behandeling met Dupuytren is geïndiceerd wanneer de zogenaamde table-top test positief is. Met deze test legt de persoon zijn hand op een tafel. Als de hand volledig plat op tafel ligt, wordt de test als negatief beschouwd. Als de hand niet volledig plat op de tafel kan worden gelegd en er een ruimte tussen de tafel en een deel van de hand zo groot is als de diameter van een balpen, wordt de test als positief beschouwd en kan een operatie of andere behandeling worden aangewezen. Bovendien kunnen vingerverbindingen vast en stijf worden.Er zijn verschillende soorten behandelingen, waarbij sommige handen een herhaalde behandeling nodig hebben.
de belangrijkste categorieën die door de International Dupuytren Society worden vermeld in volgorde van het stadium van de ziekte zijn bestralingstherapie, naaldaponeurotomie (NA), collagenase-injectie en handchirurgie. Vanaf 2016 werd het bewijs over de werkzaamheid van bestralingstherapie als ontoereikend beschouwd in kwantiteit en kwaliteit, en moeilijk te interpreteren vanwege onzekerheid over de natuurlijke geschiedenis van de ziekte van Dupuytren.
Naaldaponeurotomie is het meest effectief voor stadia I en II, die 6-90 graden van vervorming van de vinger omvatten. Het wordt echter ook in andere stadia gebruikt.
Collagenase-injectie is eveneens het meest effectief voor de fasen I en II. Het wordt echter ook in andere stadia gebruikt.
Handchirurgie is effectief in stadium I tot stadium IV.
Chirurgieedit
Op 12 juni 1831 voerde Dupuytren een chirurgische ingreep uit bij een persoon met een contractuur van het 4e en 5e cijfer aan wie eerder door andere chirurgen was verteld dat het enige middel het snijden van de flexorpezen was. Hij beschreef de toestand en de werking in The Lancet in 1834 na de presentatie ervan in 1833, en postuum in 1836 in een Franse publicatie van Hôtel-Dieu De Paris. De procedure die hij beschreef was een minimaal invasieve naaldprocedure.
vanwege de hoge recidiefpercentages werden nieuwe chirurgische technieken geïntroduceerd, zoals fasciectomie en vervolgens dermofasciectomie. Het grootste deel van het zieke weefsel wordt met deze procedures verwijderd.Recidiefpercentages zijn laag. Voor sommige individuen, is de gedeeltelijke invoeging van “K-draden” in of de DIP of PIP verbinding van het getroffen cijfer voor een periode van een minimum 21 dagen om de verbinding te smelten de enige manier om de vooruitgang van de ziekte te stoppen. Na verwijdering van de draden, wordt de verbinding bevestigd in flexie, die wordt beschouwd als de voorkeur aan fusie bij uitbreiding.
in extreme gevallen kan amputatie van vingers nodig zijn bij ernstige of terugkerende gevallen of na chirurgische complicaties.
Limited fascictomyedit
beperkte / selectieve fasciectomie verwijdert het pathologische weefsel, en is een veel voorkomende aanpak. Bewijs van lage kwaliteit suggereert dat fasciectomie effectiever kan zijn voor mensen met gevorderde contracturen van Dupuytren.
tijdens de procedure is de persoon onder regionale of algemene verdoving. Een chirurgische tourniquet voorkomt bloedtoevoer naar de ledematen. De huid wordt vaak geopend met een zig-zag incisie, maar rechte incisies met of zonder Z-plasty worden ook beschreven en kunnen schade aan neurovasculaire bundels verminderen. Alle zieke koorden en fascia zijn verwijderd. De excisie moet heel precies zijn om de neurovasculaire bundels te sparen. Omdat niet al het zieke weefsel macroscopisch zichtbaar is, is volledige excisie onzeker.
een 20 jaar durend overzicht van chirurgische complicaties geassocieerd met fasciectomie toonde aan dat ernstige complicaties optraden in 15,7% van de gevallen, waaronder digitaal zenuwletsel (3,4%), digitaal slagaderletsel (2%), infectie (2.4%), hematoom (2,1%) en complex regionaal pijnsyndroom (5,5%), naast kleine complicaties waaronder pijnlijke flare reacties in 9,9% van de gevallen en wondgenezing complicaties in 22,9% van de gevallen. Nadat het weefsel is verwijderd wordt de incisie gesloten. Bij een huidtekort wordt het dwarse deel van de Zig-zag incisie open gelaten. Hechtingen worden 10 dagen na de operatie verwijderd.
na de operatie wordt de hand gedurende een week in een licht drukverband gewikkeld. De flexie en het strekken van de vingers kunnen beginnen zodra de verdoving is verdwenen. Het is gebruikelijk om tintelingen te ervaren binnen de eerste week na de operatie. Handtherapie wordt vaak aanbevolen. Ongeveer 6 weken na de operatie is de patiënt in staat om de hand volledig te gebruiken.
Het gemiddelde recidiefpercentage is 39% na een fasciectomie na een mediaan interval van ongeveer 4 jaar.
wide-awake fascictomyedit
beperkte/selectieve fasciectomie onder plaatselijke verdoving (LA) met epinefrine maar geen tourniquet is mogelijk. In 2005 beschreef Denkler de techniek.
DermofasciectomyEdit
Dermofasciectomie is een chirurgische procedure die kan worden gebruikt wanneer:
- de huid is klinisch betrokken (putjes, tethering, deficiëntie, enz.)
- het risico op recidief is hoog en de huid lijkt niet betrokken (subklinische betrokkenheid van de huid komt voor in ~50% van de gevallen)
- terugkerende ziekte. Net als bij een beperkte fasciectomie verwijdert de dermofasciectomie zieke koorden, fascia en de bovenliggende huid.
gewoonlijk wordt de uitgesneden huid vervangen door een huidtransplantaat, meestal met een volledige dikte, bestaande uit de epidermis en de gehele dermis. In de meeste gevallen wordt het transplantaat genomen van de antecubitale fossa (de vouw van de huid bij het ellebooggewricht) of de binnenkant van de bovenarm. Deze plek is gekozen omdat de huidskleur het beste overeenkomt met de huidskleur van de palm. De huid aan de binnenzijde van de bovenarm is dun en heeft genoeg huid om een volledige dikte graft te leveren. De donorplaats kan worden afgesloten met een directe hechting.
het transplantaat wordt gehecht aan de huid rondom de wond. Gedurende een week wordt de hand beschermd met een verband. De hand en arm zijn opgeheven met een draagdoek. Het verband wordt dan verwijderd en zorgvuldige mobilisatie kan worden gestart, geleidelijk toenemende intensiteit. Na deze procedure is het risico op recidief geminimaliseerd, maar Dupuytren ‘ s kan terugkeren in de huidtransplantatie en complicaties van chirurgie kunnen optreden.
segmentale fasciectomie met/zonder celluloseehet
segmentale fasciectomie omvat het uitsnijden van een of meer delen van de samengetrokken streng, zodat deze verdwijnt of de vinger niet meer samentrekt. Het is minder invasief dan de beperkte fasciectomie, omdat niet al het zieke weefsel wordt verwijderd en de insnijdingen van de huid kleiner zijn.
de persoon wordt onder regionale verdoving geplaatst en er wordt een chirurgische tourniquet gebruikt. De huid wordt geopend met kleine gebogen insnijdingen over het zieke weefsel. Indien nodig worden insnijdingen gemaakt in de vingers. Stukjes Koord en fascia van ongeveer een centimeter worden uitgesneden. De koorden worden onder maximale spanning geplaatst terwijl ze worden gesneden. Een scalpel wordt gebruikt om de weefsels te scheiden. De chirurg blijft kleine onderdelen verwijderen totdat de vinger volledig kan strekken. De persoon wordt aangemoedigd om te beginnen met het bewegen van zijn of haar hand de dag na de operatie. Ze dragen een verlengspalk gedurende twee tot drie weken, behalve tijdens fysiotherapie.
dezelfde procedure wordt gebruikt bij de segmentale fasciectomie met cellulose-implantaat. Na de excisie en een zorgvuldige hemostase wordt het cellulose-implantaat in een enkele laag tussen de resterende delen van het koord geplaatst.
na de operatie dragen mensen gedurende vier dagen een licht drukverband, gevolgd door een verlengspalk. De spalk wordt gedurende acht weken ‘ s nachts continu gedragen. Gedurende de eerste weken na de operatie kan de spalk overdag gedragen worden.
minder invasieve behandelingssedit
Studies zijn uitgevoerd voor percutane afgifte, uitgebreide percutane aponeurotomie met lipografting en collagenase. Deze behandelingen zijn veelbelovend.
percutane naald fasciotomyEdit
naald aponeurotomie is een minimaal invasieve techniek waarbij de koorden verzwakt zijn door het inbrengen en manipuleren van een kleine naald. Het koord wordt op zoveel mogelijk niveaus in de handpalm en vingers verdeeld, afhankelijk van de locatie en de omvang van de ziekte, met behulp van een 25-gauge naald gemonteerd op een 10 ml spuit. Eenmaal verzwakt, kunnen de gewraakte koorden worden gebroken door spanning op de vinger(s) en trekken de vinger(s) recht. Na de behandeling wordt gedurende 24 uur een klein verband aangebracht, waarna mensen hun handen normaal kunnen gebruiken. Er worden geen spalken of fysiotherapie gegeven.
het voordeel van naald aponeurotomie is de minimale ingreep zonder incisie (op kantoor onder plaatselijke verdoving) en de zeer snelle terugkeer naar normale activiteiten zonder noodzaak voor revalidatie, maar de knobbeltjes kunnen weer groeien. Een studie meldde postoperatieve winst is groter op het MCP-gezamenlijke niveau dan op het niveau van de IP-gezamenlijke en vond een heropening van 24%; complicaties zijn schaars. Naald aponeurotomie kan worden uitgevoerd op vingers die ernstig gebogen zijn (stadium IV), en niet alleen in vroege stadia. Een studie uit 2003 toonde 85% recidief na 5 jaar.
een uitgebreid overzicht van de resultaten van needle aponeurotomie in 1.013 vingers werd uitgevoerd door Gary M. Pess, MD, Rebecca Pess, DPT, en Rachel Pess, PsyD, en gepubliceerd in het Journal of Hand Surgery April 2012. Minimale follow-up was 3 jaar. Metacarpofalangeale gewrichtscontracturen (MP) werden gecorrigeerd met een gemiddelde van 99% en proximale interphalangeale gewrichtscontracturen (PIP) met een gemiddelde van 89% onmiddellijk na de procedure. Bij de laatste follow-up werd 72% van de correctie gehandhaafd voor MP-gewrichten en 31% voor PIP-gewrichten. Het verschil tussen de laatste correcties voor MP versus PIP gewrichten was statistisch significant. Wanneer een vergelijking werd uitgevoerd tussen mensen van 55 jaar en ouder versus jonger dan 55 jaar, was er een statistisch significant verschil in zowel MP-als PIP-gewrichten, met een grotere correctie gehandhaafd in de oudere groep.
genderverschillen waren niet statistisch significant. Bij 98% (791) van de MP-gewrichten en 67% (350) van de PIP-gewrichten zorgde naaldaponeurotomie onmiddellijk na de procedure voor een succesvolle correctie tot contractuur van 5° of minder. Bij 80% (646) van de MP-gewrichten en 35% (183) van de PIP-gewrichten was er een herhaling van 20° of minder ten opzichte van het oorspronkelijke na de procedure gecorrigeerde niveau. Complicaties kwamen zelden voor, met uitzondering van huidscheurtjes, die voorkwamen bij 3,4% (34) van de vingers. Deze studie toonde aan dat NA is een veilige procedure die kan worden uitgevoerd in een poliklinische omgeving. Het aantal complicaties was laag, maar recidieven kwamen vaak voor bij jongere mensen en bij PIP contracturen.
uitgebreide percutane aponeurotomie en lipograftedit
een in 2011 geïntroduceerde techniek is uitgebreide percutane aponeurotomie met lipografting. Deze procedure maakt ook gebruik van een naald om de koorden te snijden. Het verschil met de percutane naald fasciotomie is dat het koord wordt gesneden op vele plaatsen. Het koord wordt ook gescheiden van de huid om plaats te maken voor het lipotype dat uit de buik of ipsilaterale flank wordt genomen. Deze techniek verkort de hersteltijd. De vettransplantatie zorgt voor een soepele huid.
vóór de aponeurotomie wordt een liposuctie uitgevoerd op de buik en de ipsilaterale flank om het lipotype op te vangen. De behandeling kan worden uitgevoerd onder regionale of algemene anesthesie. De cijfers worden met behulp van een stevige oprolmechanisme met de hand onder maximale uitschuifspanning geplaatst. De chirurg maakt meerdere handpalm steekwonden met kleine inkepingen. De spanning op de koorden is cruciaal, omdat strakke vernauwde banden het meest gevoelig zijn om te worden gesneden en gescheurd door de kleine inkepingen, terwijl de relatief losse neurovasculaire structuren worden gespaard. Nadat het koord volledig is doorgesneden en van de huid is gescheiden, wordt het lipotype onder de huid ingespoten. Per straal wordt in totaal ongeveer 5 tot 10 ml geïnjecteerd.
na de behandeling draagt de persoon een verlengspalk gedurende 5 tot 7 dagen. Daarna keert de persoon terug naar normale activiteiten en wordt geadviseerd om een nachtspalk te gebruiken voor maximaal 20 weken.
CollagenaseEdit
Clostridial collagenase injections bleken werkzamer dan placebo. De koorden worden verzwakt door de injectie van kleine hoeveelheden van het enzym collagenase, die peptidebindingen in collageen breekt.
de behandeling met collagenase verschilt voor het MCP-gewricht en het PIP-gewricht. In een MCP gewrichtscontractuur moet de naald worden geplaatst op het punt van maximale bowstringing van het voelbare koord.
de naald wordt verticaal op de bowstring geplaatst. De collagenase wordt verdeeld over drie injectiepunten. Voor het PIP-gewricht mag de naald niet meer dan 4 mm distaal tot palmar digitale vouw op 2-3 mm Diepte worden geplaatst. De injectie voor PIP bestaat uit één injectie gevuld met 0,58 mg CCH 0,20 ml. De naald moet horizontaal op het snoer worden geplaatst en gebruikt ook een 3-punts verdeling. Na de injectie is de hand van de persoon gewikkeld in omvangrijk gaasverband en moet de rest van de dag worden verhoogd. Na 24 uur keert de persoon terug voor passieve digitale verlenging om het snoer te breken. Matige druk gedurende 10-20 seconden breekt het snoer.
na de behandeling met collagenase dient de persoon een nachtspalk te gebruiken en gedurende 4 maanden meerdere malen per dag digitale flexie – /verlengingsoefeningen uit te voeren.
in februari 2010 keurde de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) injecteerbare collagenase goed, geëxtraheerd uit Clostridium histolyticum voor de behandeling van contractuur van Dupuytren bij volwassenen met een voelbare navelstreng van Dupuytren. (Drie jaar later werd het ook goedgekeurd voor de behandeling van de soms verwante ziekte van Peyronie. In 2011 werd het gebruik ervan voor de behandeling van de contractuur van Dupuytren ook goedgekeurd door het Europees Geneesmiddelenbureau, en het kreeg vergelijkbare goedkeuring in Australië in 2013.
Radiation therapyEdit
bestralingstherapie is meestal gebruikt voor een vroeg stadium van de ziekte, maar is niet bewezen. Het bewijsmateriaal om zijn gebruik vanaf 2017 te steunen, nochtans, was slecht-de inspanningen om bewijsmateriaal te verzamelen zijn gecompliceerd toe te schrijven aan een slecht begrip van hoe de voorwaarde zich in tijd ontwikkelt. Het is alleen onderzocht in de vroege ziekte.
alternatieve geneeskundedit
verschillende alternatieve therapieën zoals vitamine E behandeling zijn bestudeerd, zij het zonder controlegroepen. De meeste artsen waarderen die behandelingen niet. Geen van deze behandelingen stopt of geneest de voorwaarde permanent. Een studie uit 1949 van vitamine E therapie bleek dat ” bij twaalf van de dertien patiënten was er geen bewijs van enige verandering. … De behandeling is gestopt.”
laserbehandeling (met behulp van rood en infrarood op laag vermogen) werd informeel besproken in 2013 op een internationaal Dupuytren Society forum, op welk moment weinig of geen formele evaluatie van de technieken was voltooid.
postoperatieve caredit
postoperatieve zorg omvat Handtherapie en spalken. Handtherapie wordt voorgeschreven om de postoperatieve functie te optimaliseren en gewrichtsstijfheid te voorkomen.
naast Handtherapie adviseren veel chirurgen het gebruik van statische of dynamische spalken na een operatie om de vingermobiliteit te behouden. De spalk wordt gebruikt om de genezende weefsels langer uit te rekken en flexiecontracties te voorkomen. Hoewel spalken een veel gebruikte postoperatieve interventie is, is het bewijs van de effectiviteit ervan beperkt, wat leidt tot variatie in spalkbenaderingen. De meeste chirurgen gebruiken klinische ervaring om te beslissen of ze spalken. Genoemde voordelen zijn onder meer het behoud van de vingerstrek en het voorkomen van nieuwe flexie contracturen. Genoemde nadelen omvatten gewrichtsstijfheid, langdurige pijn, ongemak, vervolgens verminderde functie en oedeem.
een derde benadering legt de nadruk op vroege zelfoefening en stretching.