fysiologische effecten van decannulatie
dus u hebt besloten de tracheostomie te verwijderen. Hoe zal dit eruit zien vanuit het oogpunt van ademhalingsmechanica? Het blijkt dat er veel verschil zal zijn, tenzij de tracheostomie buis lachwekkend klein was. Er zullen enkele kleine veranderingen zijn in de ademhalingsfysiologie van de patiënt, voornamelijk te wijten aan het feit dat de tracheostomie veel anatomische dode ruimte elimineert door lucht weg te leiden van de bovenste luchtweg. Wanneer de ademhaling door een tracheostomie buis werd vergeleken door Chadda et al (2002) met de ademhaling door een normale bovenste luchtweg, werden de volgende veranderingen waargenomen:
- Getijdenvolume neemt toe met ongeveer 25%
- Deze toename is voornamelijk te wijten aan de toename van de anatomische dode ruimte
- werk van ademhaling neemt licht toe (met ongeveer 25-30%)
- ademhalingsweerstand en compliance blijft onveranderd
de patiënt moet dus in staat zijn enige toename van zijn ademhalingswerk te verdragen, wat puur te wijten is aan het feit dat hij nu ongeveer 25% meer lucht moet verplaatsen om dezelfde CO2-snelheid te bereiken eliminatie.
“Wat gebeurt er met het gat” is een veel gestelde quetion door artsen in opleiding. Na decannulatie, sluit de stoma meestal door secundaire Intentie over 5-7 dagen, analoog aan een gat voor een piercing die is verwijderd. Als de stoma goed is gevestigd en epithelialiseerd, kan de genezing worden vertraagd, in welk geval het gat kan nog steeds smal als wondcontractie plaatsvindt. Dat resultaat is nog steeds meestal onbevredigend voor de patiënt (voor een, slijm lekt voortdurend uit de opening) en dus verschillende chirurgische benaderingen van de sluiting van een aanhoudende stoma zijn beschreven (bijv. Shen et al, 2003).
Pre-conditions to decannulation
uit het bovenstaande volgt dat de eerste stap voordat u zelfs maar kunt overwegen de tracheostomiebuis te verwijderen, is om uzelf ervan te verzekeren dat de patiënt zonder beademingsondersteuning kan ademen ondanks de extra toename van de ademhalingsbelasting. Daarnaast moet aan verschillende andere voorwaarden worden voldaan om de decannulatie succesvol te laten zijn. Meestal moet men deze stapsgewijs doorlopen.
1) vaststellen dat mechanische ventilatie niet langer nodig is. Dit is continu met het proces van ventilator spenen, dat wil zeggen het vertegenwoordigt de laatste fasen daarvan. Langzaam trekt u de beademingsondersteuning terug door de luchtwegdruk te verlagen en de periodes van beademingsgebrek te verlengen totdat de patiënt in staat is de normale gasuitwisseling te handhaven zonder beademingsondersteuning voor een langdurige periode. Hoe lang is een “langdurige periode”? Technisch gezien zou men moeten zeggen dat dit de rest van hun natuurlijke leven zou zijn. De examinatoren van het college geven een minimumperiode van 24 uur. Rumbak et al (1997) gebruikten 48 uur spontane ademhaling zonder hulp in hun studie.
2) vaststellen dat het bewustzijnsniveau toereikend is. Ook in de literatuur wordt” adequaat ” inconsistent gedefinieerd. Singh et al (2017) en Ceriana et al (2003) wachtten tot alle delirious patiënten volledig hersteld hun knikkers voor een poging decannulatie, terwijl enrich et al (2017) accepteerde elke GCS meer dan 8 in hun cohort van hersenen-gewonde patiënten. . In het algemeen dicteert de logica dat als decannulatie niet-palliatief is (d.w.z. verwacht wordt dat dit zal leiden tot herstel), dan moet, om de patiënt te laten deelnemen aan zijn eigen revalidatie (en om de maximale psychologische voordelen van decannulatie te krijgen) zijn bewustzijnsniveau relatief normaal zijn.
3) vaststellen dat de hoeveelheid secreties beheersbaar is. Dit is een soort competitie tussen het vermogen van de patiënt om sputum te produceren en het vermogen van de patiënt om het uit te hoesten. Anders gezegd, hoe groter het volume van de sereties, hoe effectiever en krachtiger het hoestmechanisme moet zijn om ze te slijmen. Er is waarschijnlijk geen wetenschappelijke methode om deze prameter te bepalen zonder geobsedeerd over nauwkeurige metingen van sputum viscositeit en volume. Als compromis gebruiken de meeste auteurs freuqency van docuented zuiggebeurtenissen – bijvoorbeeld Singh et al (2017) bevelen aan dat de frequentie van zuiggebeurtenissen minder dan 4 moet zijn over de afgelopen 24 uur.
hoe goed moet de hoest zijn? Bach et al (1994) vonden dat patiënten met een vrijwillige hoestpiek van meer dan 160L/min meer kans op succes hadden. Om rekening te houden met het feit dat hun (vaak diep onbewuste) patiënten niet vrijwillig hoesten, gaven Enrichi et al (2017) hen verneveld citroenzuur voor hun spirometrie.
4) vaststellen dat de bovenste luchtweg patent heeft. Er zijn verschillende manieren om dit te doen, variërend van zeer wetenschappelijk tot puur subjectief. In wezen moet men op de een of andere manier aantonen dat er voldoende onbeperkte luchtstroom door de bovenste luchtweg is om de normale ademhaling na decannulatie te ondersteunen. Methoden om dit te doen zijn onder meer de manchet deflatie-proef die is opgenomen in het college antwoord op Vraag 17 uit de eerste paper van 2019 als een essentieel onderdeel van het antwoord. Dit bestaat in principe uit het laten leeglopen van de manchet van de tracheostomie en observeren wat er gebeurt.
sommige mensen sluiten ook de tracheostomiebuis af (“capping “of” corking ” is wat dat wordt genoemd), wat een interessante manoeuvre is omdat het de luchtwegweerstand aanzienlijk verhoogt. In essentie wordt de afgedekte tracheostomie een luchtwegobstructie, die 10-12mm van de inwendige tracheale diameter inneemt. Logisch, als een test van de ademhaling waarmee dit allemaal zinvol is, want zeker als de patiënt in staat is om effectief te ademen voorbij deze obstructie, zullen ze zeker nog beter ademen wanneer het wordt verwijderd. Hoe lang hou je ze zo? Enrichi et al (2017) suggereerden dat 72 uur genoeg zou zijn.
als de patiënt faalt in dit onderzoek (d.w.z. deveops respirator distress of stridor), is het onduidelijk of dit gebeurt vanwege een verhoogde luchtwegweerstand of omdat de bovenste luchtweg op de een of andere manier abnormaal is. De meeste auteurs raden aan om een endoscopische beoordeling van de bovenste luchtwegen uit te voeren om ervoor te zorgen dat er geen rare flap van granulatieweefsel groeit. Sommige mensen doen thi routinematig te zien bestudeer de bovenste luchtweg voor decannulating elke patiënt, maar Rumbak et al (1997) had aangetoond dat dit niet noodzakelijk is (bijv. als u passeert
Als de bovenste luchtwegen lijkt normaal, zou men kunnen concluderen dat de bedekte tracheostomie gemaakt te veel van een obstructie, en kan in plaats daarvan kiezen voor afslanken (d.w.z. ruilen voor een buis met een kleinere diameter). Met een kleinere tracheostomie buis, de patiënt kan het gemakkelijker vinden om te ademen en phonate. Het nadeel van het verkleinen van de buis is de zeer reële mogelijkheid dat de buis te klein zal zijn voor zijn manchet om de luchtpijp te sluiten zonder een lek, waardoor het onmogelijk is om de patiënt goed te ventileren met positieve druk. Tegelijkertijd, met de binnenbanddiameter nu veel kleiner, zal de patiënt het veel moeilijker vinden om spontaan te ademen.
omdat zowel spontane als ondersteunde beademing moeilijker wordt gemaakt door inkrimping, vormt de praktijk een interessante overlevingsstudie voor de patiënt. Een alternatief voor afslanking is het gebruik van een fenestrated tracheostomie die het mogelijk maakt om de bovenste luchtweg te openen voor vocalisatie door het verwijderen van de niet-fenestrated binnenste canule. Dit is ook niet zonder nadelen: bijvoorbeeld, weefsel kan herniate in de fenestratie, occluding de luchtwegen, of de binnenste canule kan ten onrechte uit de fenestratie.
5) vaststellen dat luchtwegbeschermende reflexen voldoende zijn, d.w.z. verzeker jezelf dat de patiënt – indien gedecannuleerd – niet onmiddellijk zal aspireren. Er zijn verschillende manieren om dit te doen. Voor een low-tech oplossing, kan men de patiënt een orale voedsel bolus samengesteld uit ijs chips gekleurd met een niet-irriterende blauwe kleurstof zoals Evans Blue, en dan observeren voor blauw-bevlekte tracheale aspiraties. Met de manchet naar beneden, zal de aspirerende patiënt een blauwe verkleuring van hun tracheale afscheidingen ontwikkelen. Voor het eerst beschreven door Cameron et al in 1973, deze test heeft een geschiedenis van fragmentarische aceptance gehad, met may mensen klagen over de slechte nauwkeurigheid. Een recentere studie van Belafsky et al (2010) meldde dat de gevoeligheid van deze test 82% is, of 100% als de patiënt mechanisch wordt geventileerd. Dit was goed genoeg om het een deel van het protocol ontwikkeld door Enrichi et al (2017).
een nog low-tech oplossing zou zijn om aan te tonen dat de patiënt een intacte hoest-en gag reflexen heeft door deze klinisch te testen, wat de meeste mensen lijken te doen in hun routine praktijk.
falen om
te decannuleren stel dat de patiënt de beoordeling niet haalt, of ze zijn zo borderline dat het onmogelijk is om zich met vertrouwen aan één actie te verbinden. Wat zou men doen? O ‘ Connor et al beschrijven de opties, waaronder:
- Aanpak chirurgische specialiteiten voor het beheer van de bovenste luchtweg obstructie, in het geval dat er een aantal beschikbaar operatieve management voor de obstructie
- Probeer decannulate toch, maar met behulp van een tracheale spacer apparaat (analoog aan een gefaseerde extubatie)
- Gebruik een naspharyngeal van de luchtwegen om zuigkracht van de patiënt als hun secretie verklaring is onvoldoende
- Plaats een mini-tracheostomie is voor de secretie klaring
- Geven en plaats een lange termijn tracheostomie met een innerlijke canule
Een praktische aanpak om de decannulation beoordeling
Deze lijst, die lijdt aan onvolledigheid zoals elke andere dergelijke lijst, wordt hier niet aangeboden als een middel om een reeds opgeleid lezerspubliek op te leiden, maar eerder als een middel om een handig alternatief antwoord te bieden op Vraag 17 uit de eerste paper van 2019.
- Adequate gasuitwisseling zonder mechanische ventilatorondersteuning:
- overleven zonder de ventilator gedurende ten minste 24 uur
- waarbij minimale oxygenatieondersteuning nodig is:
- “blow over” van bevochtigd gas, d.w.z. een T-stuk proef
- HME met lucht in de ruimte of minimale aanvullende zuurstof, bijvoorbeeld een “Zweedse neus”.
- geen geplande procedures in de nabije toekomst die verplichte mechanische ventilatie kunnen vereisen
- voorwaarden voor een decannulatieproef:
- Secretie volume
- Minder dan 4 pers afleveringen in de laatste 24 uur
- Geen intercurrent etterige longziekte
- Intact luchtwegen reflexen
- Gag reflex aanwezig
- Hoest reflex aanwezig
- Intact sensorium
- Niveau van bewustzijn moet hoog genoeg zijn om te ondersteunen samenwerking met fysiotherapie en verplegend personeel in de post-decannulation periode
- Bevredigende spierkracht
- Maximale expiratoire peak flow van meer dan 160 L/min met hoest
- Als de patiënt niet voldoet aan deze voorwaarden, de manchet deflatie proef zal moeten worden uitgesteld
- Secretie volume
- Manchet deflatie proef
- Leeglopen van de tracheostomie manchet
- Zorg voor een adequate oxygenatie en ventilatie met de tracheostomie nog patent
- Vervolgens af te sluiten van de tracheostomie
- Observeren voor 72 uur
- Als dit niet lukt, het uitvoeren van videoendoscopy of CT-beeldvorming van de bovenste luchtwegen de oorzaak
- Test voor aspiratie tijdens deze periode (blauwe kleurstof test)