by Augustine Hong, MD on October 12, 2020.
Acanthamoeba keratitis.
ziekte
Acanthamoeba keratitis, voor het eerst erkend in 1973, is een zeldzame, zichtbedreigende, parasitaire infectie die het vaakst wordt gezien bij contactlensdragers. Het wordt vaak gekenmerkt door pijn buiten verhouding tot Bevindingen en de late klinische verschijning van een stromale ringvormige infiltraat. Het is zowel moeilijk te diagnosticeren als moeilijk te behandelen.
etiologie en incidentie
twee van de acht bekende soorten Acanthamoeba, A. castellanii en een polyphaga, zijn verantwoordelijk voor de meeste infecties. Acanthamoeba zijn vaak gevonden, vrij levende amoebe die zijn gevestigd in verschillende omgevingen, waaronder zwembaden, hot tubs, leidingwater, douchewater en contactlensoplossing. In Mei 2007 kondigde de FDA een uitbraak van Acanthamoeba keratitis aan die geassocieerd werd met Complete Moistureplus Multi Purpose oplossing vervaardigd door Advanced Medical Optics.
risicofactoren
risicofactoren omvatten slijtage van contactlenzen, blootstelling aan organismen (vaak via verontreinigd water) en corneale trauma ‘ s. Lage niveaus van anti-Acanthamoeba IgA in tranen is ook getoond om een risicofactor te zijn. Men denkt dat meer dan 80% van Acanthamoeba keratitis in contactlensdragers verschijnt. In één studie droeg 75% van de patiënten contactlens; 40% droeg daglenzen, 22% droeg stijve gasdoorlatende lenzen, en 38% droeg verlengde lenzen of andere lenzen.
algemene pathologie en pathofysiologie
Acanthamoeba is alomtegenwoordig. Corneale trauma, gevolgd door blootstelling aan de parasiet (vaak via een watertoevoer of contactlensoplossing) bij een patiënt met lage scheurniveaus van anti-Acanthamoeba Iga leidt tot infectie. Acanthamoeba bestaat in twee vormen: trophozoieten en cysten. De trophozoieten zijn mobiel en consumeren bacteriën (wat de diagnose op E. coli platen mogelijk maakt). De trophozoieten vormen dubbelwandige cysten die ongelooflijk resistent zijn tegen uitroeiingsmethoden (waaronder bevriezing, verhitting en bestraling).de Pathologieatlas van de American Academy of Ophthalmology bevat een virtueel microscopisch beeld van Acanthamoeba-Keratitis.
primaire preventie
aangezien de behandeling toxisch, langdurig en niet noodzakelijk effectief is, is preventie essentieel. Dragers van contactlenzen moeten worden geleerd hoe ze hun contactlenzen goed moeten reinigen. Ze moeten worden geïnstrueerd nooit kraanwater of zelfs zoutoplossing te gebruiken om hun lenzen schoon te maken. Ze moeten ook worden geïnstrueerd om een oogarts te bezoeken bij de eerste tekenen van problemen.
diagnose
diagnose van Acanthamoeba keratitis is moeilijk en vaak vertraagd. Als er een klinisch vermoeden bestaat, kan het betrokken gebied van het hoornvlies worden geschraapt met een steriel instrument (mes, spatel, naald, calciumalginaat swab, of wattenstaafje applicator) onder plaatselijke verdoving bij de spleetlamp. Het cultuurspecimen kan dan in een schotel van E. coli worden ingeënt die over niet-voedende agar wordt geplateerd. Acanthamoeba trofozoieten en cysten kunnen ook worden geïdentificeerd met behulp van Gram, Giemsa-Wright, hematoxyline en eosine, periodiek zuur-Schiff, calcoflour wit, of andere vlekken. De Confocal microscopie is ook gebruikt om Acanthamoeba cysten met wat succes te diagnosticeren.
voorgeschiedenis
patiënten moeten worden gevraagd naar slijtage en hygiëne van contactlens, contactlensoplossingen, recent cornea trauma en recente blootstelling aan waterbronnen.
lichamelijk onderzoek
een uitgebreid oogonderzoek moet worden uitgevoerd met zorgvuldige aandacht voor de hieronder beschreven tekenen en symptomen.
tekenen
vroege tekenen kunnen mild en niet-specifiek zijn. Mogelijke bevindingen zijn onregelmatigheden in het epitheliaal, epitheliale of anterieure stromale infiltraten en pseudodendritten. Latere verschijnselen zijn onder meer diepe stromale infiltraten (ringvormig, disciform of nummulair), corneaperforatie, satellietlaesies, aanhoudende epitheliale defecten, radiale keratoneuritis, scleritis en anterieure uveïtis met hypopyon, perifere anterieure synechiae en irisatrofie en secundair glaucoom. Geavanceerde symptomen zijn stromale dunner worden en cornea perforatie.
symptomen
Acanthamoeba keratitis wordt gekarakteriseerd door pijn die niet in verhouding staat tot de bevindingen. In één studie klaagde 95% van de patiënten over pijn. Patiënten kunnen ook klagen over verminderde visie, roodheid, vreemd lichaam sensatie, fotofobie, scheuren, en afscheiding. Symptomen kunnen wax en afnemen; ze kunnen heel ernstig zijn soms.
diagnostische procedures
omdat de momenteel beschikbare behandelingen voor Acanthamoeba zowel toxisch als langdurig zijn, is een nauwkeurige diagnose essentieel. Diagnostische procedures beginnen meestal met cultuur. Aangezien het klinische beeld vaak niet-specifiek is, moeten de culturen voor mogelijke bacteriële, schimmel, en virale besmettingen ook worden genomen. Indien beschikbaar, confocale microscopie of polymerasekettingreactie zijn testmodaliteiten die kunnen worden uitgevoerd. Als de kweekresultaten negatief zijn of als de laesie voornamelijk intrastromaal en epitheliaal is , kan een kleine corneale biopsie worden overwogen.
differentiële diagnose
de differentiële diagnose voor Acanthamoeba in de vroege klinische stadia omvat herpes simplex keratitis, recidiverende cornea-erosie, stafylokokken marginale keratitis en contactlensgerelateerde keratitis. De differentiële diagnose van latere klinische stadia omvat virale, bacteriële, schimmel, en steriele (zoals van actuele verdovingsmiddelenmisbruik) keratitis. Polymicrobiële infectie kan ook optreden.
medische behandeling
medische behandeling voor Acanthamoeba keratitis ontwikkelt zich nog steeds. Succes is gemeld met verschillende combinaties van antibiotica, antivirale, schimmeldodende en antiparasitaire geneesmiddelen. Veel van deze actuele behandelingen zijn niet in de handel verkrijgbaar in de Verenigde Staten en moeten speciaal worden besteld. Verschillende regimes omvatten combinaties van diamidines, biguaniden, antibiotica en antischimmelmiddelen. Sommige topische preparaten van diamidines zijn propamidine-isethionaat, hexamidine-diisethionaat en dibroompropamidine. Biguaniden omvatten polyhexamethyleenbiguanide (PHMB), chloorhexidine. Neomycine-polymyxine B-gramicidin wordt verondersteld om bacteriën te doden die een voedselbron voor de acanthamoeba verstrekken. Antischimmelmiddelen omvatten topische en orale preparaten van voriconazol evenals ketoconazol, miconazol en clotrimazol .
medische follow-up
patiënten dienen in het begin zeer nauwlettend (dagelijks of bijna dagelijks) te worden gevolgd, totdat de klinische respons wordt waargenomen of de progressie van de ziekte wordt afgeremd. Aangezien recidieven kunnen voorkomen en cysten van Acanthamoeba zo resistent zijn tegen behandeling, moeten de medische behandelingen zeer langzaam worden afgebouwd en, indien nodig, gedurende vele maanden worden voortgezet. Steroïden zijn controversieel en kunnen de voorwaarde verergeren door de gastheer immune reactie te remmen. Pijn moet worden aangepakt.
chirurgie
gevallen van cornea perforatie moeten mogelijk worden behandeld met chirurgische ingrepen. Indien mogelijk, penetrerende keratoplasty moet worden gereserveerd voor gevallen van visueel significante corneale littekens in rustige ogen. Als er nog steeds tekenen van actieve infectie zijn, dient de medische behandeling voor Acanthamoeba na keratoplastie te worden hervat, omdat cysten in het hoornvlies kunnen blijven hangen en terugkerende infecties in het transplantaat kunnen veroorzaken.
chirurgische follow-up
de patiënt dient eerst nauwlettend gevolgd te worden om te controleren op tekenen van recidiverende infectie.
complicaties
postoperatieve complicaties na penetrerende keratoplastie omvatten recidief van Acanthamoeba-infectie en alle andere mogelijke postoperatieve complicaties (zoals infectie, glaucoom, cataract, wondlek, afstoting, astigmatisme).
prognose
de prognose voor Acanthamoeba is slechter dan voor vele andere typen infectieuze keratitis en preventie is daarom zeer belangrijk. Echter, vooral als gevangen vroeg voor het begin van de stromale ziekte, bevredigende resultaten kunnen zeker worden bereikt.
Additional Resources
- Turbert D, Jimenez EM. Hoornvlieszweer. American Academy of oogheelkunde. EyeSmart ® ooggezondheid. https://www.aao.org/eye-health/diseases/corneal-ulcer-list. Geraadpleegd Op 27 Maart 2019.
- Krachmer J, Mannis M, Holland E: CORNEA, 2nd ed.Elsevier Mosby, 2005, 1115-1122.
- Hargrave SL et al: resultaten van een onderzoek met gecombineerde behandeling met propamidine-isethionaat en neomycine voor Acanthamoeba keratitis. Brolene Study Group, Oftalmology 106 (5): 952-957, 1999.
- Bang S, Edell E, Eghrari A, Gottsch J: Behandeling met voriconazol in 3 ogen met resistente Acanthamoeba Keratitis. Am Journ Ophthalmol. 2010;149(1):66-69.
- Sun X et al: Acanthamoeba Keratitis: klinische kenmerken en behandeling. Oogheelkunde 113 (3); 412-416, 2006.
- Parmar d, Awwad S, Petroll mm Bowman W, McCulley J, Cavanagh D: Tandem Scanning Confocal Corneal Microscopy in the Diagnosis of Suspected Acanthamoeba Keratitis. Oogheelkunde 113(4); 538-547, 2006
- oculaire pathologie Atlas. American Academy of Ophthalmology website. https://www.aao.org/resident-course/pathology-atlas. Gepubliceerd in 2016. Geraadpleegd Op 4 Januari 2017.