oorspronkelijk artikel
Deep neck infection – analysis of 80 cases
Alexandre Babá SueharaI; Antonio José GonçalvesII; Fernando Antonio Maria Claret AlcadipaniIII; Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedito MenezesV
IHead-hals chirurg, assistent in het Hoofd & Hals Chirurgie Discipline, Sao Paulo en Santa Casa
IIAdjunct hoogleraar, hoofd van het Hoofd & Hals Chirurgie Discipline, São Paulo en Santa Casa
IIIDoctoral mate, assistent in het Hoofd & Hals Chirurgie Discipline, São Paulo en Santa Casa
IVMaster ‘ s degree, assistent in het Hoofd & Hals Chirurgie Discipline, São Paulo en Santa Casa
VDoctoral mate, assistent in het Hoofd & Hals Chirurgie Discipline, São Paulo Santa Casa
correspondentieadres
samenvatting
diepe nekinfecties zijn ernstige ziekten waarbij meerdere ruimtes in de nek betrokken zijn. De meest vreselijke complicatie is dalende necrotiserende fasciitis, die vroege diagnose en agressieve behandeling nodig heeft.doel: 80 behandelde gevallen van diepe nekinfectie analyseren en een schematische richtlijn voorstellen voor de behandeling van deze ziekte.
methode: de auteurs presenteren een retrospectieve analyse van 80 behandelde gevallen van diepe nekinfectie, van juni 1997 tot juni 2003.
resultaten: Odontogene en amandelen waren de meest voorkomende oorzaken. Submandibulaire en parafaryngeale ruimten waren de meest voorkomende locatie van diepe nekinfectie. Staphylococcus aureus en Streptococcus sp waren de micro-organismen vaker geïsoleerd.
conclusies: controle van de luchtwegen dient prioriteit te hebben bij de behandeling van diepe nekinfecties en als de patiënt geopereerd moet worden, moet speciale zorg worden gegeven op het moment van intubatie – wanneer curare nooit mag worden gebruikt. CT-scan is de Goud-Standaard beeldvorming evaluatie voor de diagnose van diepe nek infectie. Morbi-mortaliteit is hoog wanneer geassocieerd met septische shock en mediastinitis. Ons sterftecijfer was 11,2% en slechts één op de vijf patiënten met mediastinitis overleefde.
trefwoorden: richtlijn, complicaties, diagnose, infectie, nek, behandeling.
introductie
diepe halsinfecties (dni) zijn bacteriële infecties die afkomstig zijn van het bovenste aerodigestieve kanaal en die de diepe halsruimten betreffen. Hoewel deze infecties soms voorkomen, zijn ze ernstig en als ze niet adequaat worden behandeld, kunnen ze tot de dood leiden. De incidentie van deze ziekte was relatief hoog vóór de komst van antibiotica, die snelle erkenning en vroege interventies vereisen.1 antibiotica resulteerden in een significante afname van het voorkomen en de progressie van deze ziekte. Echter, wanneer niet gediagnosticeerd en adequaat behandeld, deze infecties vorderen snel en worden geassocieerd met hoge morbiditeit en mortaliteit.
dalende necrotiserende mediastinitis is de meest gevreesde complicatie; het is het gevolg van retrofaryngeale uitbreiding van infectie in het posterieure mediastinum. Septische shock wordt geassocieerd met een 40-50% sterftecijfer.2,3 pleurale en pericardische effusie kan deze voorwaarde begeleiden, vaak leidend tot harttamponade. Bovendien zijn suppuratieve tromboflebitis van de interne halsader geassocieerd met pulmonale septische embolie, trombose van de caverneuze sinus en erosie van de halsslagader gemeld.4
Het doel van dit artikel was om met terugwerkende kracht 80 gevallen van diepe nekinfectie te analyseren die werden behandeld tussen juni 1997 en juni 2003. Een algoritme voor het beheren van deze voorwaarde wordt voorgesteld.
materiaal en methode
het onderzoek was een retrospectieve analyse van 80 behandelde gevallen die tussen juni 1997 en juni 2003 in de noodoproep werden opgenomen.
gegevensverzameling betrof Demografie (leeftijd, geslacht en ras), sociale gewoonten (roken en consumptie van alcoholische dranken) en informatie over verwante ziekten.
ook werden de klinische presentatie van de ziekte, de duur van het verblijf in het ziekenhuis, laboratoriumonderzoeken, de etiologie, bacteriologische studies, de behandeling en de complicaties onderzocht.
computertomografie van de nek en thorax en chirurgische rapporten werden gebruikt om vast te stellen welke nekruimten betrokken waren bij infectie.
ook werden het sterftecijfer en aanverwante factoren geanalyseerd.
gegevens werden getabelleerd voor beschrijvende en statistische analyse met behulp van de Mann-Whitney-test. De SPSS © versie 10.0 software werd gebruikt.
De Onderzoeksethiekcommissie heeft het project goedgekeurd (protocolnummer 224/05).
resultaten
er waren 55 mannelijke patiënten en 25 vrouwelijke patiënten (figuur 1). Het overheersende ras was blank (66 patiënten), gevolgd door zwart (7 patiënten) en bruin (7 patiënten). Veertien patiënten hadden arteriële hypertensie( 17,5%), 19 patiënten hadden diabetes (23,75%), 9 patiënten hadden cardiopaten (11,25%), 4 patiënten hadden longziekten (5%), 7 patiënten hadden maligne neoplasmata (8,75%), 3 patiënten waren HIV-positief (3,75%) en 3 patiënten gebruikten illegale geneesmiddelen (3,75%). De gemiddelde leeftijd was 37,1 jaar (variërend van 2 maanden tot 94 jaar) (Figuur 2). Roken werd gemeld door 23 patiënten (28,75%) en het gebruik van alcoholische dranken werd gemeld door 13 patiënten (16,25%) (Figuur 3).
odontogene aandoeningen waren de meest voorkomende oorzaken van DNI (27,5%), gevolgd door tonsillaire ziekten (22,5%), huidinfectie (8,75%) en parotis infectie (6,25%). De oorzaak was onduidelijk bij 20 patiënten (25%). Andere oorzaken (10%) waren ganglionaire tuberculose met abces (n=3), lokaal trauma (n=2), gecompliceerde otitis media (n=1), geïnfecteerde thyroglossale cyste (n=1) en diepe infectie gerelateerd aan een centrale veneuze katheter (n=1). (Tabel 1)
de symptomen van DNI waren oedeem in de nek en/of het gezicht bij alle patiënten, lokale pijn bij 79 patiënten (98,75%), koorts bij 68 patiënten (85%), odynofagie bij 19 patiënten (23,75%), dysfagie bij 9 patiënten (11,25%), ademhalingsmoeilijkheden bij 8 patiënten (10%) en tandpijn bij 3 patiënten (3,75%). Het lichamelijk onderzoek toonde oedeem van de nek aan bij alle patiënten. Er was tandheelkundige infectie bij 22 patiënten (27,5%), peritonsillaire infectie bij 18 patiënten (22,5%), trismus bij 27 patiënten (33.75%), tachycardie bij 20 patiënten (25%) en toxemie bij 19 patiënten (23,75%). Septische shock werd waargenomen bij 7 patiënten (8,75%). Een pleurale effusie werd gevonden bij 6 patiënten (7,5%). Bij 1 patiënt waren tekenen van huidnecrose aanwezig. Er was hyperemie in furculum en thorax bij 11 patiënten (13,75%) (Figuur 4).
De gemiddelde progressietijd van DNI was 8,51 dagen; Het gemiddelde verblijf in het ziekenhuis was 13,3 dagen.
moeilijk bereikbare luchtwegen traden op bij 20 patiënten (25%); 12 van deze patiënten vereiste endoscopie voor intubatie, ondergingen 3 cricothyroidotomy op toelating, en 5 werden geïntubeerd maar beschouwd als moeilijke gevallen door anesthesiologists. Er waren geen retrograde intubatie gevallen.
chirurgie werd uitgevoerd bij 78 patiënten, waarvan 55 patiënten alleen nekdrainage ondergingen. Drainage van de nek met debridement van weefsels werd gedaan bij 7 patiënten; drainage van de nek en tracheostomie werd gedaan bij 6 patiënten; drainage van de nek en thoracotomie werd gedaan bij 5 patiënten; drainage van de nek en thoracale drainage werd gedaan bij 4 patiënten; drainage van de nek en mastoïdectomie werd gedaan bij 1 patiënt. Alle patiënten die werden afgevoerd kregen endoveneuze antibiotica. Bij 2 patiënten werd conservatieve therapie met endoveneuze antibiotica en ontstekingsremmende geneesmiddelen gebruikt (Tabel 2).
chirurgische bevindingen waren: pus bij 64 patiënten, necrotiserende fasciitis met pus bij 9 patiënten, necrotiserende fasciitis zonder pus bij 3 patiënten en fasciitis zonder necrose bij 2 patiënten.
Het gemiddelde aantal witte bloedcellen was 16.656 cellen per kubieke millimeter, variërend van 1.100 tot 51.500 cellen per kubieke millimeter.
infectie bevond zich in de volgende halsruimten: de submandibulaire ruimte bij 36 patiënten, de parapharyngeale en submandibulaire ruimte bij 13 patiënten, de parapharyngeale ruimte alleen bij 15 patiënten, het achterste gedeelte van de nek bij 5 patiënten, de parapharyngeale, mediastinale en pleurale ruimte bij 5 patiënten, de parotis-ruimte bij 2 patiënten, de retropharyngeale ruimte bij 1 patiënt, de retropharyngeale en mediastinale ruimte bij 1 patiënt, de parapharyngeale en mediastinale ruimten in 1 patiënt, en de mastoïde regio en submandibulaire ruimte in 1 patiënt (figuur 5).
de infectieuze bacteriën worden weergegeven in Tabel 3. Er waren 65 positieve culturen. De meest voorkomende geïsoleerde bacteriën waren Staphylococcus aureus bij 30 patiënten (37,5%), gevolgd door Groep G streptokokken bij 20 patiënten (25%). Dertien culturen hadden geen bacteriegroei na 48 uur incubatie.
tien patiënten hadden complicaties, weergegeven in Tabel 4. Mediastinitis was de ernstigste complicatie. Slechts één van de vijf patiënten met mediastinitis overleefde.
het sterftecijfer was 11.25% (n=9). Van de 9 doden waren er 5 man en 4 Vrouw. Vier waren diabetici, één had beenmergaplasie, één had darmkanker die werd behandeld met chemotherapie en één had maagkanker. De meest voorkomende primaire oorzaak in deze gevallen was de tonsillaire ziekte (n=4), gevolgd door tandheelkundige aandoeningen (n=3); de oorsprong was niet gedefinieerd in 2 gevallen. De plaatsen van infectie in deze gevallen waren: de parapharyngeale ruimte bij 8 patiënten en de retropharyngeale ruimte bij 1 patiënt. Het bovenste mediastinum was betrokken bij 3 van deze gevallen, en het hele mediastinum was betrokken bij 2 van deze gevallen.; bij deze laatste was er unilaterale pleurale effusie. De patiënt met betrokkenheid van de retrofaryngeale ruimte had ook een grote bilaterale pleurale effusie. Drie patiënten werden opnieuw geopereerd, waardoor een tweede drainage van de nek (n=1) en thoracotomie (n=2) nodig was. Zeven patiënten stierven als gevolg van septicemie, 1 als gevolg van een acuut myocardinfarct, en 1 als gevolg van een slecht functionerende hart pacemaker.
De Mann-Whitney methode werd gebruikt voor de statistische analyse om mogelijke predisponerende factoren vast te stellen voor een slechte prognose van deze infectie. De groep die zich ontwikkelde tot de dood (demise group) werd vergeleken met de groep met een gunstige uitkomst (non-demise group).
klinische presentatie, infectieplaats, chirurgische Bevindingen en complicatie factoren, zoals hierboven beschreven, werden geanalyseerd, rekening houdend met een statistische significantie van p<0,05.
in de klinische presentatie waren de aanwezigheid van tachycardie (hartslag meer dan 80 slagen per minuut), tekenen van toxemie, tekenen van weefselnecrose en respiratoir falen statistisch significante factoren in de demisegroep (Tabel 5).
wat betreft de infectieplaats was betrokkenheid van de parapharyngeale ruimte, de associatie van de parapharyngeale-mediastinale-pleurale ruimten, of het retropharynx-mediastinum statistisch significant in de demisegroep (Tabel 6).
In de chirurgische bevindingen was alleen de aanwezigheid van het verband tussen fasciitis en pus statistisch significant in de demisegroep (Tabel 7).
onder de complicaties waren de aanwezigheid van septische shock en mediastinitis statistisch significante variabelen geassocieerd met de demisegroep (Tabel 8).
discussie
onze resultaten vertonen interessante overeenkomsten en verschillen met de literatuur.
De gemiddelde leeftijd die het meest door infectie werd getroffen in de literatuur varieerde van 36 tot 57 jaar,2,3,5-10, wat vergelijkbaar was met onze bevindingen. De ziekte kwam tweemaal vaker voor bij mannen, zoals veel auteurs hebben gemeld.5-8, 11
roken en het drinken van alcohol waren de meest geassocieerde sociale gewoonten. De meest voorkomende systemische ziekten waren diabetes en systemische arteriële hypertensie. De literatuur heeft een incidentie van 16% tot 20% van diabetes gemeld.8 systemische arteriële hypertensie, die geassocieerd kan zijn met hart-en longziekten, wordt niet belangrijk geacht; deze factoren kunnen een invloed hebben op de morbiditeit en mortaliteit van DNI. Het HIV werd in 7% van de gevallen 6 in de literatuur gevonden; in onze studie werd het echter gevonden bij slechts 3 patiënten (3,75%).
het klinische beeld van infectie met oedeem in de nek, odynofagie, koorts, trismus, een slechte gezondheidstoestand, al dan niet geassocieerd met een primaire aandoening is vergelijkbaar met dat in de literatuur.8,12 in onze studie werden de aanwezigheid van tachycardie, toxemie, tekenen van weefselnecrose en respiratoir falen geassocieerd met een slechte prognose bij deze patiënten.
DNI zijn afkomstig van verschillende plaatsen in het hoofd en de nek, waaronder de tanden, de speekselklieren, lymfoïde weefsels en de amandelen. De tanden zijn de meest voorkomende primaire site (31% tot 80%), gevolgd door de amandelen (1.5% tot 3,4%); 1,5-8,10-18 dit laatste komt vaker voor bij kinderen.19-22 odontogene aandoeningen waren de meest voorkomende oorzaak in onze reeks (27,5%), gevolgd door tonsillar ziekte (22,5%). De oorzaak bleef onbekend bij 20 patiënten (25%), ondanks een gedetailleerde klinische voorgeschiedenis, lichamelijk onderzoek en radiologisch onderzoek. De oropharynx was waarschijnlijk de plaats van oorsprong in deze gevallen. Andere studies hebben ook aangetoond dat een significant deel (ongeveer 16% tot 39%) van DNI van onbekende oorsprong.6-9
ongeveer twee derde van de secretieculturen was polymicrobieel.6 de meest voorkomende geïsoleerde organismen maken meestal deel uit van de normale orofaryngeale flora.7 in onze serie was Staphylococcus aureus de meest geïsoleerde bacterie (37,5%), gevolgd door Groep G streptokokken (25%). Auteurs hebben een grote variatie van bacteriën geassocieerd met gemengde infectie gepresenteerd; de meest voorkomende bacteriën die zijn aangetroffen zijn streptokokken viridans, Staphylococcus epidermidis en Staphylococcus aureus.Er was geen bacteriegroei in 13 culturen (16,25%); dit is een laag percentage in vergelijking met dat van andere auteurs (die varieerde van 27% tot 40%).Dit is waarschijnlijk te wijten aan het willekeurige gebruik van antibiotica vóór opname in het ziekenhuis en de hoge doses endoveneuze antibiotica vóór de operatie.8
de meest betrokken gebieden in onze studie waren de submandibulaire en parafaryngeale ruimten. Moncada et al.23 hebben de verspreidingsroutes voor odontogene nekinfecties vastgesteld; deze auteurs demonstreerden de anatomische relaties tussen de submandibulaire en parafaryngeale ruimten, en hebben de pathofysiologie van Ludwig ‘ s angina uitgelegd. Betrokkenheid van de parapharyngeale ruimte, de associatie tussen de parapharynx + mediastinum + pleura, of de retropharynx + mediastinum werden geassocieerd met een slechte prognose.
sinds de jaren zeventig heeft computertomografie duidelijk bijgedragen tot het verbeteren van de diagnose van DNI.24-26 tomografie van de nek en thorax vaststellen van de uitbreiding van de infectie en maken het mogelijk om de behandeling precies te plannen.
alle patiënten bij wie bovengenoemde ruimten betrokken waren, werden operatief behandeld, met uitzondering van 2 patiënten met een duidelijk gedefinieerde peritonsillaire infectie in het suprahyoïdgebied van de nek. Deze twee patiënten waren met behulp van niet-voorgeschreven antibiotica voor een langere periode en hadden geen tekenen van significante toxemie; ze vorderden goed met hoge doses endoveneuze antibiotica, en er was spontane intraorale drainage.
speciale aandacht dient te worden besteed aan luchtwegmanagement wanneer patiënten trismus vertonen of tekenen vertonen van obstructie van de bovenste luchtwegen, met name bij Ludwig ‘ s angina, waarbij oedeem van de mondvloer optreedt als gevolg van bilaterale submandibulaire ruimtebesmetting. Parhiscar et al.6 analyseerde 210 patiënten met nekabcessen en rapporteerde een behoefte aan tracheostomie onder narcose in 44% van de gevallen, wat de ernst van deze voorwaarde aantoont. We zijn het erover eens dat adequaat beheer van luchtwegen met intubatie met behulp van flexibele fibroscopie en/of een tracheostomie in gevallen van significant trismus en oedeem van de tong een prioriteit is in de initiële benadering van DNI.27,28
ons complicatiepercentage was 12,5%, wat vergelijkbaar is met de bevindingen in de literatuur; deze varieerden van 12,85% tot 25,5%,6,9,11 meestal geassocieerd met mortaliteit. DNI zijn ernstige aandoeningen die snel kunnen overgaan tot necrotiserende fasciitis; dalende mediastinitis, waarbij het sterftecijfer 40% tot 50% is, kan de aandoening al dan niet compliceren, vanwege de snelle progressie tot septische shock. Het sterftecijfer in onze serie was 11,25% (n = 9); 7 patiënten stierven als gevolg van infectie en 2 patiënten stierven als gevolg van niet-infectieuze oorzaken. Mediastinitis en septische shock waren gerelateerd aan een slechte prognose van de infectie.onmiddellijke herkenning en behandeling van DNI zijn essentieel voor een verbeterde prognose. Aldus, zijn de belangrijkste elementen voor betere resultaten de identificatie van morbide factoren, tekens en symptomen, en computertomografie.
Op basis van onze ervaring hebben we een algoritme ontwikkeld (Figuur 6) voor het beheren van DNI.
conclusies
de huidige studie stelde ons in staat te concluderen dat:
1. Odontogene en tonsillaire oorzaken zijn de meest voorkomende;
2. De submandibulaire en parafaryngeale gebieden zijn de meest voorkomende betrokken ruimten;
3. Staphylococcus aureus en Groep G streptokokken zijn de belangrijkste micro-organismen die betrokken zijn bij deze aandoening;
4. Bij de behandeling van DNI dient prioriteit te worden gegeven aan een adequate behandeling van de luchtwegen, indien een operatie aangewezen is, mag geen spierverslapper worden gegeven;
5. Chirurgische drainage is de standaardbehandeling van DNI;
6. Computertomografie is de test bij uitstek voor de diagnose van DNI;
7. DNI hebben een hoge morbiditeit en mortaliteit, vooral wanneer geassocieerd met septische shock en mediastinitis.
8. Het voorgestelde klinische managementalgoritme maakt een verbeterde diagnostische en therapeutische aanpak mogelijk.
1. Durazzo M, Pinto F, Loures M, Volpi E, Nishio S, Brandão L, et al. Diepe cervicale ruimtes en hun interesse in infecties van de regio. Rev Ass Med Brasil 1997; 43: 119-126.
2. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Huang MT, Hsiao HC. Predisponerende factoren van levensbedreigende diepe nek infectie: logistieke regressie analyse van 214 gevallen. J Otolaryngol 1998; 27 (3): 141-4.
3. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Hsiao HC. Diepe nekinfecties bij diabetespatiënten. Am J Otolaryngol 2000; 21 (3): 169-73.
4. Blomquist IK, Bayer AS. Levensbedreigende diepe fasciale ruimte infecties van het hoofd en de nek. Infect Dis Clin North Am 1988;2 (1):237-64.
5. Bahu SJ, Shibuya TY, Meleca RJ, Mathog RH, Yoo GH, Stachler RJ, et al. Craniocervicale necrotiserende fasciitis: een 11-jarige ervaring. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 125 (3):245-52.
6. Parhiscar A, Har-El G. Deep neck abcess: a retrospective review of 210 cases. Ann Oto Rhinol Laryngol 2001; 110 (11): 1051-4.
7. Sakaguchi M, Sato S, Ishiyama T, Katsuno S, Taguchi K. karakterisering en beheer van diepe nek infecties. Int J Oral Max Surg 1997; 26 (2): 131-4.
8. Sethi DS, Stanley RE. Diepe nekabcessen, veranderende trends. J Laryngol Otol 1994; 108 (2):138-43.
9. Tom MB, Rice DH. Presentatie en behandeling van halsabces: een retrospectieve analyse. Laryngoscoop 1988; 98 (8 Pt 1): 877-80.
10. Virolainen E, Haapaniemi J, Aitasalo K, Suonpaa J. deep neck infections. Int J Oral Surg 1979; 8 (6):407-11.
11. Lin C, Yeh FL, Lin JT, Ma H, Hwang CH, Shen BH, et al. Necrotiserende fasciitis van het hoofd en de nek: een analyse van 47 gevallen. Plast Reconstr Surg 2001; 107 (7):1684-93.
12. Levitt GW. De chirurgische behandeling van diepe nekinfecties. Laryngoscoop 1971; 81 (3): 403-11.
13. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt Mr. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Verloskundige 1983; 157(6): 545-52.
14. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. Een zeldzame complicatie van tandabces-Ludwigs angina en mediastinitis. J Can Dent Assoc 2001; 67 (6): 324-7.
15. Georgalas C, Kanagalingam J, Zainal A, Ahmed H, Singh A, Patel KS. De associatie tussen parodontale ziekte en peritonsillar infectie: een prospectieve studie. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 126(1): 91-4.
16. Johnson JT, Tucker HM. Herkennen en behandelen van diepe nek infectie. Postgrad Med 1976;59(6):95-100.
17. Smith L, Osborne R. infecties van het hoofd en de nek. Top Emerg Med 2003; 25 (2): 106-16.
18. Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, Shibuya Y, Yokoo S, Komori T. necrotizing fasciitis caused by dental infection: a retrospective analysis of 9 cases and a review of the literature. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2003; 95 (3): 283-90.
19. Choi SS, Vezina LG, Grundfast KM. Relatieve incidentie en alternatieve benaderingen voor chirurgische drainage van verschillende soorten diepe nek abcessen bij kinderen. Boog Otolaryngol Hoofd Nek Surg 1997;123 (12):1271-5.
20. Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Presentatie, diagnose en beheer van diepe-nek abcessen bij zuigelingen. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 128 (12):1361-4.
21. Hartmann RW, Jr. Ludwigs angina bij kinderen. Am Fam Physician 1999; 60 (1): 109-12.
22. Nicklaus PJ, Kelley PE. Behandeling van diepe nekinfectie. Kinderarts Clin North Am 1996; 43 (6): 1277-96.
23. Moncada R, Warpeha R, Pickleman J, Spak M, Cardoso M, Berkow A, et al. Mediastinitis van odontogene en diepe cervicale infectie. Anatomische paden van voortplanting. Chest 1978; 73 (4): 497-500.
24. Endicott JN, Nelson RJ, Saraceno CA. Diagnose en management beslissingen in infecties van de diepe fasciale ruimten van het hoofd en de nek met behulp van geautomatiseerde tomografie. Laryngoscoop 1982; 92 (6 Pt 1): 630-3.
25. Holt GR, McManus K, Newman RK, Potter JL, Tinsley PP. Computertomografie in de diagnose van diepe-nek infecties. Arch Otolaryngol 1982; 108 (11): 693-6.
26. Munoz A, Castillo M, Melchor MA, Gutierrez R. Acute nekinfecties: prospectieve vergelijking tussen CT en MRI bij 47 patiënten. J Comp Ass Tomogr 2001; 25 (5): 733-41.
27. Heindel DJ. Diepe nekabcessen bij volwassenen: beheer van een moeilijke luchtweg. Anesth Analg 1987; 66 (8): 774-6.
28. Shockley WW. Ludwig angina: een overzicht van het huidige luchtwegbeheer. Boog Otolaryngol Hoofd Nek Surg 1999; 125 (5):600.