在神経ブロックの解剖学と臨床的含意。 2011年3月6日:399–402.
• Tsai PB、Karnwal A、Kakazu C、Tokhner V、Julkaは：伏在神経ブロックへの超音波ガイド付きサブサートリアルアプローチの有効性：ケースシリーズ。 Can J Anaesth2010;57:683-688.
• Tsui BC、Ozelsel T：伏在神経ブロックのための超音波ガイド付き経大腿動脈周囲動脈アプローチ。 Reg Anesth Pain Med2009;34:177-178.