CRSTEurope

Presbyopiecorrectie is nog steeds een ongrijpbaar doel in de oogheelkunde. Hoewel er verschillende methoden beschikbaar zijn die verbeteringen bereiken, waaronder monofocaliteit, multifocaliteit, brekingslensuitwisseling, sclerale expansie, lensmodificatie en nieuwere methoden zoals presby-LASIK en IntraCor (Technolas Perfect Vision, Heidelberg, Duitsland), hebben we nog geen goud-standaardbehandeling gevonden. In mijn praktijk heb ik ontdekt dat patiënten monovisie accepteren als een haalbare optie om hun symptomen van presbyopie te behandelen.

monovisie met contactlenzen of Iolen is een al lang bestaande benadering van presbyopiecorrectie, met wisselende succespercentages als gevolg van contactlensintolerantie en slechte aanpassing aan monovisie. Meer recentelijk zijn refractieve chirurgen begonnen met monovision LASIK te gebruiken om een oog (normaal de dominante) kunstmatig te corrigeren voor afstandsvisie en de andere voor nabije visie. Het corrigeren van het dominant-ziende oog voor afstand verbetert activiteiten zoals lopen en rijden en produceert kleinere slokdarmverschuivingen op afstand.

aanvullende ablatie indien nodig
refractieve monofocale chirurgie als een modaliteit voor presbyopische correctie heeft een relatief hoog succespercentage; in een recente studie met 748 ogen (374 patiënten), concludeerden we dat 92,5% van de patiënten monovision accepteerde na LASIK behandeling.1 het succespercentage van monovision met contactlenzen is iets lager met 76%, gebaseerd op een groot overzicht van de peer-reviewed literatuur.2 een multifocale cornea vorm kan bijdragen aan het hogere succespercentage van refractieve monofocale chirurgie versus contactlens monofocaliteit.

een van de belangrijkste redenen waarom we monovisie refractieve chirurgie aanbieden is dat we gemakkelijk kunnen voorzien in een extra cornea ablatie als de patiënt ontevreden is met monovisie. In dit opzicht is monovisie refractieve chirurgie een proef. Slechts 7,5% van de patiënten in onze studie onderging een verbetering om hun monovisie te elimineren. Allen werden teruggetrokken om afstands zicht in het niet-dominant oog te behouden. Dergelijke ongelukkige patiënten melden doorgaans een sterke voorkeur voor waarneming, een significante vermindering van stereoscherpte, minimale

interoculaire vervaging en grote slokdarmverschuivingen.1 in zeldzame gevallen, gekruiste monovision (dat wil zeggen, ondercorrectie van het dominante oog, produceren dichtbij visie, en overcorrectie van het niet-dominant oog, produceren afstand visie) optreedt.3 de tweede ablatie kan op elk moment na 3 maanden na de initiële monovision LASIK-procedure worden uitgevoerd en veroorzaakt geen significante chirurgische risico ‘ s.

het succes van monovisie correleert met drie principes: (1) nauwkeurigheid van afstandscorrectie in het dominante oog, (2) minder dan 50 seconden boogstereoacuiteit reductie, en (3) minder dan 0,60 prisma diopters van afstand slokdarmverschuivingen.

wanneer monovisie werkt, kan het effectief het functionele zicht verhogen zonder de hulp van een bril en de corollaries van presbyopie elimineren. Monovision kan echter ook de binoculaire contrastgevoeligheid aanzienlijk verminderen met ruimtelijke frequenties groter dan 4 cycli per graad; de taakprestaties met 2% tot 6% verminderen; en de binoculaire gezichtsscherpte, de breedte van het perifere gezichtsveld en de scherptediepte minimaal verminderen.1,4 om deze redenen, is de selectie van de patiënt cruciaal. Klinische screeningprocessen moeten worden opgezet om het potentiële succes van monovision te evalueren.

PATIËNTSELECTIE
bij de beslissing welke patiënten monovisie zullen accepteren, is de eerste overweging houding. Toont de patiënt de wens om monovisiecorrectie als eindpunt na te streven en te handhaven? Bovendien moeten patiënten begrijpen dat het corrigeren van één oog voor afstandsvisie de kans op een verbetering ten opzichte van bilaterale afstandsvisiecorrectie kan vergroten.

tijdens het screening onderzoek en het werk-up, introduceert de technicus het concept van monovision en toont het voordeel versus nadeel met proefframe simulatie. Deze optie wordt vervolgens opnieuw aangekaart door de arts, die het “meer dan negen van de tien” – succespercentage aanhaalt1 en de optie voor een gratis herbehandeling na 3 maanden, indien de monovisie onaanvaardbaar wordt geacht. Patiënten wordt verteld dat ze in wezen een gratis trial van monovision voor dat tijdsbestek, en dat hun hersenen zullen steeds meer leren om zich aan te passen en te onderdrukken het wazige beeld hoe langer ze handhaven monovision.

de motivatie van de patiënt om zowel afstand als dichtbij te zien met vrij van bril gedurende het grootste deel van de dag leidt tot het selecteren van de monovision laser trial. Monovision contactlenzen kunnen ook worden geprobeerd, vooral bij hyperopen die een grotere laser visie correctie zouden krijgen, maar het lagere percentage acceptatie van contactlens-geïnduceerde monovision (76% vs 92,5%)1,2 geeft de begeleide patiënt genoeg stimulans om direct door te gaan met monovision LASIK of PRK.

acceptatie door patiënten
In enkele studies zijn succespercentages geëvalueerd bij jongere versus oudere presbyopen. In onze studie merkten we op dat oudere patiënten het iets beter deden met monovision dan jongere patiënten (respectievelijk 93,87% Versus 88,23%; Tabel 1). Dergelijke resultaten bevestigen het verlangen van de vergrijzende bevolking naar spektakel-onafhankelijkheid. Misschien jongere patiënten die besloten tegen monovision op jongere leeftijd zal terugkeren in een paar jaar chirurgische correctie ondergaan.

we bestudeerden ook de slagingspercentages in overeenstemming met het correctiebereik. Patiënten die een bijziendheid van -1,50 tot -2,00 D kregen, accepteerden eerder monovision (94%) dan patiënten die doelen van -0,50 tot -0,90 D of -1,00 tot -1,40 D kregen (respectievelijk 88,23% Versus 92,04%); het verschil was echter niet statistisch significant.

in de gevallen waarin slechts één oog werd behandeld om monovisie te bereiken, was de patiënttevredenheid hoger wanneer alleen het niet-dominant oog hyperopische behandeling kreeg versus wanneer het dominante oog myopische behandeling kreeg (respectievelijk 100% Versus 90%).

hoewel de meeste chirurgen een contactlens trial uitvoeren voor monovision, bieden wij de Monovision LASIK procedure als de trial aan. Als patiënten niet tevreden zijn met de resultaten, plannen we gewoon een tweede cornea ablatie (ten minste 3 maanden later) om de monovision te elimineren. Patiënten met verziendheid worden aangeboden een contactlens trial voorafgaand aan de operatie; echter, het is niet nodig. Door het weglaten van de contactlens trial in de meeste patiënten, besparen we de tijd geassocieerd met contactlens fittingen. Bovendien zijn contactlensstudies niet 100% nauwkeurig en patiënten die zich niet aan monovisie met contactlenzen hebben aangepast, kunnen nog steeds goede kandidaten zijn voor refractieve monovisiechirurgie.

het behandelplan is een consensus tussen chirurg en patiënt over wat het gewenste resultaat zou moeten zijn. We gebruiken de volgende benaderende doelen: voor patiënten jonger dan 43 jaar, richten wij ons tussen -0.50 en -1.00 D; van 44 tot en met 48 jaar, richten wij -1.00 te -1.25 D; van 49 tot en met 52 jaar, richten wij -1.25 te -1.50 D; en voor patiënten 53 jaar of ouder is, richten wij -1.50 te -2.00 D.

ANISOMETROPIA
Het niveau van anisometropia veroorzaakt door monovision wordt meestal goed verdragen door de patiënt, vooral wanneer ze in staat zijn om zich aan te passen aan het over een lange periode van tijd. Verschillen in bolbreking groter dan 1.75 D tussen de ogen kan soms slecht worden verdragen, vooral in het begin, zodat de patiënt de monovisie kan afwijzen.een van mijn patiënten, een architect uit Midden-Amerika, had hyperopische LASIK in zijn niet-dominante emmetropische oog voor bijna correctie. Hij ontving a -2.00 D refractieve uitkomst in dat oog en klaagde bitter tegen mij over hoofdpijn en oogspanning veroorzaakt door de anisometropie. Ik zei hem dat hij moest wachten tot zijn ogen zich stabiliseerden. Hij belde me meerdere keren vanuit Midden-Amerika in de eerste 3 maanden, maar na een tijdje hoorde ik niets van hem. Onlangs, na 2 jaar, kwam hij terug om me te zien en vertelde me over de moeilijkheden die hij ervoer. Toen ik hem vroeg of hij van zijn bijna zicht af wilde, zei hij nadrukkelijk Nee. Hij hield nu van zijn nabije visie en na de 2 jaar had aangepast aan de monovisie, ook al was hij ongelukkig in het begin. Als hij een lokale patiënt was geweest, zou hij de monovisie vroeg hebben afgewezen en maanden na de operatie een herbehandeling hebben gezocht. Omdat hij van een verre locatie kwam, werd hij gedwongen om het te accepteren en te leren zich aan te passen. De 2 jaar tijd voor neurale aanpassing was voldoende om hem tot acceptatie te brengen, terwijl het voorheen onaanvaardbaar was. Met genoeg tijd kan zelfs de meest uitdagende patiënt leren zich aan te passen aan monovisie.

conclusie
Sommige studies in de literatuur suggereren dat de acceptatie door de patiënt na refractieve monovisiechirurgie tussen 72% en 88% ligt;3,5 en het succespercentage neemt toe als aan contactlens gerelateerde mislukkingen worden uitgesloten.2 hoewel ik ervoor kies om af te zien van de contactlens trial bij bijziende patiënten ouder dan 40 jaar, Ik heb nog steeds in staat om de patiënt acceptatie te bereiken in 92.5% van de gevallen. De manier waarop ik dit doe is door strategische patiëntbegeleiding en simulatie: (1) het bijna voordeel van monovisie tonen met een proefframe, (2) het citeren van de “groter dan negen van de 10” succespercentage 1 en optie voor no-cost herbehandeling na 3 maanden mocht de monovisie onaanvaardbaar worden geacht, (3) patiënten vertellen dat het de meest functionele visie is (Figuur 1) die ik hen in de tweede helft van hun leven kan geven, en (4) uitleggen dat hun hersenen steeds meer zullen leren om zich aan te passen en het wazige beeld te onderdrukken hoe langer ze monovisie handhaven.

naarmate de populariteit van refractieve chirurgie blijft toenemen, zullen meer patiënten van middelbare leeftijd informeren naar presbyopische correctie. Mijn ervaring heeft aangetoond dat monovision LASIK, totdat we een echte gouden standaard in presbyopie correctie hebben bereikt, een effectieve en redelijke therapeutische aanpak is voor deze patiënten. Ik dring er bij elke chirurg op aan om zijn eigen klinische screeningsmethoden en patiëntbegeleiding strategieën te ontwikkelen om monovisie refractieve correctie waar nodig op te nemen. Hoewel andere buiten de Verenigde Staten beschikbare procedures, zoals asferische hyperprolate cornea ablatie, kan worden beschouwd als de voorkeur door sommigen, mijn eigen ervaring heeft aangetoond dat monovision laser vision correction is vandaag de meest effectieve manier om de frustraties van presbyopie te bestrijden in de verouderende bevolking op zoek naar refractieve chirurgie.Ronald R. Krueger, MD, MSE, is de medisch directeur van de afdeling Refractive Surgery, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. Dr. Krueger is lid van de CRST Europe Global Advisory Board. Hij is te bereiken op tel: +1 216 444 8158; fax: +1 216 444 8475.

1. Miranda d, Krueger RR. Monovision laser in situ keratomileusis voor pre-presbyopische en presbyopische patiënten. J Refract Sug. 2004;20:325-328.
2. Jain S, Arora I, Azar DT. Succes van monovision in presbyopen: overzicht van de literatuur en mogelijke toepassingen voor refractieve chirurgie. Sur Ophthalmol. 1996;40(6):491-499.
3. Jain S, Ou R, Azar DT. Monovision resultaten in presbyopische individuen na refractieve surery. Oftalmol. 2001;108:1430-1433.
4. Erickson P, McGill EC. Rol van gezichtsscherpte, stereoacuïteit en oculaire dominantie in succes van patiënten met monovisie. Optom Vis Sci. 1992;69:761-764.Kenneth WW, Guemes A, Kapadia MS, Wilson SE. Binoculaire functie en patiënttevredenheid na monovisie geïnduceerd door bijziende fotorefractieve keratectomie. J Cataract Refract Sur. 1999; 25: 177-182.