02 Nov casestudy’ s Issue: Status Migrainosus
door Robert Kaniecki, M. D.
directeur van het hoofdpijn Centrum aan de Universiteit van Pittsburgh
het geval
Joan ervaart drie tot vier migraine per maand, gewoonlijk twee uur met behandeling of 24 uur zonder behandeling. Bij deze gelegenheid nam ze contact op met het kantoor met een migraine die gewoon niet wil breken. Ze beschreef een typische aanval die niet reageerde op haar triptan tabletten of haar over-the-counter remedies. Ze had ernstige pijn en misselijkheid.
discussie
een van de meest voorkomende problemen van zorgverleners is dat hoofdpijn niet zal breken. De term status migrainosus (of status migraine) wordt toegepast op die migraineaanvallen die langer duren dan 72 uur, ongeacht de behandeling. In dergelijke situaties, acute hoofdpijn therapieën zijn ofwel volledig ineffectief of slechts tijdelijk effectief, met patiënten klagen dat de hoofdpijn verdwijnt, maar blijft terugkomen. In beide gevallen, migraine behandeling blijkbaar niet volledig onderbreken van de fysiologische keten van gebeurtenissen verantwoordelijk voor migraine en de bijbehorende kenmerken van misselijkheid, braken en gevoeligheid voor licht, lawaai en geur. Als een truc kaars op een verjaardagstaart, de migraine vlam weigert te worden gedoofd, ondanks de beste pogingen van een patiënt.
als reactie op de opmerkingen van patiënten dat hun medicatie niet werkt, worden patiënten vaak overgeschakeld van de ene triptaan of pijnstiller naar de andere, of kunnen ze narcotica krijgen om de aanhoudende pijn te behandelen. In onze ervaring bij het hoofdpijn Centrum aan de Universiteit van Pittsburgh, deze stappen zijn over het algemeen onproductief, omdat de reguliere behandeling is meestal effectief en slechts af en toe niet in slaagt om een migraine-aanval te stoppen. Noch artsen noch patiënten mogen verwachten dat acute migraine therapieën effectief zijn voor elke aanval. In het beste geval moet men verwachten dat ze 70% van de tijd werken als hoofdpijn vaak voorkomt (meer dan 10 dagen per maand) of 90% van de tijd als de behandeling niet vaak voorkomt. Af en toe falen van acute medicatie over het algemeen niet nodig gooien van de baby met het badwater.
gevallen van status migrainosus moeten worden beoordeeld op onderliggende triggers of bestendigende factoren. De meest voorkomende precipiterende factoren voor status migrainosus omvatten stressoren, hormonale onevenwichtigheden, veranderingen in medicatie (meestal hormonale of antidepressieve therapieën), weersverschuivingen, trauma aan het hoofd of de nek, of significante verstoringen in slaap-of maaltijdpatronen. Chirurgische procedures waarbij de sinussen, tanden of kaak kan resulteren in een uitgebreide flair in migraine. Af en toe is er sprake van een onderliggende ziekte, zoals een sinusinfectie of griep. Men moet ook waakzaam zijn voor de ontwikkeling van een onderliggende neurologische voorwaarde zoals meningitis of een hersentumor, maar het is buitengewoon zeldzaam voor deze voorwaarden om als status migrainosus voor te stellen. Indien ziekte of een neurologische aandoening wordt vermoed als provocerende status migrainosus, is evaluatie door een zorgverlener verplicht.
over het algemeen kan de status migrainosus poliklinisch behandeld worden. Aangezien uitdroging en slaapverstoring vaak de hoofdpijn bestendigen, raden we voldoende hydratatie (60-80 ons water per dag) en eenvoudige slaaphulpmiddelen aan. Medicijnen om pijn en misselijkheid te helpen beheersen kunnen nodig zijn, terwijl zetpillen formuleringen van anti-misselijkheid medicijnen nodig kunnen zijn voor braken. Injecteerbare anti-migraine therapieën zoals sumatriptan of dihydroergotamine, en pijnstillers zoals ketorolac kunnen heel nuttig zijn. Deze voorschriften kunnen telefonisch worden verstrekt en thuis worden toegediend.
indien pijn of braken hardnekkig blijven, kunnen intraveneuze hydratatie en geneesmiddelen worden toegediend in een poliklinisch infuuscentrum, spoedeisende hulp, spoedeisende hulp of intramurale ziekenhuiseenheid. Intraveneuze versies van anti-misselijkheid medicijnen, dihydroergotamine en ketorolac kunnen ook worden toegediend.
al enige tijd gebruiken artsen voor hoofdpijn korte kuren (3-7 dagen) met steroïden, zoals prednison, dexamethason of een medrol-dosisverpakking, om refractaire migraine te behandelen. We hebben onlangs een studie afgerond naar de effectiviteit van corticosteroïden in de behandeling van status migrainosus. Patiënten die de steroïde dexamethason kregen, hadden veel meer kans om hun hoofdpijn te zien verbeteren binnen een behandelingskuur van 72 uur dan patiënten die een ergotaminemedicijn kregen of die voornamelijk werden behandeld met ontstekingsremmende en anti-misselijkheid medicijnen. Hoewel corticosteroïden enig risico dragen, en hoewel sommige patiënten niet in staat kunnen zijn om hen toe te schrijven aan bepaalde onderliggende voorwaarden zoals diabetes te nemen, vinden wij het gebruik van steroïden in Status migrainosus nuttig voor sommige patiënten.
samengevat is het verhelderen van potentiële triggers voor een periode van hoofdpijn dagen vaak nuttig, maar status migrainosus kan willekeurig en zonder merkbare provocatie optreden. Beheer met hydratatie, controle van pijn en misselijkheid, en af en toe met corticosteroïden blijkt meestal heel gunstig. Hoewel veranderingen in de onderliggende geneesmiddelen over het algemeen niet nodig zijn, kan het voorkomen van de status migrainosus een aanpassing van de medicatie vereisen.