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はじめに

Hydroxychloroquine sulfateは、全身性エリテマトーデス、関節リウマチおよび他の自己免疫性、炎症性および皮膚学的状態の治療に使用される抗マラリア剤であり、クロロキンよりも毒性が低い。

最も関連する副作用は網膜毒性であり、したがって、眼科医は、この薬を服用している患者の発生率、危険因子、薬物毒性およびプロトコールスクリーニングを知ることが不可欠である。

発生率および危険因子

毒性網膜症の発生率は0％-4％である。 2003年に眼科で発表されたMavrikakis Iらの前向き研究では、15歳以上の526人の患者について、発生率は0.38％であることが判明しました。

Wolke FとMarmor MFの新しい研究は、関節炎ケアに公開&研究は、2010年に、ヒドロキシクロロキンによる治療におけるリウマチ障害を有する約4000の無関係な患者にHCQ毒性の高い有病率を発見した（6。8/1000ユーザー）、しかし有病率は使用の持続期間（累積線量）に依存していました。 有病率は、使用の最初の1000年以内にわずか数であり、5-7年後に約1％に急激に増加した。 1000g HCQの累積線量は7年に400mgの典型的な毎日の線量と達されます。

同じ研究では、毒性は年齢、体重、または日用量に関連していなかったが、使用期間に関連しており、5-7年後に急速に増加した。

毒性は年齢、体重、日用量に関連していなかった。

; したがって、危険因子を認識し、5年の曝露を超えるすべての患者に対して、より効果的なスクリーニングプロトコルを使用することが重要である。

アメリカ眼科学会は、累積用量が毒性の最も重要なリスクであることを示しているが、Canadian Journal of Ophthalmologyに掲載された2012年の社説では、毎日の用量または用量/kg

リウマチ専門医は日常的に400mg/日のHCQを処方していないが、理想体重（IBW）に基づいて患者を適切に治療しているため、網膜症の発生率は近年大幅にIBWは体重（kg）と身長（インチ）に依存し、男性と女性では異なります。

IBWは体重（kg）と身長（インチ）に依存します。

例：

-男性の場合、IBW=51.65kg+1.85kg/inchが5フィート（1.52m）より大きい。1インチ=2.54cm

-女性の場合、IBW=48.67kg+1.65kg/inchが5フィート（1.52m）より大きい。

実際には、ほとんどの被験者は体重に関係なく400mg（2表）の”典型的な”用量を受け取り、400mgの毎日の用量が高すぎるため、過剰摂取による網膜毒性のリ したがって、低身長の被験者については、理想的な体重に基づいて毎日の用量を計算しなければならない。

腎臓または肝臓の障害は、ヒドロキシクロロキンのクリアランスが腎臓および肝臓の両方によって行われるため、実質的に血中レベルを増加させる薬物除去の有効率を低下させる可能性がある。

高齢の患者は、年齢とともに眼底色素沈着のびまん性喪失が雄牛の眼黄斑症を認識しにくくするため、毒性の評価がより困難であるため、高リ

黄斑症に関連する危険因子の中で最も重要なのは、累積投与量と毎日の投与量であったが、異なる研究で矛盾する結果が見つかった。

2013年にReumatologia Clinicaに発表された新しい研究では、網膜毒性と高血圧との間に正の関連性が見出された。 高血圧の場合の酸化ストレスと内皮機能不全の誘導は，二つのプロセスが血管壁にさらなる血栓性合併症を伴う血管損傷と進行性アテローム性動脈硬化のプロモーターとして作用することを示したので，この推測を説明することができた。

作用機序

ヒドロキシクロロキン毒性のメカニズムは完全には理解されていない。 初期の変化は神経節細胞および光受容体の細胞質に現れるが、薬物がメラニンに結合する網膜色素上皮（RPE）の後の関与を伴い、網膜細胞の代謝に悪影響を及ぼす可能性があり、遅く慢性毒性作用を引き起こす可能性がある。

毒性の黄斑局在に基づく別の仮説は、光吸収または円錐代謝がその効果において役割を果たす可能性があるということである。

HCQの血液および尿からのクリアランスは、薬物停止後数ヶ月から数年かかることがあり、治療を停止した後も視覚機能がゆっくりと悪化し続

Hydroxychloroquine Retinopathy

クロロキン網膜症は、60年代初頭に初めて記載されました。Hydroxychloroquineとchloroquineは、異なる治療および毒性用量を有する抗マラリア薬と同様の方法で働き、網膜症の同様のパター

HCQは、おそらくクロロキンが血液網膜障壁を通過しやすくなるため、cqよりも網膜に対してかなり毒性が低いようである。

症状

HCQ網膜毒性の初期段階では、ほとんどの患者は無症候性である可能性があります。 最初の徴候が現われ始めるとき不平は次である:読書の悩み、減少された色覚、中央かparacentral暗点による良い視覚変化。

サイン

生体顕微鏡検査眼検査（スリップランプ検査）。 キノロンは時々視覚ハローで起因できる拡散点状またはwhorlそっくりのパターンのcorneal上皮で沈殿できます。 この徴候はCQよりもHCQではあまり一般的ではなく、治療が中止されるとその効果は可逆的である。

視野検査。 最も初期の暗点は、通常、固定の10等級以内に、微妙であり、固定に劣位よりも優れてより一般的です。 時間の経過とともに、暗点は拡大し、増殖し、固定を伴い、視力を低下させる。

眼底検査（検眼鏡検査）は、中心暗点の発症後も完全に正常なままであり得る。 毒性の最も早い印は時々premaculopathyと言われる中心窩の軽い反射の黄斑、ある不規則な色素形成の変更および損失の良い顔料の点描です。

時間の経過とともに、これが進行し、不規則な中心色素沈着は、中心窩よりも優勢に劣る網膜色素上皮の脱色素の環状ゾーンに囲まれることがある。 このパターンは、対応する開頭周囲視野欠損を伴う雄牛眼黄斑症と呼ばれる進行期に現れる。

HCQ網膜毒性が進行すると、網膜色素上皮の一般化された萎縮が生じ、視力、末梢視野および夜間視力の三つの視覚機能が失われる。 この段階では、網膜色素変性症と区別することは困難である。

HCQで治療された患者のスクリーニング-実際の実践

HCQ/CQ黄斑症のスクリーニングのための新しい勧告は、毒性の有病率の認識、患者の評価ツール

この疾患の治療法はまだ発見されていないため、毒性損傷を最小限に抑え、ベストプラクティスを認識するためには、患者と学際的な医師チーム（医

HCQ治療を開始する前のベースライン検査は、薬物使用に対する禁忌である可能性のある黄斑症（例えば、加齢関連黄斑変性症）を検出する可能性があ

毎年のスクリーニングは、治療を開始してから5年以内に開始し、危険因子を関連させた症例ではさらに早期に開始すべきである（表1）。

スクリーニングに関する証拠に基づくガイドラインはありませんが、一部の研究者は、治療開始後2年ごとに患者を見て、フォローアップのために失われないようにすることを好む。

実際には、眼科検査（眼底検査+中央視野測定10-2）と、可能であれば、少なくとも一つの客観的なテストをお勧めします。H3>

実際の眼評価には、薬物療法の開始前に眼科検査が必要です。 眼底検査は黄斑変化の検出に重要な役割を果たしているが，網膜毒性の初期段階を検出しないため，敏感なスクリーニングツールとはみなされない。

眼底に見える雄牛の眼黄斑症である網膜症は、重度の毒性が網膜色素上皮の不可逆的な変性を決定しており、すでに後期段階であるため、スクリー

標準自動ペリメトリー10-2ホワイトスポットとのテストは、毒性の初期段階のための敏感なテストすることができ、それはパターン偏差プロットを含 赤いテストは白いものより敏感である場合もありますがより少なく特定です。

網膜感度の中等度の焦点損失を認識し、深刻な評価を通じて考慮する必要があります,視野検査を繰り返し、黄斑症を確認するために客観的なテス 進行期および遅発期では，視野は典型的なかぶり周囲暗点を示す。

2013年に出版された社説では、Marmor MFは、HCQを停止する前に毒性を確認するために、少なくとも2つの方法（1つの目的）を推奨しています。

眼底自家蛍光（FAF）は、網膜色素上皮（RPE）の喪失による、軽度および重度の症例における黄斑毒性の顕著な変化を示し、中心的なまだらの低自家蛍光によ ＦＡＦは、毒性の進行によって引き起こされるＲＰＥ変性の感受性指標である。

網膜毒性におけるmfERGの値は、障害の段階に関連しており、早期の症例における局所的な傍中心ERGうつ病を文書化したり、雄牛眼黄斑症を確認するのに有用な試験である。 MfERGは視野の主義の臨床電気生理学のための国際的な社会に続き、parafovealリングの弱さの相対的な信号を捜すべきである。 MfERGは白10-2フィールドよりも早期paracentral機能損失に敏感である可能性があるという証拠があります。

SD-OCT（high resolution OCT）は、傍窩部領域の網膜層の局在化した薄化を示し、症候性視野損失の前の初期段階で毒性を確認することができる。

初期のHCQ網膜症の欠陥は、中心窩の真下に無傷の外側網膜との中心窩周囲光受容体内側セグメント/外側セグメント（IS/OS）接合部の損失を示すことが

最近の研究では、SD-OCTは敏感な検査ツールであり、網膜色素上皮の異常の前であっても、窩周囲光受容体IS/OS接合の破壊を検出することが示されている。

Amslerグリッドテスト、色覚テスト、フルオレセイン血管造影、全視野網膜電図および電気標本図は推奨されなくなりました。

新しい客観的なテストは目に見える印がないが、視野の異常およびOCTまたはmf-ERGの変更が観察されるとき初期からの網膜の変更の良い査定を行

患者は、早期の変化を検出し、視覚的損失を最小限に抑えるために、毒性のリスクとスクリーニングの理論的根拠を認識する必要があります。

網膜毒性はヒドロキシクロロキン療法の非常にまれな副作用ですが、それが起こったとき、視力喪失は永久的であり、投薬を中止してから数年後 患者は、3ヶ月ごとに検査され、その後、毎年、彼らがstabledされるまで検査されます。

毒性が認められた場合、または強く疑われる場合は、薬物を中止する必要がありますが、これは患者–ヒドロキシクロロキン投与を担当するリウマチ科医、および視覚スクリーニングを担当する眼科医との間で行われる決定です。