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PulmCrit(EMCrit)

はじめに

好中球/リンパ球比(nlr）は、過去五年以内に多くの医学分野でますます注目を集めています。 現在、PubMedにはこれに関する2,230の出版物があり、主に過去数年以内に出版されています。 この記事では、この比率を理解するためのフレームワークを作成しようとします。

概要

定義&生理学

NLRは、単に好中球の数をリンパ球の数で割ったものです。 生理学的ストレスの下では、好中球の数が増加し、リンパ球の数は減少する。 NLRは、これらの変更の両方を組み合わせて、単独のいずれかよりも敏感になります。

内因性コルチゾールおよびカテコールアミンは、NLRの主要なドライバーである可能性があります。 コルチゾールの増加されたレベルは同時にリンパ球の計算を減らしている間好中球の計算を増加すると知られています。1同様に、内因性カテコールアミン（例えばエピネフリン）は、白血球増加症およびリンパ球減少症を引き起こす可能性がある。2サイトカインや他のホルモンも関与する可能性があります。

したがって、NLRは単に感染または炎症の指標ではない。

生理学的ストレスの任意の原因は、NLRを増加させる可能性がある（例えば、血液量減少ショック）。

nlrは急性生理学的ストレス（<6時間）の後に急速に増加します。3この敏速な応答時間はnlrに答えるためにより遅い実験室より激しい圧力のよりよい反射をするかもしれません（例えば白血球の計算かbandemia）。4

計算&ラフな参照範囲

NLRは、ここに示すように、絶対セルカウントまたはパーセンテージのいずれかを使用して計算できます。

nlrの解釈は、臨床的文脈に依存します。 しかし、これをどのように解釈するかについていくつかのアイデアを提供するために：

  • 通常のNLRはおおよそ1-3です。
  • 6-9のNLRは、軽度のストレス（例えば、合併症のない虫垂炎の患者）を示唆している。
  • 重篤な患者は、多くの場合、-9以上のNLRを有することになります（時には100に近い値に達する）。

これはNLRの非常に一般的な解釈にすぎません。 臨床的文脈はNLRの解釈にかなり影響を与えるはずです。 例えば、炎症性障害は、非炎症性障害よりもＮＬＲを上昇させる傾向があり得る。 したがって、敗血症および15のNLRを有する患者は、肺塞栓症および15のNLRを有する患者がより気になるのに対し、途方もなく病気ではないかもしれない。

nlr versus left-shift(i.e.bandemia)

NLRはbandemiaといくつかの類似点を持っています–両方とも著しく異常な白血球数がない場合に生理的ストレスを識別するために使

バンド血症に対するNLRの主な利点は、より再現性が高い測定可能であることかもしれません。

バンド好中球の少なくとも三つの異なる定義が文献に存在する。4これはbandemiaの正常範囲そして感受性に関する異なった病院間のかなりの可変性をもたらします。

nlrの落とし穴

以下の落とし穴に注意する必要があります：5

  • 外因性ステロイド：NLRを直接増加させる可能性があります。
  • 活動的な血液学的障害：白血病、細胞傷害性化学療法、または顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）は、細胞数に影響を与える可能性があります。
  • HIV：いくつかの研究では、HIV患者を除外しています。 全体的に、この患者集団におけるNLRの有用性は不明のままである。 進行性ＡＩＤＳおよび慢性リンパ球減少症を有する患者は、より高いベースラインＮＬＲを有することが予想される。

臨床使用

文献は、敗血症から癌、落ち着きのない脚症候群まで、すべてのNLRを使用した研究でいっぱいです。しかし、NLRがすべての病気の指標である場合、それは実際には病気の指標ではありません。 NLRは明らかにあらゆる条件のための魔法の試金である場合もない。nlrを賢く使うためには、適切なタイミングで適切な質問をする必要があります。

たとえば、NLRの2つの潜在的な使用法を考えてみましょう:（a）ICUのショックを受けた患者の集団における敗血症性ショックと心原性ショックを区別する。

  • (b)ウイルス症状を示す患者の集団の中でアデノウイルスから毒性ショックを区別する。最初のシナリオでは、すべての患者は（敗血症性ショックまたは心原性ショックのいずれかから）多くの生理学的ストレス下にある。 第二のシナリオでは、毒性ショックを有する患者は、インフルエンザ患者よりも生理学的ストレス下にある。 したがって、シナリオ（a）ではNLRは失敗しますが、シナリオ（b）では成功する可能性があります。

    NLRを使用するための鍵は、生理学的ストレスのレベルが明らかになっている臨床シナリオを見つけることです。 したがって、文脈と臨床的問題は非常に重要です。 NLRを使用するには、理にかなっているおおよそ三つの方法があります。

    使用#1:類似した提示を有する患者の間でオカルト生理学的ストレスを検出することに基づく診断

    二つの例がこれを示しています。

    • ウイルス症状を有する救急部に提示する患者の中で、ほとんどは軽度のウイルス性疾患を有するが、いくつかは髄膜炎または菌血症を有する（上記のシナリオ（b））。
    • 右下腹部の痛みを伴う緊急時に提示する患者の中で、ほとんどが胃腸炎を有するが、いくつかは虫垂炎を有する。ここで重要なのは、狭い臨床文脈の中で、特定の診断はしばしばより高いレベルの生理学的ストレスと関連していることである（例えば、虫垂炎は胃腸炎 対照的に、NLRは、同様のレベルの生理学的ストレス（例えば、髄膜炎対毒性ショック）に関連する診断を必ずしも整理することができない。

      #2を使う: 既知の診断を有する患者の予後

      既知の診断を有する患者のグループの中で、NLRはどの患者が最も病気であるかを明らかにすることができる。 上記の＃1を使用するのと同様に、ここで重要なのは、かなり均質な患者グループから始めていることです。 NLRは、どの患者が最も生理的ストレスを受けているかを判断することを可能にする（予後を悪化させることを意味する）。

      使用#3:時間の経過に伴う個々の軌道

      個々の患者内で時間の経過に伴うNLRをトレンドアウトすると、彼らが下にある生理的ストレスの量につ 減少するNLRは好ましい兆候であり得るが、NLRが増加する場合、これは治療の失敗を示唆する可能性がある。 予測されるNLRの軌跡は、診断および予想される臨床経過に応じて変化する。

      例：診断

      虫垂炎の診断

      虫垂炎の診断のためのNLRの最近のメタアナリシス結論：7

      • nlr>4。7は虫垂炎の診断のために敏感な89%および90%の特定です。
      • NLR>8.8は、複雑な虫垂炎の診断に77％の感受性と100％特異的です。虫垂炎の診断におけるNLRの役割は依然として議論の余地がある。

      しかし、NLRは白血球数の大幅な改善であることは明らかです（診断上の考慮事項では、おそらく白血球数を置き換える必要があります）。

      菌血症の診断

      いくつかの研究は、主に救急部に提示する患者の異種集団において、菌血症を検出するNLRの能力を評価している。 その性能は悪いです。 メタ分析は、カットオフが〜10の場合、NLRの感度は72％、特異度は60％であることを示しています。8

      それにもかかわらず、NLRは白血球数を簡単に出力します（ここではひどい性能を持っています）。9,10

      未分化患者の菌血症に対するNLRのパフォーマンスは、この集団の異質性のために制限されている（図下）。 多くの患者は、菌血症のない重度の生理学的ストレス（nlrの上昇を伴う）を有する。 また、菌血症の何人かの患者はこれを意外にもよく容認し、非常に病気ではないです。 要するに、NLRがこの文脈でうまく機能することを期待するのは非現実的です。 これはテスト自体の失敗ではなく、テストを適切に適用することの失敗を表します。

      敗血症性ショックの診断

      Ljungstromらは、敗血症の臨床的疑いで救急部に入院した1,572人の患者の集団11次に示すように、単一のテストは素晴らしいものではありませんでした。 全体的に、nlrは乳酸塩またはプロカルシトニンと比較して同様の性能を有していた:

      さまざまなテストカットオフのパフォーマンスがここに示されています：

      さまざまなテストカットオフのパフォーマンスがここに示されています：

      カットオフ3（正常の上限）では、nlrは他のテスト（95％）よりも敗血症の感度が高くなります。 したがって、通常のNLR(<3)は敗血症に対して主張します。 あるいは、ＮＬＲが１ ０を十分に超える場合、これは敗血症診断を支持するであろう。 中間値はグレーゾーン内にあります。

      ここでのNLRの限界は、上記の菌血症で遭遇したものと同様である：異種の患者集団内では、NLRを解釈することは困難である。 それにもかかわらず、NLRの極端な値は有益である可能性があります。

      例：予後

      肺塞栓症の予後

      いくつかの研究は、肺塞栓症の死亡率を予測するためにNLRの使用を評価しています。 メタ分析は、NLRがトロポニンよりも死亡率をより強く予測する可能性があることを示唆している。12,13

      上記のメタ分析の一つの制限は、異なる研究がNLRのための様々なカットオフ値を使用したことです（ほとん 14,15

      研究間の不一致にもかかわらず、PEの文脈におけるNLRの以下の解釈は合理的かもしれない:

      PEの課題は、常に予後指標の無数を統合することです（例えば、CTが右心室株を示している場合、同じことを示す心エコー図は怖いように見えるかもしれませんが、新しい情報は追加されません）。 したがって、NLRが既に多数の予後検査を実施した患者（例えば、トロポニン、脳ナトリウム利尿ペプチド、心エコー図、乳酸）の予後にどれだけ追加するかは不 NLRの潜在的な役割の1つは、NLRが一般に最初の実験室パネルで得られる（したがって、すべての患者ですぐに利用可能である）ため、患者が高リスクであ急性膵炎の予後

      NLRは、重度の膵炎（ROC曲線の下の面積-0.75）および死亡率（ROC曲線の下の面積-0.8）を予測するのにかなり優れています。16-20NLRはc反応蛋白質、膵臓炎のprognosticationのために時折推薦されるテストを行います。20,21以下の表は、急性膵炎の文脈におけるNLRの解釈の大まかなガイドを示しています。膵炎におけるリスク層別化は、NLRに広範囲に焦点を当てるべきではありません（臓器機能などの他の要因がはるかに重要です）。 しかし、処分を導くのに役立つタイブレーカーとして予後検査室試験のための欲求がある場合、NLRはいくつかの情報を提供することができる。p>

      敗血症性ショックの予後

      これは少しトリッキーです。 NLRに入る前に、敗血症性ショックにおけるコルチゾールと死亡率との関係を検討してください。 22

      • コルチゾールの低レベルは、やや増加した死亡率と相関する可能性があります–これは、副腎の枯渇または根底にある副腎不全のいずれかを反映 コルチゾール反応の欠如は病理学的であり、患者はストレスに対して脆弱である。
      • コルチゾールの中間レベルは、最良の生存と相関しているようです。
      • 最高レベルのコルチゾールは最悪の生存と相関しています–これらの患者は非常に激しい生理的ストレス下にあります。

      NLRに関するデータは、このJ字型の曲線を反映しています:23

      これは、証拠に基づく方法でNLRを使用することの重要性を強調しています。 先験的には、低NLRは良好な予後をもたらすと予想される。 しかし、敗血症性ショックの文脈の中で、正常なNLRは不適応であり、これは実際には好ましくない予後をもたらす。 Nlr<2の敗血症患者は、ストレスに対する内因性応答が遅いため、外因性ステロイドおよびカテコールアミンのサポートの恩恵を受ける可能性があると推測するのは興味深いことである。 低NLR群における予後不良のもう1つの要因は、がん関連の好中球減少症である可能性が高い。

      これは、全体的に、予後はNLRと患者の血行力学的不安定性の程度の両方を組み合わせるべきであることを意味する。 以下に示唆されるように、低NLRは、血行力学的に安定した患者においてのみ安心することができる：

      例：軌道

      菌血症の軌道

      テラダス2012年菌血症患者のnlr傾向を評価しました（下図）。生存者の間で24、NLRは数日にわたって減少した。 あるいは、非生存者は持続的に上昇したNLR値を有していた。 これは、数日間にわたるNLRの持続的な上昇が予後不良の兆候であり、治療失敗の問題を提起することを示唆している：

      頭蓋内出血の軌道

      Wang2018は、患者間のNLR傾向を報告した。自発的な頭蓋内出血（下の図）を伴う。生存者が安定したNLRを持っていたのに対し、25非生存者は、24-48時間にわたってNLRの増加を経験しました。 ベースラインでは、すべての患者はかなり低いNLRを有し、頭蓋内出血が必ずしも強い全身ストレス応答を誘発するとは限らないことを示唆している。

      全体：軌道を測定するためのNLRの使用

      このセクションでは、適切なコンテキスト内でNLRを解釈する 菌血症の患者の場合、NLRは最初は高くなりますが、治療とともに減少するはずです。 あるいは、頭蓋内出血の文脈では、NLRは低から始まり、通常生存者では低のままである。 疾患の状態を横断するNLRに関して普遍的な声明を出すことはできません;動力学は、特定の疾患の自然史に応じて変化します。

      結論

      NLRは完璧なテストからはほど遠いです。 しかし、それが正確さに欠けているものは、スピードとコストで補います。 ほぼすべての患者は入院時に差動細胞数を受け取るため、NLRは入院直後に無料ですみやかに利用できます（データはチャートのすぐそこにあります）。 ほとんどの患者はまた入院の間に連続血カウントを受け取り、NLRがそのうちに続かれるようにします。白血球数の代わりにNLRを使用することは理にかなっています。

      Nlrと白血球数を直接比較するすべての研究では、NLRははるかに正確であることが証明されています。 臨床マーカーとしての白血球数の使用は、慣性に基づいています–私たちはそれに慣れており、すぐに利用できます。 白血球の計算の自動順序はこのテストの使用を非採用することをほぼ不可能にします。 Nlrが利用可能であることを考えると、白血球数を置き換えるためにNLRを使用することは自然な進化のように思えます。

      この投稿の目標は、すべての人がすぐにNLRに基づいて主要な臨床的意思決定を開始することを奨励することではありません。

      むしろ、NLRに注意を払い始める刺激として意図されています。 あなたの患者のNlrを見て、これが彼らの診断と予後にどのように適合するかを検討し始めます。 時間が経つにつれて、これはNLRがあなたの患者集団と臨床的文脈にどのように適合するかに関するあなたの臨床判断を校正します。

      • 好中球対リンパ球比（NLR）は、差動細胞数から容易に計算されます。 このように、それはあなたの患者のすべての入院時に（無料で）すぐに利用可能です。
      • NLRは生理的ストレスを反映しており、おそらくコルチゾールとカテコールアミンのレベルに最も直接的に結びついています。
      • NLRは、病気の少ない患者（感染に特有のものではありません）に比べて、病気の患者を整理するのに便利なツールです。
      • nlrは、両者を直接比較すると、白血球数（WBC）よりも有用であることが証明されています。 最終的には、ＮＬＲは、ＷＢＣの論理的置換であり得る。 いくつかの状況では、NLRは、より高価なバイオマーカー（例えば、プロカルシトニン、乳酸塩）と競争力があります。
      • 特定の臨床状況（例えば、膵炎、肺塞栓症）内では、NLRは驚くほど良好な予後値を有する可能性がある。
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      Josh is the creator of PulmCrit.org. He is an associate professor of Pulmonary and Critical Care Medicine at the University of Vermont.
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