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硝子体飛蚊症のYAGレーザー治療

後部眼セグメントの条件のためのYAGレーザー治療は、1980年代以来、可変的な成功を収めて行われている。 これらの条件は増殖性糖尿病性網膜症、鎌状赤血球網膜症、硝子体嚢胞およびrhegmatogenous網膜剥離による硝子体網膜トラクションが含まれていました。 飛蚊症に対するYAGレーザー硝子体分解の最初の報告は1993年に出版された。 その調査では、Tsaiおよび共同研究者は破烈ごとの5-10mJおよび総エネルギー71-742mJのエネルギー準位のYAGレーザーを徴候からの重要な心理的な重荷を報告した集中させたprepapillaryか中央硝子体のopacitiesと15人の患者を扱うのに使用しました。 著者らは、少なくとも1年のフォローアップで、術後または術後の合併症なしに高い患者満足度を報告した。数年後、Delaney et al. YAGレーザー硝子体分解（バーストあたりの最大エネルギー：1）のいずれかを受けた31人の患者（42眼）との単一センターレトロスペクティブ研究を行った。2mJ）または硝子体飛蚊症のためのpars plana硝子体切除術（PPV）。 一つ以上のYAGレーザーセッションの後に緩和されなかった患者はPPVを提供した。 後部硝子体剥離は、共存硝子体ベール（n=3）または小惑星硝子体症（n=2）を有する患者はほとんどなく、すべての眼における飛蚊症の主な原因であった。 単一の厄介な不透明度は25の目で発見されたが、複数の不透明度は17の目で見られた。 眼の損傷の可能性を最小限に抑えるために、YAGレーザー治療は、網膜および水晶体から2mm長い距離を有する飛蚊症に対してのみ行われた。 第一次処置は39の目のためのYAGレーザーの硝子体分解および4つの目のためのPPVでした。 14.7か月の平均フォローアップの期間の後で、yagレーザーの処置に続く徴候の救助はケースの35.8%の”穏健派”（30-50%利点）および2.5%の場合だけの”重要な”（50-70%利点）と 患者のほぼ54％は救済を経験しなかったが、7.7％は悪化したと感じた。 一方、PPVを受けた患者の93.3％に症状の完全な解決が認められた。 合併症は、レーザー治療患者で観察されませんでした(フォローアップ:14.7ヶ月）が、硝子体手術後白内障形成の一つのケースと網膜剥離の一つのケースがありました。 全体として、著者らは、YAGレーザー硝子体分解は、患者の約三分の一に利益をもたらすように見えるので、安全であるが、一次治療として適度に有効であると結

数年後、shahとHeierは、シングルセンター、マスク、無作為化、偽対照研究で、ワイスリングフローターによって特異的に引き起こされた52人の患者（36例、16対照）の52眼におけるYAG硝子体分解の有用性を調査した。 6ヶ月以上の症状を持っていた患者のみが含まれていました。 参加者は、手順の30分後、1週間、1ヶ月、3ヶ月、6ヶ月後に検査をフォローアップしました。 主な成果は、視覚障害スコア（0-100％スケール）、5レベルの定性的スケール、および国立眼研究所視覚機能アンケート25（NEI VFQ-25）を用いて評価された主観的改善であった。 二次アウトカムは、カラー眼底写真のマスクされた評価と早期治療糖尿病性網膜症研究（ETDRS）最高補正視力（BCVA）によって決定された客観的な改善が含まれてい エネルギーはバーストあたり3と7mJの間で滴定されました。 網膜から3mm以上、水晶体から5mm以上の距離を持つ不透明度のみが考慮された。 レーザー治療を受けた患者は、より大きな症候性の軽減（54％対9％、P<0.001）と視覚障害スコアのより大きな改善（3.2対0.1、P<0.001）を報告した。 著者らによると、合計19人のレーザー治療患者（53％）は、偽治療対照のいずれに対しても症状の有意または完全な除去を認めなかった。 さらに、レーザー治療患者のNEI VFQ-25スコアは、一般的および末梢視力、役割の困難、および依存性の領域において良好であった（すべてのP<0.005）。 BCVAおよび有害事象（いずれの群においても網膜涙、網膜剥離、またはIOPの上昇はなかった）に差は検出されなかった。 興味深いことに、研究者が決定した改善と患者が報告した応答との間に顕著な不一致があった：マスクされた色の眼底写真によって実質的な改善を 治療されたワイスリングに加えて、非現実的な期待と硝子体飛蚊症の持続性は、これらの結果を説明することができます。Delaneyらによる結果の顕著な違いの批判的なレビュー。

ShahとHeierによるものと比較して、保証される可能性があります（表1）。 YAG処理された眼の主観的改善は、ShahとHeierの研究では意味があったが、Delaneyらの研究ではむしろ失望していた。 . 説明の一つは、患者の包含基準にある可能性があります：Delaney et al. 様々なタイプの硝子体飛蚊症の患者が含まれていたが、ShahとHeierは孤独なWeissリングを持つ患者のみが含まれていた。 単一のワイスリングをクリアすることは、多数の不透明度の治療と比較して症状の緩和を提供する可能性が高いと仮定することは合理的です。 別の説明は、Delaneyらが低エネルギー設定（最大エネルギー：バーストあたり1.2mJ）を使用したのに対し、ShahとHeierは大幅に高いエネルギーレベル（バーストあたり3〜7mJ）を使用したということかもしれません。 より低いエネルギー準位が飛蚊症を破壊する可能性があるが、より高いエネルギー準位でプラズマ誘起衝撃波で発生する可能性がある気化によって完全には排除されない。 これらの研究のさらなる重要な違いは、Shahらが少なくとも6ヶ月間存在していた症候性のWeissリングを有する患者を募集したことである。 これらの患者では，急性ＰＶＤに関連する破片は治療時までに消失していた可能性があり，それはそうでなければ明確な硝子体における孤立性Ｗｅｉｓｓリングの破壊後に無症状のままである患者の確率を増加させた可能性がある。

前述の研究のいくつかで良好な安全性の結果が報告されているが、6 12ヶ月のフォローアップ期間はわずかです。 さらに、術後期間に網膜涙または穴を検査しながら強膜うつ病が行われたかどうかについては、すべての報告が言及しているわけではありません。 その結果、検出されないままの網膜損傷が実際に発生している可能性があります。 さらに懸念されるのは、後極条件に対するYAGレーザー治療後の網膜損傷は、蛍光血管造影または光コヒーレンス断層撮影または自家蛍光写真などの画像検査 残念なことに、このような検査は前述の研究では行われなかった。 これらのレポートのもう一つの問題は、選択された集団からのかなり少数の参加者のみが含まれていることです。 おそらく、より多くの患者が治療された場合にのみ検出できる頻度の低い合併症の発生を排除することはできない。

Bonnerと共同研究者によるウサギとサルを用いた初期の実験では、透明な媒体を有するウサギの硝子体膜を破壊するために必要な2-6mJのパルスエネル また、網膜から2〜4mmの位置にある硝子体膜を破裂させるために使用された4〜8mJのパルスは、集束の誤りにより網膜を損傷する可能性が非常に高いことを発見した。 重要なことに、硝子体が不明瞭な眼では、ヘイズの効果の1つは焦点点での非線形エネルギー吸収を減少させることであり、網膜放射照度が高くなり、焦点の背後に損傷を与えるリスクが高まる可能性があることに留意した。 さらに、LittleとJackは、バーストあたり4-15mJのエネルギー設定が2-5パルスで提供され、水晶体損傷、網膜出血、網膜剥離による涙などの重篤な合併症を引き起こ

臨床現場では、急性PVD後の最初の6-12ヶ月の期間に網膜涙および網膜剥離の可能性が最も高いため、この期間中にYAGレーザー硝子体分解患者を治療す さらに，硝子体ストランドからしっかりとつながれているように見える飛蚊症（”よく懸濁されている”）は，硝子体腔に緩く位置する飛蚊症（”よく懸濁されている”）に比べて，YAGレーザー硝子体分解に適している可能性があることが示唆されている。

網膜または水晶体および後嚢損傷に加えて、飛蚊症に対するYAGレーザー硝子体分解後に難治性開放隅角緑内障の発生が報告されている。 Cowanと共著者は、非常に高い眼圧を維持した後、飛蚊症のYAGレーザー硝子体分解を受け、最終的に慢性開放隅角緑内障を患った3眼（2患者）の症例を報告した（>40mmHg）。 眼圧のこのような極端な上昇を説明する病態メカニズムは不明であるが、著者らは、治療が飛蚊症の破片、マクロファージ、または他の炎症性細胞による小柱の網目の閉塞を引き起こした可能性があると仮説を立てた。 また、YAGレーザーエネルギーにより小柱のendothelial細胞への衝撃波の損傷を引き起こしたかもしれません。 もう一つの理論的な可能性はYAGレーザーの硝子体分解がtrabecular meshworkに対する長続きがする有害な効果をもたらす未知の物質を作り出すか、または解放すること