Autologe hematopoëtische celtransplantatie

tabel II.

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes	verlengde immuunsuppressie, Epstein Barr virus gerelateerde lymphoproliferatieve stoornis
melfalan	Nausea, pulmonale toxiciteit	perifere neuropathie

Transplantatiefase van cryopreserveerde autologe stamcellen

na voltooiing van het preparatieve regime is er een dag of meer wachten voor herfusie van perifere bloedstamcellen. Deze vertraging staat voor eliminatie van om het even welke actieve drugmetabolites toe zodat de opnieuw gebruikte cellen niet door om het even welke overblijvende drug worden verwond.

minimale toxiciteiten zijn geassocieerd met de infusie. Ze omvatten hoofdpijn, misselijkheid en duizeligheid. Deze duizeligheid is meer gerelateerd aan het cryoprotectant dimethylsulfoxide dat wordt gebruikt om cellen van de meeste patiënten op te slaan die autologe transplantatie ondergaan, dan aan de infusie.

welke andere therapieën zijn nuttig voor het verminderen van complicaties?

ondersteunende zorgfase

na toediening van het voorbereidende regime en tijdens en na beenmergtransplantatie hebben alle patiënten strikte aandacht nodig voor complicaties gerelateerd aan infectieziekten, secundair aan neutropenie. De duur van neutropenie na transplantatie verhoogt het risico op complicaties bij infecties.

patiënten die een volledige allogene transplantatie ondergaan, hebben doorgaans een strengere isolatie nodig, terwijl patiënten die een autologe transplantatie ondergaan minder strenge bescherming nodig hebben. Met de beschikbaarheid van meer effectieve anti-emetica, kunnen delen van de transplantatie nu worden uitgevoerd in de poliklinische setting, vooral bij patiënten met myeloom.

neutropenische fase

bijna alle patiënten die een transplantatie ondergaan, ontwikkelen binnen 7 dagen nadat ze neutropenisch zijn geworden koorts, vaak met positieve bloedculturen. Sepsis wordt gewoonlijk veroorzaakt door enterische bacteriën of die op de huid worden gevonden, en de antibiotische keuzen zijn gebaseerd op aanvankelijke beoordeling en de resultaten van bloedculturen. De gekozen antibiotica worden voortgezet totdat het aantal neutrofielen begint te stijgen (groter dan 500k/µL).

preventie van schimmelinfecties

bij patiënten die naar verwachting een verlengde neutropenie hebben, worden verschillende methoden van antischimmelprofylaxe gebruikt, waaronder orale fluconazol (Diflucan; 200 mg tweemaal daags) of voriconazol (Vfend; 200 mg IV of PO tweemaal daags). Het gebruik van liposomale amfotericine B (Ambisoom, Abelcet) of caspofungine (Cancidas) formuleringen heeft de veiligheid verbeterd en de toxiciteit van antischimmeltherapie verlaagd en is met name de moeite waard bij patiënten met een nierfunctiestoornis.

Mucositis, nausea en anorexia

behandelingsgerelateerde toxiciteit resulteert vaak in ernstige orale mucositis, misselijkheid en anorexia. Patiënten hebben vaak aanvullende parenterale voeding nodig om gedurende deze periode voldoende calorie-inname te handhaven. Vanwege de mucositis worden enterale voedingen meestal niet gebruikt en wordt de totale parenterale voeding gehandhaafd totdat patiënten in staat zijn om te eten.

onderzoeken onderzoeken nieuwe middelen die ernstige mucositis kunnen voorkomen of de genezing kunnen versnellen, met behulp van recombinante keratinocytengroeifactor (palifermin), waarvan is aangetoond dat deze complicatie afneemt, na autologe transplantatieschema ‘ s op basis van totale lichaamsbestraling.

orale herpes simplexvirus reactivering

bijna alle patiënten die seropositief zijn voor herpes simplexvirus (HSV) zullen een reactivering van het virus hebben, wat de pijn en het orale ongemak na BMT kan accentueren. Om dit probleem te voorkomen, gebruiken de meeste transplantatieprogramma ‘ s acyclovir in een dosis van 250 mg/m2 driemaal daags tijdens de neutropenische fase.

Wat is engraftment syndroom en hoe moet het worden behandeld?

Dit is een slecht begrepen syndroom van koorts, huiduitslag, longinfiltraten, hoesten en kortademigheid die optreedt vlak voor of op het moment van de stijging van het aantal witte bloedcellen. Het wordt het best beheerd door het gebruik van corticosteroïden, terwijl tegelijkertijd de patiënt wordt beoordeeld op infectieuze oorzaken van de koorts. De symptomen reageren meestal snel op de behandeling en de medicatie kan worden verminderd over een paar dagen, tot weken.

Transfusieondersteuning

alle patiënten hebben zowel rode bloedcellen als bloedplaatjes nodig in verhouding tot de duur van de pancytopenie. Het aantal bloedplaatjes wordt boven de 10.000 tot 15.000 gehouden vanwege complicerende bloedingen door mucositis, hoewel in sommige gevallen een lagere drempel haalbaar is. Patiënten krijgen geen granulocytentransfusies meer, tenzij ze ongecontroleerde sepsis met positieve bloedculturen hebben.

alle bloedproducten worden bestraald om gravitatie van lymfoïde cellen te voorkomen en worden vaak gefilterd, om Cytomegalovirus (CMV) of alloimmunisatie en febriele reacties te verminderen. De meeste patiënten ontvangen één donor plaatjesfereseproducten, die mogelijk humaan leukocytenantigeen moeten zijn die overeenkomen ALS patiënten bewijs van brekingsgevoeligheid aan de transfusie tonen (dat wil zeggen, als de plaatjesspiegels niet stijgen na transfusie).

Wat zijn de late infecties die optreden na autologe transplantatie en hoe kunnen ze worden voorkomen?

Late infecties na BMT worden veroorzaakt door een verminderde cellulaire en humorale immuniteit. De gemeenschappelijkste late ziekteverwekkers omvatten Pneumocystis carinii pneumonie, varicella zoster virus, en ingekapselde bacteriën.

• P. carinii profylaxe

alle patiënten die een transplantatie ondergaan, hebben profylaxe tegen P. carinii infectie nodig. Dit kan worden bereikt met een dubbele sterkte trimethoprim-sulfamethoxazol tablet tweemaal per week eenmaal hematopoiese is hersteld. Alternatief, atovaquone (Mepron; 750 mg tweemaal daags) is gebruikt en wordt voortgezet gedurende 2 tot 3 maanden na de autologe transplantatie.

• preventie van herpes zoster in afwezigheid van profylaxe

– Ongeveer 40% van de patiënten zal een herpes zoster-infectie ontwikkelen (dermatomaal of gedissemineerd), die vaak wordt behandeld met oraal of IV acyclovir. Een patiënt kan klagen over ernstige gelokaliseerde pijn voor enkele dagen voordat de uitslag zich ontwikkelt. Het gebruik van valacyclovir (Valtrex) gedurende 1 jaar na BMT kan het risico op reactivering van herpes zoster na allogene BMT verminderen of vertragen.

• bacteriële profylaxe

– hoewel veel patiënten met chronische GVHD na allogene transplantatie een begeleidend ernstig immunodeficiëntiesyndroom ontwikkelen dat hen gevoelig maakt voor infectie met ingekapselde bacteriën, voornamelijk in de sinussen en longen, is dit in het algemeen niet het geval bij patiënten die een autologe transplantatie ondergaan.

• CMV-infectie

– historisch gezien was CMV interstitiële pneumonie verantwoordelijk voor ongeveer 15 tot 20% van de sterfgevallen bij patiënten na allogene BMT, maar is duidelijk zeldzaam na autologe transplantatie. Daarom hebben patiënten na autologe transplantatie geen screening of profylaxe voor dit virus nodig.

groeifactoren

groeifactoren werden het meest gebruikt voor de versnelling van hematopoëtisch herstel na autologe herfusie van stamcellen. Klinische studies bij allogene transplantatie hebben geen voordeel voor hun gebruik aangetoond, waarschijnlijk als gevolg van de immunosuppressieve medicijnen zoals methotrexaat gebruikt om GVHD te voorkomen.

Studies ondersteunen het gebruik van G-CSF of granulocyt-macrofaag koloniestimulerende factor (GM-CSF; sargramostim ) na autologe hematopoëtische celtransplantatie, hoewel de impact van deze groeifactoren op de versnelling van hematopoëtische recovery, groter dan die bereikt met het gebruik van geprimeerde autologe stamcellen, niet duidelijk is.erytropoëtische middelen

epoëtine alfa (Epogen, Procrit) of darbepoetin alfa (Aranesp) wordt soms effectief gebruikt bij patiënten die persisterende anemie hebben na transplantatie.

behandeling van recidief

patiënten die myelodysplasie ontwikkelen na autologe transplantatie (7 tot 10%) kunnen vaak met succes worden behandeld met allogene transplantaties met een verminderde intensiteit (al dan niet verwante donor) om de normale hematopoëse te herstellen en het myelodysplastisch syndroom te genezen.

wat moet u de patiënt en de familie vertellen over de prognose?

wat zijn de langetermijnproblemen na autologe transplantatie?

bij patiënten die autologe stamceltransplantatie ondergaan, is het grootste langetermijnprobleem het risico op recidief en myelodysplasie, maar veranderingen in libido, seksuele disfunctie en onvruchtbaarheid moeten ook worden aangepakt om patiënten te helpen een goede kwaliteit van leven op de lange termijn te bereiken.

patiënten die allogene transplantatie ondergaan hebben vergelijkbare langetermijnproblemen, maar hebben ook belangrijke langetermijneffecten gerelateerd aan chronische GVHD en de complicaties gerelateerd aan immunosuppressie, met name infectie.

bovendien lopen patiënten die een allogene of autologe transplantatie ondergaan een hoger risico op tweede maligniteiten, en daarom moeten agressieve screeningsonderzoeken deel uitmaken van de zorg voor alle overlevenden van transplantatie op lange termijn.

tweede maligniteit na HCT

patiënten die een transplantatie ondergaan, lopen het risico een tweede kanker te ontwikkelen. Bij patiënten die autologe transplantatie ondergaan, in het bijzonder voor de behandeling van lymfoom en Hodgkinlymfoom, is myelodysplasie/AML de meest voorkomende kanker, die bij maximaal 10% van de patiënten optreedt, meestal binnen 3 tot 7 jaar na transplantatie.

risicofactoren voor de ontwikkeling van myelodysplasie/AML na transplantatie omvatten het aantal eerdere chemotherapie-en radiotherapie behandelingen, specifieke geneesmiddelen zoals alkylerende middelen of Topo-isomeraseremmers, moeilijkheden bij het mobiliseren van stamcellen, persisterende cytopenieën na transplantatie en het gebruik van TBI in het transplantatieregime. Alle patiënten dienen een cytogenetische screening van het beenmerg te ondergaan voordat stamcellen worden verzameld en dienen op deze complicatie te worden gevolgd na herstel van transplantatie.

patiënten die een autologe of allogene transplantatie ondergaan, lopen ook een risico op de ontwikkeling van vaste tumoren tot 20 jaar na transplantatie. Het risico is groter bij patiënten die een allogene transplantatie krijgen. De meest voorkomende tumoren zijn gerelateerd aan de huid, maar zowel gemeenschappelijke (borst, long, en colon) en minder gemeenschappelijke (sarcoom) tumoren zijn gezien. Als onderdeel van hun follow-up op lange termijn, vereisen alle patiënten screening voor deze complicatie om de kanker in zijn vroegste stadium te diagnosticeren.

“wat als” scenario ‘ s.

N / A

Pathofysiologie

N/A

welke andere klinische manifestaties kunnen mij helpen bij de diagnose van autologe hematopoëtische celtransplantatie?

N / A

welke andere aanvullende laboratoriumonderzoeken kunnen worden besteld?

na transplantatie dienen patiënten, afhankelijk van de ziekte, een radiografisch onderzoek en een beenmergonderzoek te ondergaan om de patiënt te herstellen en vast te stellen of een remissie is bereikt, en dienen plannen te worden gemaakt voor behandeling en follow-up na transplantatie.

Wat is het bewijs?

Rajkumar, SV. “Multipel myeloom: 2012 update over diagnose, risico-stratificatie, en beheer”. Am J Hematol.. vol. 87. 2012. pp. 78-88.

Giralt, S. “stam cell transplantation for multiple myeloma: current and future status”. Hematologie Am Soc Hematol Educatief Programma.. vol. 2011. 2011. pp. 191-196.

Jimenez-Zepeda, VH, Mikhael, J, Winter, A. “Second autologe stam cell transplantation as salvage therapy for multiple myeloma: Impact on progression-free and overall survival”. Biol Bloed Merg Transplantatie.. 2011; Nov. 4.

Krishnan, A, Pasquini, Mc, Logan, B. “Autologe hematopoëtische stamceltransplantatie gevolgd door allogene of autologe hematopoëtische stamceltransplantatie bij patiënten met multipel myeloom (BMT CTN 0102): a phase 3 biological assignment trial”. Lancet Oncol.. vol. 12. 2011. PP. 1195-1203.

Colpo, A, Hochberg, E, Chen, YB. “Current status of autologe stam cell transplantation in recidiefed and refractary Hodgkin ’s lymphoma”. Oncoloog.. 2011; Dec. 30.

Mounier, n, grachten, C, Gisselbrecht, C. “High-dose therapy and autologe stam cell transplantation in first relapse for diffuse large B cell lymphoma in the Rituximab era: An analysis based on data from the European Blood and Marrow Transplantation Registry”. Biol Bloed Merg Transplantatie.. 2011; okt. 17.

Khera, N, Storer, B, Flowers, ME. “Nonmalignant late effects and compromitted functional status in survivors of hematopoietic cell transplantation”. J Clin Oncol.. vol. 30. 2012. pp. 71-77.

Sun, Cl, Francisco, L, Baker, KS, WEISDORF, DJ, Forman, SJ, Bhatia, S. “Adverse psychological outcomes in long-term survivors of hematopoietic cell transplantation: a report from the Bone Marrow Transplant Survivor Study (BMTSS)”. Bloed.. vol. 118. 2011. 4723-4731.

Forman, SJ, Nakamura, R, Pazdur, R, Wagman, LD, Camphausen, KA, Hoskins, WJ. “Hematopoietic Cell Transplantation”. Kankermanagement: een multidisciplinaire aanpak. 2010. PP. 904-923.