外科的治療
保存的治療のための上記の基準を満たさない骨折は外科的に治療すべきである。 外科のためのそれ以上の徴候は近隣の血管および神経にmetaphyseal粉砕、転位されたひび、開いたひび、頭割れ目および解剖首のひびおよび傷害を含んでいます。 原則として、頭部保存技術と頭部交換技術のどちらを使用するかを決定する必要があります。
骨接合—どのようなタイプのインプラントが選択されても、外科的再建の目標は常に解剖学的再配置と骨折の安定した固定である。 大結節と小結節の変位骨折は、骨が十分な品質であり、断片が適切なサイズである限り、二つの小さな断片牽引ねじで再配置され、安定化される。 片が余りに小さければ、または多数の片があるとき、再固定はcerclageまたは縫合線のアンカーと達成される。
上腕骨の外科的頸部の骨折には、典型的な上腕骨下骨折（二断片骨折）だけでなく、ほとんどの三断片およびすべての四断片骨折が含まれる。 骨接合のための多くの異なる選択肢が記載されている。 最も一般的なものは、経皮的K線骨接合、プレート骨接合、および爪骨接合である。
経皮的Kワイヤー骨接合は、主に骨幹端粉砕のない骨折に適しています。 この方法は技術的に要求が厳しく、閉鎖した減少が可能であるときだけ行うことができる。 アプローチが最小限に侵略的であるので、上腕骨の頭部の灌流は妥協されません。 経皮的K線骨接合の欠点には、安定性が低く、遊走、感染、関節穿孔などのワイヤ関連の合併症が含まれます。 良好な臨床結果は、厳格な患者の選択（と経験豊富な手で得ることができる12）。
開いた減少はひびの片のよりよい処理を可能にし、従って版のosteosynthesisが付いているあらゆるタイプのひびの処置のために適している。 しかし、断片の操作は、それらの灌流を悪化させる。 肩こりを予防するためには早期の機能療法を有効にする必要があります。 固定角度のインプラントの導入は外科処置のマーク付きの改善と保存的な処置からそしてosteosynthesisの方に明確な傾向をもたらしました。 固定角度のインプラントとのOsteosynthesisは今最も一般的に行われたプロシージャです(図3)。 この方法は、骨接合の安定性を著しく改善した（13）。 アプローチがより若い患者で非常によく働くが、osteoporosisしょう症のひびの心配は問題がある残る。 固定角度のインプラントでさえ、骨粗鬆症性骨によく固定されていないことが多いので、早期の理学療法を可能にするための十分な安定性の目標 実際、osteoporoticひびで、固定角度の版のosteosynthesisは頻繁に余りに安定している:固定角度ねじが残る間、osteoporotic上腕骨の頭部は倒れます。 結果は、ネジが関節を穿孔する状況である”切り抜き”と呼ばれます。 固定角板骨接合の歴史の初期に，その合併症率はｃ ａであることが分かった。 25%;この数字は、Südkampらの将来の多施設共同試験で確認された。 (14). 62合併症は52(34%)155人の患者に登録されました。 合併症の40％は、外科的技術の問題、最も一般的にはスクリューによる上腕頭の術中穿孔に起因していた。 さらなる合併症には、プレート骨折（1.9％）、インピンジメント（2.6％）、偽関節症（2.6％）、創傷感染（3.9％）、再配置の喪失（7.1％）、および上腕頭の壊死（3.9％）が含まれていた（14）。
a）この52歳の男性は転倒し、外反impactionを伴う三断片近位上腕骨骨折を持続した。
b）オープン再配置と固定角度プレートによる治療
爪骨接合は、硬質インプラントの高い安定性と低侵襲技術の軟部組織保存を組み合わ 釘付けは肩シャフトに伸びるマーク付きのmetaphyseal粉砕または螺線形のひびとの場合で示されます。 現代の固定角板または釘の様々なタイプを互いに比較した最近の試験、または釘を用いた固定角板は、臨床的差異を明らかにしなかった（15、16）。
高齢者の近位上腕骨骨折の手術の多くの場合、平凡な機能的結果と高い合併症率は、骨接合が高齢者の患者に保存的治療よりも利点を提供するかど この分野における最初の比較試験は、いくつかの小規模な無作為化比較試験を含む、最近発表された。 それらのどれも保存的治療よりも優れている手術を示しませんでした。 サンダース他 固定角板骨接合術で治療された18人の患者と保存的に治療された18人の患者の一致したペア分析を行った：後者のグループは、より良い臨床結果と少ない合併症（17）を持っていた。 同様の知見は、Ｆｊａｌｅｓｔａｄらによって得られた。 2005年にマッチしたペアの分析で、その後2012年に将来の無作為化試験（18、19）で。 別の無作為化試験では、Ｏｌｅｒｕｄ ｅ ｔ ａ ｌ． 固定角度プレート（20）で外科的に治療されていた患者でより良い機能的結果に向かう傾向を発見したが、より高い合併症率を犠牲にして：外科群の患者の30％
これらの最近の前向き試験には少数の患者しか含まれておらず、その結果、臨床診療における直接的で無制限の適用はありません。
これらの前向き試験には少数の患者しか含まれていません。 これらの試験は、可能性のある傾向を明らかにし、思考のための食糧を提供するが、彼らは彼らがより決定的であると誤解されるべきではない。
固定角度インプラントの除去は、上腕骨頭の二次壊死に至るまで、合併症の可能性が高いため、批判的にみなされなければならない。 特に高齢の患者は、インプラント特有の症状に苦しんでいるか、関節分解を行う必要がない限り、インプラントを除去しないことをお勧めします。
Endoprostheses—現代の固定角板および釘システムの利用可能性にもかかわらず、多くの近位上腕骨骨折は適切に再建することができない。 現在の証拠は、海綿膜の喪失のためにドーム断片自体が断片化または中空である場合、患者が骨粗鬆症を進行させた場合、または以前の骨接合が失敗し、上腕骨頭の保存を伴う手術的改訂の見通しがない場合には、近位上腕骨の三および四断片骨折をプロテーゼで治療すべきであることを示唆している（図4）。
骨折プロテーゼの移植後、結節が再吸収され、プロテーゼが近位化された。 上腕近位骨折を骨折プロテーゼで治療すると，良好な結果を得るための決定的な要因は，結節の治癒と正しい位置決め，上腕頭の正しい高さの回復，および側方オフセットと後転の両方の正しい再建である。 ひびの語頭音添加の設計の連続的な開発はこれらの条件がもっと密接に満たされることを可能にした。
しかし、これらの開発にもかかわらず、文献に掲載されているものと一緒に私たち自身の結果を考慮すると、骨折の人工内耳治療後の肩関節の機 その骨折は、プロテーゼで治療されている患者は、一般的に多くの痛み（持っていない21、22）。
多くの高齢患者は、近位上腕骨骨折を維持する前に、すでに回旋腱板病変を有する。 超音波検査の研究では、60歳の人の28％、70歳の人の50％、および80歳の人の80％が回転カフ涙（を持っていることを示唆している23）。 そのような患者は、しばしば骨折補綴物による治療後により悪い結果を有する。 逆の語頭音添加は、特別な設計のために、回旋腱板の臨床的に関連した損害を持つ患者のために特に適している。
良好な臨床結果を達成するためには、逆補綴物が完全な三角筋機能を必要とするため、腋窩神経の機能を術前にチェックする必要があります。 文献には、この骨折治療様式に関するデータはまだほとんど含まれていません。 逆プロテーゼによる近位上腕骨骨折の治療は、従来の骨折プロテーゼで見られるものと同等の運動の限られた範囲（24）をもたらす傾向があることが報告さ 証拠の現在の状態は逆のひびの語頭音添加が回旋腱板の非reconstructible欠陥との年齢65上の患者の非reconstructible近位上腕骨のひびの処置のための選択であることを示 しかし、重要な点は、逆プロテーゼによる治療が失敗した後に外科的逆転の選択肢が非常に限られており、長期的な結果の報告が欠けていることである。 複雑化のための高い潜在性および逆転のための機会の欠乏を考慮して、逆のendoprosthesesはこの技術の特定の経験の外科医によってだけ植え込まれるべきです。