discussie
betrokkenheid van de cervicale wervelkolom is een zeer karakteristieke component bij RA en andere chronische inflammatoire reumatische aandoeningen—bijvoorbeeld spondylitis ankylopoetica, artritis psoriatica en juveniele idiopathische artritis (JIA).1-6 de chronische ontsteking kan de stabiliserende ligamenten van het atlantoaxiale gebied verwonden. In dit geval trekt het hoofd de atlas uit de buurt van de as ten minste tijdens flexie van de nek, en aAAS vindt plaats. Als de ontsteking chronisch is in beide atlantoaxiale facet gewrichten, hun kraakbeen oppervlakken en ook benige structuren kunnen worden vernietigd, en het gewicht van de schedel zal druk op de atlas rond de as en AAI (vaak genoemd verticale AAS, hoewel er geen echte subluxatie plaatsvindt) ontwikkelt.7,8 unilaterale facet letsel kan leiden tot laterale of rotatie AAS, maar posterieure AAS en andere afwijkingen zijn ook mogelijk. Chronische ontsteking in het subaxiale gebied van de cervicale wervelkolom kan niet alleen leiden tot enkele of meerdere subaxiale subluxaties (SAS; soms door reumatoïde discitis) maar ook door subaxiale ankylose (vooral bij spondylitis ankylopoetica en JIA).1-8 JIA verstoort soms de groei van wervellichamen, wat leidt tot typische kleine of smalle “juveniele halswervels”.5
AAA ‘ s kunnen zich vrij vroeg ontwikkelen bij RA; de prevalentie is gemeld om ongeveer 10% na 2 jaar van de ziekte te zijn en het komt met de tijd vaker voor als de ontstekingsactiviteit voortduurt.9,10 AAI is meestal een vrij late afwijking, maar komt vaak voor in ernstige gevallen. De prevalentie en de ernst van aAAS kunnen door de ontwikkeling van AAI worden verminderd, aangezien dit proces tot spontane ankylose kan leiden.8,11,12 in een Finse populatie gebaseerde reeks van 98 patenten met RA in 1989 (gemiddelde ziekteduur ongeveer 17 jaar) had 33% van de patiënten AAA ‘ s en had 27% AAI. De oorsprong van SAS kan inflammatoir of degeneratief zijn, maar de prevalentie in het Finse Ra-cohort was 21%. Bij één enkele patiënt kunnen verschillende soorten aandoeningen van de cervicale wervelkolom naast elkaar voorkomen en ongeveer 50% van alle patiënten met RA in de studie in kwestie vertoonde enige betrokkenheid van de cervicale reumatoïde artritis.4 Deze cijfers nemen waarschijnlijk snel af, althans bij patiënten met vroege RA, omdat in een gerandomiseerd onderzoek is aangetoond dat moderne actieve geneesmiddelen die de ziekte beïnvloeden, de ontwikkeling van atlantoaxiale aandoeningen kunnen voorkomen of vertragen.
nekpijn is een veel voorkomende klacht bij de algemene bevolking. Patiënten met reumatische cervicale wervelkolom kunnen geen symptomen hebben, maar vaker hebben sommige nekpijn (meestal niet-specifieke, soms C2 neuralgie) en stijfheid. Ernstige aAAS, AAI, SAS, en een aantal andere verwondingen in de uitlijning van de cervicale wervelkolom kan compressie van een kritische neurale structuur veroorzaken—bijvoorbeeld, ruggenmerg en medulla, maar ook de zenuwwortels. Dit kan leiden tot een verscheidenheid van neurologische symptomen, tekenen en complicaties—bijvoorbeeld, zenuwwortel pijn, parese, tetraplegie, plotselinge dood, hydrocephalus, en hersen beroerte.1-3, 12, 14
De diagnose van betrokkenheid van de reumatoïde cervicale wervelkolom is radiologisch.1-4 de belangrijkste benadering in onderzoek is zijaanzicht vlakte radiografie, genomen tijdens volledige flexie van de nek. Het toont de meeste van de subluxaties en andere afwijkingen. Ongeveer 50% van onstabiele aAAS gevallen zou niet worden gediagnosticeerd door neutrale positie röntgenfoto ‘ s alleen.15 vermindering van onstabiele subluxaties kan worden aangetoond door middel van röntgenfoto ‘ s van zijdelings zicht, genomen in de neutrale positie en ten minste tijdens de volledige verlenging. De vorm van de atlantoaxiale facetgewrichten kan worden gezien in een open mond anteroposterior projectie. MRI is het beste middel om actieve synovitis en mogelijke neurale structuurcompressies in de cervicale wervelkolom te beoordelen.16,17 echter, dynamisch onderzoek door MRI is moeilijk, waardoor het onbetrouwbaar voor het verkennen van de ware omvang van subluxatie.18 MRI is niet altijd beschikbaar en is nog steeds vrij duur en tijdrovend; het is dus alleen nodig in speciale gevallen, vooral als preoperatief onderzoek.17 computertomografie kan nuttig zijn bij het visualiseren van de benige structuren—bijvoorbeeld bij atypische subluxaties.3
behandeling van reumatoïde cervicale aandoeningen is gewoonlijk conservatief.1-4, 13, 19 de doelstellingen omvatten verlichting van symptomen en preventie of vertraging van de progressie van de afwijking. De optimale conservatieve behandeling is multidisciplinair, bestaande uit patiënteninformatie, controle van de ziekteactiviteit (disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs), glucocorticoïden, en nieuwe biologische agentia), symptomatische behandelingen (dat wil zeggen, NSAID ‘ s, zachte massage, enz.), halsbanden, fysieke oefeningen (isometrische spiertraining, houdingspraktijk, enz.), en beroepstherapie (bijvoorbeeld praktische hulpmiddelen en ergonomie).Een operatie is alleen nodig als ernstige symptomen niet conservatief kunnen worden verlicht, of in de aanwezigheid van progressieve neurologische symptomen van cervicale oorsprong. Klassieke “Ranawat schalen” zijn beschikbaar voor het evalueren van pijn en neurologische betrokkenheid bij het classificeren van de klinische situatie van de patiënt.3 Ze zijn echter niet bijzonder gevoelig voor moderne klinische doeleinden (veel belangrijke gegevens—bijvoorbeeld MRI, kunnen nu worden verzameld in aanvulling op de schalen). Chirurgie kan ook worden bepleit als afwijkingen zijn zeer ernstig, wat leidt tot een hoog risico van neurologische complicaties.1-4, 17 de beslissing om te opereren wordt individueel genomen, zoals hieronder besproken.
opmerkingen bij geval 1
patiënt 1 had RA met een hoge ontstekingsactiviteit, wat de oorzaak is van de reumatoïde cervicale aandoeningen. Deze worden vaker gezien bij patiënten met een snel destructief verloop in de perifere en proximale gewrichten, maar ze had geen erosieve veranderingen in haar handen of voeten.6,9,10,20,21 ze is dus niet de meest typische patiënt met ernstige AAA ‘ s, maar de eerste permanente reumatoïde veranderingen kunnen ook worden gezien in de nek (persoonlijke klinische ervaring, MJK). Actieve behandeling met DMARD kan de ontwikkeling van permanente veranderingen in de cervicale wervelkolom voorkomen of vertragen.Ze had neurologische symptomen die van cervicale oorsprong leken te zijn, maar er waren geen objectieve neurologische bevindingen. Het is interessant om op te merken dat haar symptomen vooral aanwezig waren tijdens langdurige flexie en werden verlicht tijdens een goede houding, in overeenstemming met de observatie van ernstige AAA ‘ s tijdens flexie, die in een neutrale positie verdwenen. Hier toonde de MRI de AAA ’s ongeveer zo ernstig als gezien in de flexie röntgenfoto’ s, die het gemakkelijker maakte om de situatie te evalueren. Het is vrij gebruikelijk dat zelfs ernstige onstabiele aAAS niet zichtbaar is in het MRI-onderzoek, genomen tijdens flexie, omdat de patiënt zich in een liggende positie tijdens het onderzoek.18 in dat geval moet rekening worden gehouden met de maximale omvang van AAA ’s die in röntgenfoto’ s worden gezien, terwijl de mogelijke compressie van de neurale structuur door MRI wordt geëvalueerd.
preoperatieve conservatieve behandeling van de cervicale wervelkolom was niet actief, omdat de indicatie voor een operatie werd beoordeeld als duidelijk: vrij ernstige instabiele AAA ‘ s, met neurologische symptomen die werden opgevat als van cervicale oorsprong. Moderne middelen van conservatieve behandeling (in aanvulling op actieve medische behandeling) zou kunnen hebben verlicht de symptomen, het geven van tijd voor mogelijke ontwikkeling van spontane ankylose en misschien maakte de operatie overbodig.13,19 echter, ze was tevreden met de chirurgische uitkomst en de neurologische symptomen verdwenen, omdat er geen compressie schade ontwikkeld in de neurale structuren .
de radiologische uitkomst dient af en toe te worden gecontroleerd, zelfs enkele jaren na de operatieve stabilisatie, omdat een vaste bovenste nek de krachten op de onderste segmenten van de cervicale wervelkolom verhoogt en kan bijdragen aan klinisch belangrijke SAS.3,22
opmerkingen bij geval 2
Deze patiënt had noch cervicale noch neurologische symptomen. De röntgenfoto ‘ s van de cervicale wervelkolom werden genomen als een algemene evaluatie van een patiënt met actieve RA. Ze had geen AAA ‘ s, maar AAI werd verondersteld aanwezig te zijn volgens de klassieke McGregor methode.23 vanwege deze bevinding werd een neurochirurg geraadpleegd, maar er werd geen operatie uitgevoerd en de patiënt doet het nog steeds goed.
Er zijn verschillende methoden beschikbaar om AAI te diagnosticeren (ook wel verticale AAS genoemd), maar geen van de klassieke methoden is ideaal. De McGregor methode die hier werd gebruikt werd ontworpen om een groei anomalie genaamd basillar impression diagnosticeren, maar het werd later toegepast op de diagnose van AAI bij reumatoïde patiënten.23 er is één diagnostische methode van AAI die is gebaseerd op het pathogenetische mechanisme van de afwijking. Het wordt niet verstoord door de individueel variërende grootte van de anatomische structuren.7 Deze zogenaamde Sakaguchi-Kauppi methode (S-K; kort gedefinieerd in de legende bij fig 2A) is zowel in klinisch als wetenschappelijk werk nuttig gebleken.4-8, 13, 14, 19-21 de S-K-methode is speciaal ontwikkeld voor screeningsdoeleinden en kan relatief vroege gevallen van AAI herkennen. Volgens de S-K methode is hier geen AAI aanwezig (fig 2A). Omdat er geen gevalideerde methode voor het diagnosticeren AAI door MRI, de diagnose moet worden gedaan door middel van gewone radiografie, en MRI is nodig om het risico van kritische neurale compressie te evalueren. In dit geval (fig 2B) kunnen we zien dat de punt van de holen vrij hoog is, maar er is nog steeds goede ruimte voor drank en neurale structuren erboven. Aldus is er geen risico van neurale complicaties, geen instabiliteit, en geen behoefte aan chirurgie.
Algemene opmerkingen
reumatoïde cervicale wervelkolomaandoeningen komen zo vaak voor, dat röntgenfoto ’s van de cervicale wervelkolom moeten worden genomen bij elke patiënt met RA tijdens het ziekteverloop; het zijn allemaal mogelijke gevallen van AAA’ s.3,4 de frequentie van de radiografie hangt af van de ontstekingsactiviteit en destructiviteit van de ziekte en van de mogelijke symptomen van de patiënt. Patiënten met zeer actieve ziekte kan worden gescreend,3 bijvoorbeeld, elke derde of vierde jaar, zelfs zonder cervicale symptomen.
indien afwijkingen aan de cervicale wervelkolom worden vastgesteld, moet een actieve conservatieve behandeling worden gestart. Effectief gebruik van DMARD ‘ s voorkomt of vertraagt de ontwikkeling van atlantoaxiale aandoeningen bij vroege RA en zal dit waarschijnlijk ook later in het verloop van de ziekte doen.13 de nieuwe biologische agentia zullen waarschijnlijk nog effectiever blijken te zijn bij patiënten met refractaire RA, maar wetenschappelijk bewijs is nog niet beschikbaar. Deze middelen kunnen ook de grootte van de ruimte die inflammatoire pannus nemen verminderen en de mogelijke compressie van de streng verminderen, die de noodzaak van chirurgie kan beïnvloeden (bijvoorbeeld in geval 1). Osteoporose kan een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling van ernstige AAI en andere complicaties, en moet in de behandeling in aanmerking worden genomen.Andere middelen van actieve conservatieve behandeling moeten ook worden gebruikt om patiënten met significante cervicale aandoeningen te helpen.19 hun natuurlijke loop kan worden geleid door de behandeling naar spontane ankylose, die het risico van complicaties zou verminderen.8,12,19
de progressie van de gediagnosticeerde stoornissen dient te worden gecontroleerd terwijl de conservatieve behandeling wordt voortgezet. De frequentie van de radiografische evaluatie hangt af van de ernst van de afwijking, symptomen en het risico op vooruitgang—dat wil zeggen de systemische ontstekingsactiviteit, maar kan eenmaal in 1-3 jaar. MRI kan worden gebruikt voor het aantonen van ontstekingsactiviteit in de cervicale wervelkolom,16, 17 maar dit is zelden nodig, omdat ontstekingsactiviteit die een effectievere medische behandeling is meestal aanwezig in andere gewrichtsgebieden, ook.
Het doel van een operatie is het verlichten van refractaire symptomen en/of het voorkomen of behandelen van complicaties, zoals hierboven vermeld. Er zijn veel verschillende maatregelen voorgesteld als indicaties voor profylactische operatieve behandeling.1-4, 17, 22, 25 elk van deze indicaties wordt verondersteld een hoog risico op neurologische complicaties weer te geven. Deze omvatten meestal ernstige AAS (bijvoorbeeld >9-10 mm), ernstige AAI (bijvoorbeeld graad IV; S-K methode), minder ernstige combinaties hiervan (bijvoorbeeld AAS >6-10 mm + AAI graad II–IV), of ernstige SAS (bijvoorbeeld >4-5 mm) en kort posterieur ATLANTODENTAL interval (⩽14 mm) zoals voorgesteld door boden et al.25 tegenwoordig is het redelijk om deze als indicaties te nemen voor MRI-evaluatie van de cervicale wervelkolom. De individuele beslissing om al dan niet te werken is gebaseerd op deze gegevens, samen met de symptomen en de algemene situatie van de patiënt. Het risico van de complicatie moet hoger worden geacht dan het risico van de operatie.
chirurgische behandeling omvat reductie en stabilisatie van het gewonde wervelkolom segment, en decompressie van de neurale structuren.2-4, 17, 22,25, 26 de resultaten van de operatie zijn afhankelijk van de preoperatieve situatie van de patiënten en de gebruikte chirurgische technieken; informatie hierover is elders beschikbaar.3,22,25,26 een operatie zal waarschijnlijk effectief pijn verlichten, maar de neurologische klachten zullen alleen verdwijnen als er al geen permanente neurale weefselschade aanwezig is.De algemene risico ‘ s van chirurgie—bijvoorbeeld infecties en zelfs zeldzame postoperatieve mortaliteit, moeten altijd worden overwogen.3,22 er kunnen ook technische of weefselproblemen optreden tijdens de operatie. Fusie van een segment zal leiden tot grotere krachten op de andere segmenten en hun subluxaties hebben nodig operaties in 10% van de gevallen tijdens A10 jaar follow-up.3,22