ケースディスカッション
私が指摘した最初のことは、この患者は、彼がバスルームからクロールしなければな 彼は伝えられるところによると、彼の膝の下を移動する感覚や能力を持っていません。 （1）この患者の症状は突然起こったようであり、（2）彼らは秋のオフの時間の周りに起こった。 彼らは彼の症状の原因として外傷性損傷を推定したため、患者は緊急医療サービス（EMS）によってレベルI外傷センターにルーティングされました。 しかし、私はEMSチームの仮定と目的地によって課される診断慣性を許可してはいけません。 オープンマインドを維持し、質問が発生します：最初に来たのですか？ 彼は落ち、その後神経筋の衰弱としびれを維持しましたか？ または、彼は突然の神経筋の衰弱としびれを発症し、彼が落ちる原因となったのですか？ 私の差分は、これら二つの質問のオフに構築します。患者の症状は、私が可能な診断の神経学的な”箱”に位置していることを示唆しています。
四肢の衰弱としびれの原因を列挙すると、私は中枢神経系から始めて外側に移動することができます。 脳卒中および頭蓋内出血（外傷性またはそれ以外の場合）は、多発性硬化症または筋萎縮性側索硬化症の中枢および末梢神経の影響などのより陰湿な混合脳および脊髄障害と同様に、心に来る。 このリストには、脳および脊髄腫瘍、神経学的欠損を伴う複雑な片頭痛、トッドの麻痺を伴う発作、および髄膜炎および脳炎などの感染性の可能性もあ
さらに中枢神経系の下では、脊髄の傷害が優勢である。 このリストには、坐骨神経痛を伴う外傷性椎間板ヘルニアのような外傷性傷害、ならびに脊髄骨折およびブラウンセクアルド半球、前部および後部の外傷性脊髄損傷、脊髄挫傷および脊髄損傷などの脊髄損傷のスペクトルがあり、放射線学的異常なしである。 このリストには、横行性脊髄炎、脊髄を圧迫する自発的または外傷性出血、塞栓症または血管破裂、恐ろしい硬膜外膿瘍、および恐れられている馬尾などの脊髄への循環の喪失の様々な原因が追加されています。
末梢神経系では、ギラン-バレ、神経筋終末板障害、筋無力症などの遠位神経障害をいくつか挙げて考えています。さらに、神経機能障害の毒性、代謝、内分泌の原因も忘れることはできません。
さらに、神経機能障害の毒性、代謝、内分泌の原因も忘れることはできません。
低カリウム血症の周期的なまひ状態、厳しい低/高ナトリウム血症、低/高カルシウム血症、低リン血症、hypoglycemia、hypoglycemiaのnonketoticシンドローム、ボツリヌス菌の毒素およびciguateraの中毒は私の差分を手にして、私は歴史の残りの部分に取り組みます–それはかなり重要ではありません。
私の差分を手にして、私は歴史の残りの部分に取 これは彼が彼の生命の最後の55年の医者を見なかったことを意味することができる間、私は額面でそれを取る。 それが新しい診断でない限り、これはより多くの慢性疾患の疑いを低下させ、これはこの点の前に少なくとも症状のヒントを持つべきであると想像
患者のシステムのレビューでは、強調すべきことがたくさんあります。 彼は発熱や最近の病気や風邪の症状はなく、私の差動に硬膜外膿瘍などの感染性の原因を下げ、ギラン-バレの心配を減らしました（症状の発症までの時期は延長されるかもしれませんが）。 髄膜炎や脳炎の疑いもこの情報で軽減されます。彼は腰と臀部の痛みを指摘していますが、頭痛、発作、失神、または立ちくらみはありません。
彼は腰と臀部の痛みを指摘していますが、頭痛、発作、失神、ま また、彼の弱さとしびれは両側にあります。 この特定の情報セットは、私の差分で診断可能性をかなりシャッフルします。 腰と臀部の痛みは、秋の後に期待される可能性があり、潜在的に私の鑑別診断リスト上の外傷性傷害をエスカレートさせます。 頭痛のない注意深い患者では、患者は神経学的欠損または頭蓋内出血を伴う複雑な片頭痛を有する可能性は低い。 トッドの麻痺は本質的に発作なしに私の思考プロセスから取り除かれます。 髄膜炎および脳炎の疑いは同様に頭痛なしで低下する。 血栓塞栓性脳卒中の可能性はまた、いくつかの脳卒中が両側の症状を引き起こす可能性があり、そうするものは、おそらく下肢だけでなく多くに影響を与える可能性が高い複数の血管閉塞を伴う大面積脳卒中である可能性があるため、軽減される。私は歴史だけで私の鑑別診断をかなり削っています。
私は私の鑑別診断をかなり削っています。
しかし、いくつかの質問はまだ未回答のままです。 身体のどの部分が”しびれ”と”脱力感”の影響を受けますか？”彼らは両側に等しいのですか、一方の側は他方の側よりも悪いのですか？ 赤字はdermatomal分布に従っていますか？ 脊髄損傷の兆候はありますか？ 患者の症状は改善していますか？ 私は、下部運動ニューロン病変と比較して上部運動ニューロン病変における反射性痙縮の増加を思い出させ、近くに反射ハンマー（または適切な近似）を見つ 私はこれらの質問に答えるのを助けるために身体検査、具体的には神経学的検査に移ります。
最初のレビューでは、軽度の血圧上昇と呼吸数上昇を除いて、バイタルは本質的に正常です。 私は患者の外傷と神経学的検査に熱心に焦点を当てています。 特に注目すべきは、患者は検査で脊髄圧痛を有さず、触診可能なステップオフ/傷害もないことである。 これは外傷性脊髄損傷に対抗しますが、私の思考プロセスから完全には除去されません。 外傷性骨折や亜脱臼、およびコードの切断などの関連するエンティティは、私の差動でわずかに下に移動します。
運動機能の面では、患者は直腸検査で正常な調子を持っていますが、コマンドを絞ることができず、下肢は膝の遠位に完全に移動することがで 彼はまた、伝えられるところによると、同じ領域での感覚を完全に欠いています。 膝の下の神経学的欠損は、中枢または末梢の問題の範囲に起因する可能性があるが、彼の自発的な直腸筋制御（仙骨神経によって制御される）が同様に影響を受けているという事実は、彼の欠損が腰椎4–5（L4-5）椎骨レベル以下で皮膚染色体であると結論づけることができるので、これは非常に重要な情報である。 触診可能な異常なしにこのような重大な脊髄損傷があるのでしょうか？ おそらく挫傷や出血の場合。 私は再びコードの外傷性損傷を指摘し、この診断セットを差分リストの上に移動させるように見えます。 すなわち、末梢循環器検査まで…
患者は正常な上肢パルスを有するが、大腿部および足背および後脛骨パルスは減少しない。 患者は、診断された医学的問題および動脈疾患（心臓または末梢）の以前の報告を有していない。 なぜ彼は急性神経学的愁訴を持っているのと同じ領域に遠位下肢パルスがないのですか？
彼の研究室の仕事を見て、6の乳酸。6は、これらの知見が虚血を生じる急性傷害に関連している可能性が高いことを支持している（彼のそうでなければ非特異的なラボは、my differentialの毒性およ
すぐに、パルスの急性損失が差動を介して衝撃波を送信し、潜在的な診断のかなりの部分を除去または大幅に奪うように、警鐘が私の心の中で鳴 血管異常を含まない疾患プロセスは、馬尾、ギラン-バレ、横行性脊髄炎、脳腫瘍、遠位ニューロンまたはendplate障害などを排除し、この例では私の心から完全に削 パルスの急性損失のための可能な診断を打破するには、私はニーモニックを導入することにより、四つの本質的な血管の原因を覚えている”乗った。”私はこれらの可能性に対して患者の症状と身体検査の所見をテストする必要があります:
-
破裂
-
閉塞（血栓塞栓症を含む）
-
解剖
-
外部圧迫（コンパートメント症候群を含む）
破裂
腹部大動脈破裂動脈りゅう（ａａａ）はパルスの喪失および虚血を示す可能性がある。 しかし、歴史はAAA破裂の古典的な物語には適合しません。 患者は、典型的には疾患に関連する腹痛を有さず、動脈瘤が発症するために典型的に必要とされる高血圧または結合組織疾患の病歴もない。 血管および神経学的欠損を引き起こす重大な破裂では、患者は、低血圧、蒼白、および発汗などの検査時にショックまたは突然の失血の徴候を示すことが期待されるが、そのうちの言及はない。
また、この診断は彼の減少した大腿部パルスと不在ペダルパルスを説明するだろうが、それは必ずしも彼の神経学的欠損のdermatomal分布を説明するものではない-患者が大腿部パルスを持っている場合、我々は（大動脈上のより近位離陸を持っている）脊髄動脈への血流が適切であり続けることを期待するだろう。 代替とおそらくより合理的な説明は、患者が秋に彼の腰仙脊椎を骨折し、亜脱臼した場合、彼は完全に脊髄に供給radiculolumbosacral動脈または後部脊髄動脈を引き裂い これは彼の徴候のdermatomal配分を説明するが、脈拍がより低い先端で減少した理由を説明しない。 さらに、この考え方を裏付けるために、背骨の検査で触診された重要なステップはなかった。
閉塞と解剖
解剖と血栓塞栓症を考慮するには、解剖学を考慮する必要があります。 脚は、大腿動脈（腸骨動脈から上昇する）によって個別に供給され、大腿動脈は表在動脈と一般的な大腿動脈に分割され、より遠位になるにつれてさらに分 患者の症状の原因としての複数の遠位塞栓が可能である。 しかし、患者は無傷であるが大腿部パルスを減少させ、血管異常をより中心的に開始することを意味する。 大規模な完全な中央血栓または解剖が可能であるが、これは大腿部パルスが消えるはずであり、あなたは、このような斑紋、チアノーゼまたは蒼白、およびよ 閉塞または解剖がある場合、それは部分的である可能性が高い。
外部圧迫
患者は両側下肢コンパートメント症候群を有する可能性がありますか？ 報告された下肢外傷または圧潰損傷および試験上の腫脹は別として、私はこの診断の「5P」を考慮する:/p>
だからニーモニックを使用して、私はそれぞれの血管異常に独自に取り組んでおり、彼の神経学的症状につながる下肢への血流の減少を説明す 患者の神経学的欠損は、l4–5レベル以下に局在するdermatomal分布を有するようであり、脊髄の関与がなければならないことを意味することを覚えておいて
どのようにして、減少したパルスの血管所見とL4–5脊髄における侮辱の神経学的所見と結婚することができますか: 脊髄への血管供給–二つが団結するサイトに直接私の視線を狭めることによって。
私の差動の他のすべてのオプションを考慮すると、血管症状と神経学的異常のdermatomal分布の組み合わせは、すべての症状を説明する唯一の結論につなが だから、血流の損失のための四つの”乗った”可能性のどれがそれを説明するでしょうか？
重大な外傷性損傷のない腰痛の患者の訴え、および遠位のパルスの減少の発見に基づいて、この脊髄梗塞は、脊髄動脈を閉塞し、部分的に腸骨に延 解剖を考慮した場合、ポイントの心配の超音波(POCUS)はこの条件の診断を助けることができます;但し、それは大きい容器の解剖学的に入手しやすい部分に限られ、提供者および経験の扶養家族で、そして間違いか逃された診断により傾向があります。 この低い感受性を与えられて、肯定的なPOCUSは外科や管のチームをすぐに動員して有用ですが、十分に病気の範囲を示さないかもしれません;そして否定的な超音波は診断を除外できません。 したがって、選択されたテストは、胸部、腹部および骨盤のコンピュータ断層撮影血管造影（CTA）である。
div