DISCUSSION
疾病管理予防センターが発行した2018年の報告書によると、予防接種後の局所反応は、投与されたワクチン投与量の80％までに見られる。1これらの反応のほとんどは軽度で一過性の皮膚反応ですが、まれにこれらも持続し、生活の質に大きな影響を与えることがあります。 SIRVAは、持続的な筋骨格系機能不全につながることができ、そのようなプロセスの一つです。 SIRVAは注射可能なワクチンの管理の後で起こる肩の苦痛および限られたROMとして示す。 2011年、医学研究所は、エビデンスがワクチン投与と三角筋滑液包炎との因果関係を支持していると判断した。5
2017年、SIRVAはワクチン傷害補償プログラム（VICP）、特定のワクチンによって負傷した個人に補償を提供することができます連邦プログラムに含まれてい6sirvaの診断は、ワクチン接種後48時間以内に痛みを経験し、ワクチン投与前に罹患した肩の痛みまたは機能不全の既往がなく、これらの症状を説明する 現在、三角筋ワクチン接種後の肩を含まない背中の痛みまたは筋骨格系の愁訴を有する患者は、VICPにおけるSIRVAの報告基準を満たしていない。6
SIRVAの正確な有病率または発生率は不明である。 今回、Martín Ariasたちの研究グループは、文献とスペインのPharmacovigilance System databaseの2017年の系統的レビューで、ワクチン投与後に関連する神経障害や自己免疫状態を伴わない新たな発症、片側性肩機能障害の45例を発見した。 彼らは、女性から男性の優位性（71.1％対28.9％）を指摘し、平均年齢は53.6歳（範囲22-89y）であった。 症例のほとんどはインフルエンザワクチン（62％）の後に発生し、肺炎球菌ワクチンが次に最も一般的であった（13％）。7肩の傷害はまた破傷風ジフテリアのトキソイド、人間のpapillomaのウイルスおよび肝炎のウイルスワクチンの後で報告されました。4,7このレビューでは、すべての患者がワクチン接種後の最初の週以内に痛みを発症し、大多数（81％）が最初の24時間に痛みを有することが指摘された。 スペイン語のデータベースで見つかった二つのケースは、ワクチン接種後2ヶ月の痛みの発症7Atanasoffらは、患者の93％がワクチン接種後24時間以内に疼痛を発症し、54％が即時疼痛を報告していることを発見した。4
ワクチン有害事象報告システム（VAERS）は、特定の予防接種後の肩の機能不全の報告を追跡しますが、システムは因果関係を確立することはできません。 VAERSの報告によると、2010年から2016年の間に、不活化インフルエンザワクチン接種（IIV）後の肩の機能不全の1006の可能性のある報告があり、米国の各インフルエンザ季節に与えられたIIVの推定1億3000万用量と比較していた。8
BodorとMontalvoは、健康なボディマス指数を有する患者の皮膚表面よりわずか0.8-1.6cm下に位置しているため、ワクチン抗原が肩の滑膜腔に浸透していたと仮定した。今回、Atanasoffたちは、以前のワクチン接種または自然感染から得られた抗体が抗原抗体複合体を形成し、局所免疫応答および炎症応答が長期化して滑液包炎または腱炎を引き起こす可能性があることを明らかにした。今回、Martín Ariasたちは、挿入角度の誤り、針の種類/サイズの誤り、患者の身体的特徴を説明できないなど、不適切な注射技術がSIRVAの最も可能性の高い原因であると仮説を立てた。7
適切なワクチン投与は、予防接種が安全かつ効果的な方法で配信されることを保証します。 安全な予防接種の実践には、ワクチン管理に関する包括的な能力ベースの訓練を受ける訓練を受けた人員の使用が含まれます。1注射前の吸引は、完全に評価されていない練習です。 IMワクチンのための2つの定期的に推薦された位置（大人の三角筋または幼児のvastus lateralis筋肉）が大きい血管を欠いていることを考えると、IMワクチンの前に吸引の練習は現在必要ではないと考えられている。1追加の安全なワクチンの実践には、筋肉の浸透のための適切な針の長さの選択と、解剖学的ランドマークがワクチン接種の場所を決定することが含1これにもかかわらず、100人の医療専門家を対象とした調査では、半分は不適切な三角筋ワクチン接種技術から危険にさらされている構造に名前を付けることができませんでした。9
Cookらは、擬人化されたデータを使用して、尾骨下/肩峰下滑液包および/または腋窩神経の損傷の可能性を評価した。10これらのデータに基づいて、彼らは安全なIMワクチン投与が60°に外転腕と肩峰と三角結節の間の中間に位置する三角筋の中点を使用することによ10,11Atanasoffらによって記述されたSIRVA症例の46％において、患者はワクチンが”高すぎる”投与されたことを報告した。”4この研究では、適切な針の角度と投与場所を確保するために、臨床医と患者が座った位置にいることも推奨されています。しかし、体重が<70kgの女性と<75kgの男性では、怪我を避けるために5/8インチの針が推奨されます。7
私たちの91キロの患者は、適切に1インチの針で彼のワクチンを投与しました。 彼はすぐに痛みを経験したので、これはすぐに起こるとは予想されないので、彼の症状が免疫を介したプロセスによるものであるとは考えにくい。 ワクチン投与の不適切な場所は、これは歴史だけでは確認できませんが、我々の患者のための傷害の提案されたメカニズムです。 反対側の肩への外傷性損傷の彼の前の歴史は前のイメージ投射がワクチンに影響を受けた肩のために利用できなかったので交絡の要因を表すことが 既存の肩の異常または傷害を完全に排除することはできず、基礎となる前の肩の傷害がワクチン接種後に悪化した可能性があります。
評価と治療
これまでのSIRVAの評価のための標準化されたアプローチはありません。 ワクチン接種後の肩の懸念を有する患者を評価するためには、SIRVAの意識と高い疑いの指標が必要である。 実験室の評価は他の潜在的な診断（例えば、伝染、リウマチ学の心配）のために評価すると考慮されるべきです。 定期的なX線はSIRVAの場合には有用ではないです。 超音波は滑液包炎に一貫した滑液包異常を示すことができるので考慮されるかもしれません。2影響を受けた肩のMRIはSIRVAが疑われれば改善された診断機能を提供するかもしれません。 MRI所見は様々であるが、骨内浮腫、滑液包炎、腱板炎および回旋腱板涙が含まれる。Atanasoffらによってレビューされた症例の15％で4,12の完全な回旋腱板涙が発見された。4MRIのための推薦されたタイミングがない間、mriの63%は徴候の手始めの3か月以内に行われました。4SIRVAは神経学的損傷ではないため、神経伝導、筋電図検査、および神経学的評価または検査は正常であると予想される。
SIRVAおよび他のワクチン関連の肩の傷害の処置は何人かの患者が徴候の完全な解決を決して経験しないけれども、普通苦痛管理（例えば、非ステロイドアンチフラメンテーションエージェント）、内部articularステロイドの注入および物理療法を含んでいました。2,4,7bodorらが記載したワクチン接種関連の肩の機能不全を有する患者は、関節内トリアムシノロン注射後に改善し、一人の患者の痛みを完全に解2整形外科の評価は、持続的な症状のために考慮する必要があるかもしれません。 Atanasoffらによると、ほとんどの患者は少なくとも6ヶ月間症候性であり、完全な回復は患者の3分の1未満で見られた。4SIRVAの開発は、推定される原因ワクチンの将来の用量に対する禁忌ではないが、その後のワクチン接種は、可能であれば他の投与部位を慎重に検討す
疑いのあるSIRVAの評価と管理
略語：DHA、防衛保健庁;DoD、米国国防総省;IM：筋肉内;MRI、磁気共鳴画像;NSAID、非ステロイド性抗炎症薬;PT、理学療法;ROM、運動範囲; ＳＩＲＶＡ、ワクチン投与に関連する肩損傷；ＶＡＥＲＳ、ワクチン有害事象報告システム；ＶＩＣＰ、ワクチン傷害補償プログラム。
sirvaの疑いのある患者における将来のワクチン投与に関するACIPの推奨事項はありません。
報告
SIRVAの診断や懸念は、米国認可ワクチンの安全性の問題を検出するために設立された国家データベースであるVAERSにも報告すべきで VAERSのレポートは患者、介護者およびヘルスケアの専門家を含むワクチンの不利な反作用のための心配とのだれでもによって、で堤出することができvaers.hhs.gov/reportevent.html.VICPに関する追加情報は、次の場所で入手できますwww.hrsa.gov/vaccine-compensation/index.html.
軍事固有の問題
現役メンバーが救命ワクチン接種について最新のままであることを保証することを含む軍事的価値の準備。
軍事的価値の準備
予防接種は、移動性と全体的なミッションの成功にとって非常に重要です。 予防接種が多数の現役メンバーに提供することができる移動性の加工ラインは固まりの予防接種のための巧妙な作戦である場合もある。 予防接種の迅速な投与は、準備を維持し、医学的に必要なサービスを提供するが、それはまた、サービスメンバーの保持性に影響を与える可能性があり、長期的な肩の不動を引き起こし、三角筋における誤ったワクチンの配置の可能性を増加させる可能性があります。 移動性の加工ラインの利点は適切なスタッフの訓練を保障し、ワクチン接種の管理者そして受け手を両方着席させ、各受け手に特定の管理の適切な針の長さそして場所を選ぶことによって予防接種の管理の危険を上回り続けることができる。
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