Bleeding and Coagulopathies
Synonyms
Hemorrhage, Clotting Abnormalities, Microvascular Bleeding
Related Conditions
Acquired Coagulopathies (thrombocytopenia, disseminated intravascular coagulation, coagulopathy of liver disease, drug-induced platelet dysfunction, hyperfibrinolysis, acquired clotting factor inhibitors)
Inherited Bleeding Disorders (Hemophilia A, Hemophilia B, Other Clotting Factor Deficiencies, Qualitative Platelet Disorders, Inherited Thrombocytopenia, Vascular Afwijkingen)
abnormale stollingstesten zonder bloeding
beschrijving van het probleem
Bloedingssymptomen zullen worden beïnvloed door de onderliggende medische problemen bij de patiënt. Patiënten met systemische infecties kunnen trombocytopenisch zijn met of zonder de aanwezigheid van Dis. Patiënten met een leverziekte kunnen verschillende bloedingssymptomen hebben, afhankelijk van de manifestatie van hun leverziekte. Portale hypertensie kan zich presenteren met variceale bloeden zonder ander bewijs van een coagulopathie. Als er voldoende verstoring van de stollingsfactorsynthese is, kan er sprake zijn van een mucocutane bloeding. Geneesmiddelgeïnduceerde trombocytopenie komt vaak voor bij gehospitaliseerde patiënten.
Hemostasetestafwijkingen zonder klinische bloeding: bij een patiënt die geen bloeding heeft, maar wel afwijkingen in de stollingstest heeft, dient voorafgaand aan een behandeling een verdere evaluatie te worden uitgevoerd om de oorzaak van de stollingstestafwijkingen vast te stellen. Pseudotrombocytopenie, onjuiste vulling van de na citraat-anticoagulated (blue top) buis, en heparine besmetting secundair aan lijn spoelen zijn gemeenschappelijke bevindingen.
bij het beoordelen van de ernstig zieke patiënt met bloedingen is het nuttig Historische gegevens te verkrijgen, indien beschikbaar, over de vraag of de patiënt of de familie van de patiënt een voorgeschiedenis heeft van significante bloedingen, spontaan of als reactie op trauma of procedures. Bij patiënten met een persoonlijke of familiegeschiedenis van bloedingen moet alle diagnostische informatie die beschikbaar is van externe artsen worden verkregen. Een familiegeschiedenis van bloedingen helpt bij het vernauwen van de diagnose. Het type en de locatie van de vorige bloeding is informatief. Patiënten met erfelijke stollingsfactor deficiënties kunnen hemarthrosen hebben, terwijl slijmvliesbloedingen, met name epistaxis en menorragie, een kenmerk zijn van bloedplaatjesstoornissen en de ziekte van von Willebrand.
Hemostasetestafwijkingen zonder klinische bloeding: bij screeningslaboratoriumtesten kunnen afwijkingen voorkomen die wijzen op een bloedingsstoornis bij individuen. Stollingslaboratoriumtesten moeten worden geïnterpreteerd in de context van de klinische presentatie van de patiënt. Trombocytopenie ook een verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) en / of protrombinetijd (PT) kan niet wijzen op een onderliggende bloedingsstoornis.
noodbehandeling
bij patiënten die een bloeding hebben en instabiel zijn als gevolg van de bloeding, is de eerste prioriteit het identificeren van de meest waarschijnlijke oorzaak van de bloeding en het selecteren van de behandeling op basis van de oorzaak van de bloeding.
bij afwezigheid van een geïdentificeerde oorzaak voor ernstige bloedingen, die blijkbaar geassocieerd is met een defect in de stolling, komt het gebruik van recombinant factor VIIa niet zelden voor. De gegevens ter ondersteuning van het gebruik ervan bij ongecontroleerde bloedingen zijn enigszins beperkt, maar het grote aantal anekdotische rapporten van zijn hemostatische voordeel ten opzichte van conventionele therapie is opmerkelijk geweest. Het off-label gebruik van recombinant factor VIIa voor onbehandelbare bloedingen is enigszins toegenomen vanwege de kosten ervan, er is nu een significante bezorgdheid dat het grote aantal anekdotische rapporten niet vergezeld gaan van klinische studies die het gebruik ervan voor onbehandelbare bloedingen ondersteunen. De belangrijkste zorg met betrekking tot het gebruik ervan voor onbehandelbare bloedingen is het risico op trombose na de infusie, met name in de eerste 3-4 dagen na toediening van het geneesmiddel. Er is niet vastgesteld of de waargenomen trombotische voorvallen bij patiënten die worden behandeld met recombinant factor VIIa te wijten zijn aan reeds bestaande aandoeningen die predisponeren voor trombose, zoals een erfelijke hypercoagulabele toestand zoals een factor V Leiden-mutatie.
diagnose
trombocytopenie is een veel voorkomende aandoening op de IC. De eerste overweging van mogelijke oorzaken voor trombocytopenie bij de bloedende patiënt is een verminderde trombocytenproductie versus een verhoogde trombocytenafbraak. De belangrijkste oorzaken van verminderde plaatjesproductie omvatten invasie van het beenmerg door tumorcellen of door littekenvorming en behandeling met cytotoxische chemotherapie. Belangrijke oorzaken van verhoogde trombocytenvernietiging bij de IC-patiënt zijn DIC en heparine-geïnduceerde trombocytopenie (HIT). Het is belangrijk om te begrijpen dat HIT een trombotische aandoening is en geen bloedingsstoornis, ondanks het lage aantal bloedplaatjes. Veel andere geneesmiddelen kunnen trombocytopenie veroorzaken, hoewel het niet mogelijk is om te voorspellen welke patiënten het aantal bloedplaatjes zal verminderen bij blootstelling aan het geneesmiddel. Een andere veel voorkomende oorzaak van verhoogde bloedplaatjes vernietiging is ITP, maar dit wordt minder vaak aangetroffen in de ICU. Een vals laag aantal bloedplaatjes als gevolg van EDTA-activering van bloedplaatjes in de buis die wordt gebruikt om het bloed te verzamelen, moet worden overwogen, met name wanneer er spuriously laag aantal bloedplaatjes na vele normale bloedplaatjes tellingen.
Trombocytenfunctie is verminderd bij veel patiënten op de intensive care. De meest voorkomende oorzaak van een verminderde bloedplaatjesfunctie is blootstelling aan plaatjesaggregatieremmers, met name aspirine, Plavix, Prasugrel, Ticagrelor, glycoproteïne IIb/IIIa-remmers en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen zoals ibuprofen, onder andere stoffen. De bloedingstijd test is geen bruikbare indicator van de bloedplaatjesfunctie. Bovendien zijn standaard bloedplaatjesaggregatiestudies met bloedplaatjesrijk plasma te omslachtig om uit te voeren en zijn ze onpraktisch voor routinematige beoordeling van de bloedplaatjesfunctie. Bloedplaatjes functie testen die eenvoudig uit te voeren zijn, maar nog steeds een aantal praktische uitdagingen voor routinematige testen omvatten de VerifyNow test en de bloedplaatjes functie analyzer (PFA-100). Het is belangrijk op te merken dat de resultaten van deze tests niet altijd overeenkomen, wat leidt tot onzekerheid over de status van de bloedplaatjesfunctie. Bij afwezigheid van tests voor bloedplaatjesfunctie, als een bloedende patiënt op de intensive care een normaal aantal bloedplaatjes en een normaal PT en PTT heeft, en het bloeden coagulopathisch is, moet een defect in de bloedplaatjesfunctie sterk worden beschouwd als een oorzaak voor het bloeden.
een vaak voorkomende erfelijke bloedingsstoornis die zowel mannen als vrouwen treft, is de ziekte van von Willebrand. Tot 1% van de populatie heeft een niveau van von Willebrand factor dat kan leiden tot overmatige bloedingen met een uitdaging voor hemostase. Het aantal bloedplaatjes, de PT en de PTT zijn meestal normaal in de von Willebrand-patiënt, waarbij de uitvoering van de tests voor de von Willebrand factor of zijn functionele correlaat, de zogenaamde ristocetin cofactor assay. Een bloedende patiënt op de intensive care met een voorgeschiedenis van bloedingen in de loop van de tijd of overmatige bloedingen met chirurgische ingrepen en normale routinematige coagulatie laboratoriumtesten dient overwogen te worden voor de ziekte van von Willebrand.
Bloedingspatiënten op de IC hebben vaak een verlengde PT, een verlengde PTT of beide. Deze verlengingen moeten verder worden geëvalueerd met aanvullende tests om de onderliggende oorzaak van de afwijking te bepalen. De behandeling is gebaseerd op de werkelijke oorzaak van de verlenging van de PT en/of PTT. Een veel voorkomende fout is om de oorzaak van een langdurige PT of PTT niet te onderzoeken en gewoon transfusie van de patiënt met vers bevroren plasma. In sommige gevallen, plasma is niet waarschijnlijk om het bloeden te stoppen en in andere meer effectieve therapie wordt omzeild omdat de onderliggende oorzaak onbekend blijft. De verdere evaluatie van een langdurige PT of PTT met relevante stollingsfactor assays leidt bijna altijd tot de identificatie van een specifieke aandoening. Veel voorkomende oorzaken die de PT en/of PTT verlengen bij IC-patiënten en worden geassocieerd met bloedingen zijn DIC, vitamine K-deficiëntie, leverziekte, overdosering met anticoagulantia en een selectieve stollingsfactor-deficiëntie.
specifieke behandeling
Trombocytentransfusies zijn doorgaans effectief voor patiënten met een verminderde trombocytenproductie omdat de getransfundeerde trombocyten niet worden vernietigd. Transfusie met bloedplaatjes concentraten kan nuttig zijn om bloeden in de DIC patiënt te controleren om de bloedplaatjes die verloren gaan in de vorming van stolsels in de microcirculatie te vervangen. Bij patiënten met zeer actieve DIC kan transfusie van bloedplaatjes leiden tot hemostase, terwijl het aantal bloedplaatjes slechts licht toeneemt.
belangrijk is dat bloedplaatjestransfusies sterk gecontra-indiceerd zijn bij HIT-patiënten, omdat dit de ontwikkeling van grote trombi kan bevorderen die leiden tot amputatie, beroerte en veneuze trombose, die allemaal de dood kunnen veroorzaken. Het is onwaarschijnlijk dat bloedplaatjestransfusies het aantal bloedplaatjes bij de ITP-patiënt doen stijgen, omdat de geïnfundeerde bloedplaatjes bedekt worden met bloedplaatjesaggregatieremmers die leiden tot bloedplaatjesafbraak in de milt.
als patiënten die worden blootgesteld aan plaatjesaggregatieremmers een transfusie krijgen met bloedplaatjesconcentraten, kunnen de transfusie van bloedplaatjes al dan niet normaal functioneren, afhankelijk van het geneesmiddel dat in de circulatie aanwezig is. In de met aspirine behandelde patiënt, omdat aspirine de bloedplaatjes in de bloedsomloop remt, maar dan snel uit het bloed verdwijnt, met een halfwaardetijd van minder dan 15 minuten, kunnen getransfundeerde bloedplaatjes in een met aspirine behandelde patiënt functioneel zijn.
Dit verschilt van Plavix, Prasugrel en Ticagrelor, die plaatjesremmende effecten hebben op getransfundeerde bloedplaatjes gedurende enkele dagen na inname van het geneesmiddel. Op dit moment is een aanbeveling naar voren gekomen genaamd de “3, 5, 7 regel.”De tijd voor stopzetting voorafgaand aan de operatie is 3-4 dagen voor Ticagrelor (het is reversibel), 5 dagen voor Plavix en 7 dagen voor Prasugrel, indien wachten mogelijk is.
glycoproteïne IIb / IIIa-remmers zijn krachtige bloedplaatjesantagonisten die kunnen leiden tot bloedingen na behandeling met deze geneesmiddelen. Ze kunnen ook in zeldzame gevallen een ernstige trombocytopenie veroorzaken.
behandelingsopties voor de IC-patiënt met de ziekte van von Willebrand omvatten semi-gezuiverde preparaten van factor VIII die ook von Willebrand factor bevatten (Humate P is een voorbeeld), intraveneuze DDAVP als er geen problemen zijn in verband met volumeoverbelasting en cryoprecipitaat.
behandeling met vers bevroren plasma om een langdurige PT en / of PTT te verlagen tot normaal kan nuttig zijn om de bloeding bij de DIC-patiënt te stoppen. Verschillende rondes transfusies met bloedplaatjesconcentraten en vers bevroren plasma kan nodig zijn om de bloeding te stoppen. In gevallen van ernstige DIC, echter, met extreme consumptie van bloedplaatjes en stollingsfactoren, kan de behandeling met vers bevroren plasma en bloedplaatjes nog steeds onvoldoende zijn om de bloeding te stoppen.
patiënten met vitamine K-deficiëntie, die voor een IC-patiënt het gevolg kan zijn van chronische antibioticatherapie, kunnen worden behandeld met vitamine K. Vitamine K kan oraal, subcutaan en intraveneus worden toegediend, maar bij intraveneuze toediening is er een risico op anafylaxie. Indien mogelijk dient het gebruik van orale vitamine K in doses van 1 mg tot 2,5 mg te worden gebruikt met de verwachting van een aanzienlijke vermindering van de INR binnen 8 tot 24 uur. Hoewel subcutane injectie van vitamine K op grote schaal is gebruikt, vermindert deze toedieningsweg de supratherapeutische INR-waarden niet sneller dan 1 mg orale vitamine K. Een dosis van 1 mg orale vitamine K vermindert de INR sneller en betrouwbaarder dan subcutaan geleverde vitamine K. daarom wordt subcutane injectie van vitamine K niet aanbevolen. Een significante vermindering van de INR kan worden verwacht binnen 4 tot 6 uur na intraveneuze toediening van vitamine K. doorgaans wordt 5-10 mg toegevoegd aan 50 mL D5W en toegediend gedurende 15 tot 30 minuten.
infusie van K-Centra, een complex van 4 van de vitamine K-afhankelijke factoren (II, VII, IX, X), kan worden gebruikt om de vitamine K-afhankelijke factoren onmiddellijk te herstellen om de bloeding te stoppen bij een patiënt met een ernstige vitamine K-deficiëntie.
subcutaan toegediend vitamine K aan een patiënt met een normale leverfunctie dient de PT en/of PTT gedurende 12 tot 24 uur significant te verlagen tot normaal. Patiënten met een ernstige leveraandoening kunnen een ernstige coagulopathie hebben die gepaard gaat met zowel trombocytopenie als verminderde stollingsfactoren. Bij de patiënt met een leverziekte die ook een grote milt heeft, kan het gebruik van bloedplaatjesconcentraten om een bloeding te stoppen effectief zijn, zelfs als het aantal bloedplaatjes niet significant stijgt. Vers bevroren plasma zal waarschijnlijk een verlengde PT-en/of PTT-waarde naar normaal verlagen. Nochtans, slagen de patiënten met leverziekte er vaak niet in om PT en PTT volledig te normaliseren zelfs wanneer getransfuseerd met grote volumes van plasma.
als de PT en de PTT zich binnen enkele seconden van de bovengrens van het normale bereik bevinden en de bloeding is gestopt, vermijdt het stoppen van de vers ingevroren plasmatransfusie het risico van vochtoverbelasting. Bij sommige patiënten met een ernstige leveraandoening of bij patiënten met DIC kan de plasmaconcentratie van fibrinogeen dalen tot onder 100 mg/dL. Bij deze patiënten kan transfusie met cryoprecipitaat, dat rijk is aan fibrinogeen, nuttig zijn om een bloeding onder controle te houden.
cryoprecipitaat bevat niet alle stollingsfactoren, daarom is het vaak noodzakelijk om vers bevroren plasma samen met cryoprecipitaat te transfusie. Vers bevroren plasma bevat ook fibrinogeen, hoewel het niet verrijkt is met deze factor, en daarom kan transfusie met vers bevroren plasma de fibrinogeentekort corrigeren zonder de noodzaak voor extra transfusie met cryoprecipitaat.
voor bloedingspatiënten op de intensive care die met anticoagulantia worden behandeld, dient een omkering van het anticoagulerend effect als eerste lijn van de behandeling te worden overwogen . Voor ongefractioneerde heparine, kan protamine worden gebruikt om het heparine-effect om te keren.
voor laagmoleculaire heparine, zoals Lovenox en Fragmin, keert protamine een significant deel van het antistollingseffect om en kan het effectief zijn bij de behandeling van een bloedingsepisode na overdosering van deze anticoagulantia.
Er is geen antidotum voor fondaparinux, dat een lange halfwaardetijd heeft van ongeveer 20 uur en niet kan worden gebruikt bij patiënten met nierinsufficiëntie. Het gebruik van dit medicijn om trombose te voorkomen is om die redenen bijzonder problematisch voor gebruik op de intensive care.
Er is ook geen antidotum voor argatroban en dabigatran, die directe trombine-remmers zijn. De halfwaardetijd van argatroban is minder dan een uur en daarom verdwijnt het antistollingseffect van deze verbindingen snel en maakt het in veel gevallen mogelijk om een bloeding die gepaard gaat met overanticoagulatie spontaan binnen korte tijd te stoppen.
voor de patiënt op de intensive care die onlangs met warfarine is behandeld, moet de behandeling met warfarine worden gestaakt. Behandeling met K-Centra en vitamine K is een eerste lijn van therapie voor levensbedreigende bloedingen. Als de bloeding niet levensbedreigend is, heeft het gebruik van vitamine K zonder K-Central de voorkeur.
sommige opinieleiders suggereren het gebruik van bepaald protrombinecomplex concentraat in plaats van vers bevroren plasma om levensbedreigende bloedingen bij de patiënt met een overdosis warfarine onder controle te houden. Als de bloeding niet levensbedreigend is, wordt de voorkeur gegeven aan het gebruik van vitamine K zonder vers bevroren plasma.
niet alle selectieve stollingsfactor deficiënties zijn zeldzaam. Van degenen die niet zeldzaam zijn, kunnen factor VIII-deficiëntie (hemofilie A) en factor IX-deficiëntie (hemofilie B) worden behandeld met recombinant factor VIII of factor IX om een bloeding onder controle te houden. Bloedende patiënten met factor VII-deficiëntie kunnen worden behandeld met vers bevroren plasma of recombinant factor VIIa om voldoende hoeveelheden factor VII te herstellen. Factor XI-deficiëntie, die vaak voorkomt bij patiënten van Joodse afkomst, wordt niet altijd geassocieerd met een predispositie voor bloedingen, zelfs wanneer het niveau van factor XI extreem laag is.
bij de patiënt met factor XI-deficiëntie met een persoonlijke of familiegeschiedenis van bloedingen, kan behandeling met vers bevroren plasma worden gebruikt om een bloeding onder controle te houden. Vers bevroren plasma moet worden vermeden om het factor XI-niveau eenvoudig te verhogen bij een patiënt die meerdere hemostase-uitdagingen heeft gehad zonder overmatige bloeding.
evenzo dient vers bevroren plasma vermeden te worden om het factor XII-niveau te verhogen en de PTT te verkorten, omdat zelfs ernstige deficiënties voor deze factor niet geassocieerd worden met een verhoogd risico op bloedingen. Een lupus anticoagulans kan ook de PTT verhogen, en vers bevroren plasma mag niet worden toegediend aan dergelijke patiënten om te proberen om de PTT te verkorten, omdat de lupus anticoagulans niet een bloedingsstoornis in vivo vertegenwoordigt.
voor patiënten met bloedingen als gevolg van hyperfibrinolyse kan behandeling met Epsilonaminocapronzuur (Amicar) of tranexaminezuur nuttig zijn om bloedingen onder controle te houden. Het is echter belangrijk om de aanwezigheid van DIC uit te sluiten voorafgaand aan het gebruik van deze verbindingen, omdat bij DIC-patiënten, behandeling met deze verbindingen de vorming van trombose kan bevorderen.
Monitoring, follow – up en dispositie
Follow-up
Trombocytopenieën met verschillende etiologieën: volg het aantal bloedplaatjes.
Factordeficiënties als gevolg van verschillende oorzaken: volg PT en PTT
Trombocytenfunctiestoornissen: volg met trombocytenfunctietest zoals VerifyNow of PFA-100.
verkeerde diagnose
vermoedt een verkeerde diagnose wanneer standaardtherapie er niet in slaagt de uitkomst van de patiënt te verbeteren.
Pathofysiologie
wanneer een verwonding aan de bloedvatwand de integriteit ervan verstoort, kan een bloeding ontstaan. Om de bloeding te stoppen, trekt de bloedvatwand samen, wat de interactie van circulerende bloedplaatjes met het snijoppervlak en de daaropvolgende hechting van de bloedplaatjes aan von Willebrand factor in het snijoppervlak bevordert.
De aanvankelijk aanhangende bloedplaatjes geven stoffen af in het bloed, met name thromboxaan en ADP, en dit resulteert in de vorming van een groot bloedplaatjesaggregaat dat dient als een plug om de bloeding te stoppen. De bloedplaatjesplug wordt vervolgens gestabiliseerd door het eindproduct van de coagulatiecascade, fibrine. Het herstel van de bloedvatwand impliceert degradatie van de plaatjesplug en fibrine in het proces van fibrinolyse.
met deze processen in gedachten kan een bloeding optreden wanneer: 1) de verwonding aan de bloedvatwand te groot is om bloedplaatjesaggregatie en de vorming van bloedplaatjesplug mogelijk te maken om de bloeding te stoppen; 2) er niet genoeg bloedplaatjes zijn; 3) er genoeg bloedplaatjes zijn, maar de functie van de bloedplaatjes is verminderd; 4) de fibrinevorming traag of onvoldoende is; en 5) fibrinolyse te snel of te uitgebreid optreedt.
Epidemiologie
De meeste bloedingen zijn het resultaat van een structurele laesie. Als de IC-patiënt bloedt vanaf één plaats, is de kans op bloedingen door een structurele laesie, in plaats van een coagulopathie, hoog. Aan de andere kant, als bloeden optreedt van meerdere plaatsen, is het waarschijnlijker dat de patiënt lijdt aan een coagulopathie. Bijvoorbeeld, de evaluatie van de patiënt die bloedt uit het maagdarmkanaal met diagnostische studies om een structurele laesie te lokaliseren is duidelijk heel anders dan de evaluatie van een patiënt voor coagulopathie.
prognose
slechte prognose wordt geassocieerd met aanhoudende ernstige trombocytopenie (minder dan 10.000 / uL) die refractair is voor bloedplaatjestransfusies; verlengde PT-of PTT-waarden die een bescheiden afname tot normaal vertonen met plasma-of factorconcentraten; verminderde bloedplaatjesfunctie, vaak als gevolg van toediening van bloedplaatjesaggregatieremmers die bloedplaatjes permanent inactiveren.
speciale overwegingen voor verpleegkundigen en paramedische gezondheidswerkers.
N / A
Wat is het bewijs?
Dres, RE. “Kritische kwesties in hematologie: Bloedarmoede, trombocytopenie, coagulopathie, en bloed product transfusies in ernstig zieke patiënten”. Clin Borst Med. vol. 24. 2003. blz. 607
Wheeler, AP, Rice, TW. “Coagulopathy in critical ill patients: Part 2-Soluble clotting factors and hemostatic testing”. Borst. vol. 137. 2010. pp. 185
Kor, DJ, Gajic, O. “Blood product transfusion in the critical care setting”. Curr Opin Crit Care. vol. 16. 2010. PP. 309
Levi, m, Opal, SM. “Stollingsafwijkingen bij ernstig zieke patiënten”. Crit Zorg. vol. 10. 2006. PP. 222
Spahn, Dr. “Management of bleeding following major trauma: A European guideline”. Crit Zorg. vol. 11. 2007. blz. 414