degeneratieve scoliose: Oorzaken, Symptomen, Diagnose, Behandeling

degeneratieve veranderingen van de wervels en schijven die deel uitmaken van de wervelkolom komen vaak voor bij ouderen. Deze veranderingen kunnen gepaard gaan met osteoartritis of osteoporose. Bij sommige mensen kunnen deze veranderingen echter ook resulteren in een zijwaartse kromming van de wervelkolom.

Wat is degeneratieve scoliose?

degeneratieve scoliose is een zijwaartse kromming in de wervelkolom die 10 graden of meer meet en die zich ontwikkelt bij een volwassen volwassene als gevolg van degeneratie van de wervelkolom.

wat veroorzaakt degeneratieve scoliose?

De precieze oorzaken van degeneratieve scoliose of geassocieerde spinale artrose zijn niet bekend, maar de aandoening wordt duidelijk verergerd door dagelijkse slijtage, microtrauma ‘ s en repetitieve activiteiten die de wervelkolom raken, zoals het gebruik van een drilboor. Minder vaak wordt het veroorzaakt door een val of ander trauma.

om te begrijpen hoe dit proces plaatsvindt, is het nuttig om de wervelkolom te zien als een reeks benige blokken, de wervels, die verbonden zijn door facetgewrichten die beweging in de wervelkolom mogelijk maken. schijven zitten tussen de wervels en bieden demping en bescherming. Het ruggenmerg loopt door het ruggenmergkanaal, een passage gemaakt door de wervels.

degeneratieve veranderingen kunnen optreden in de schijven of de facetten. Wanneer artritis zich ontwikkelt in de facetgewrichten, is het zeer vergelijkbaar met het proces dat optreedt in de andere gewrichten van het lichaam, met dunner worden van het gewrichtskraakbeen en wrijven tegen elkaar van de botuiteinden. Disc degeneratie omvat het binnenste deel van de schijf: een geleiachtige substantie genaamd de nucleus pulposis die begint uit te drogen als het veroudert, of het buitenste deel van de schijf: De Dikke ligamenteuze annulus fibrose, die scheuren en scheuren ontwikkelt als het draagt. De cumulatieve degeneratieve veranderingen in alle drie van deze kan resulteren in stenose van de wervelkolom, waarbij de passage rond het ruggenmerg en cauda equina vernauwd en de zenuwen rondgedrukt.

Wat zijn de symptomen van degeneratieve scoliose?

patiënten met degeneratieve scoliose zoeken meestal medische hulp wanneer ze pijn of andere symptomen in de rug, heup, billen of benen ervaren, volgens Matthew E. Cunningham, MD, PhD, assistent van orthopedisch chirurg in het ziekenhuis voor Speciale Chirurgie.

rugpijn is typisch gerelateerd aan artrose van de wervelkolom of spierspasmen, en kan uitstralen naar de billen, de dijen en de heupen. Deze worden aangeduid als axiale symptomen. Radiculaire symptomen zijn het gevolg van compressie of knijpen van een zenuw, en kan onder meer schieten pijn, soms beschreven door patiënten als “bliksemschichten,” ischias, of gevoelloosheid in de benen. Deze pijnen kunnen verschillende wegen langs het been en de voet nemen, afhankelijk van de specifieke zenuwen gecomprimeerd in het getroffen gebied van de wervelkolom.

een andere manifestatie van een gecomprimeerde zenuw is spierzwakte in het been of de voet; een voorbeeld kan een aandoening zijn die voetdaling wordt genoemd, waarbij de patiënt moeite heeft het voorste deel van de voet op te tillen. Patiënten met degeneratieve scoliose die stenose hebben ontwikkeld, kunnen ook vermoeidheid ervaren tijdens het lopen of een zwaarte in de benen die afneemt wanneer hij of zij naar voren leunt of gaat zitten.

Hoe wordt degeneratieve scoliose gediagnosticeerd?

een orthopedisch chirurg zal de voorgeschiedenis van de patiënt onderzoeken, een lichamelijk onderzoek uitvoeren en volledige röntgenfoto ‘ s van de wervelkolom, EOS-beelden van lage doses straling of, in sommige gevallen, een CT-scan uitvoeren om een diagnose voor degeneratieve scoliose te bevestigen.

deze afbeeldingen worden genomen van de volledige wervelkolom van zowel de voorkant als de zijkant. De weergave van EOS staat deze toe om gelijktijdig worden genomen, zonder de patiënt te vereisen om te herpositioneren. CT-scans kunnen extra detail, met inbegrip van bewijs van artrose van de facetgewrichten of de aanwezigheid van kleine ruggenmergfracturen die niet zichtbaar op röntgenfoto ‘ s kan zijn.

figuren 1 & 2: röntgenfoto ‘ s met degeneratieve scoliose in de eerste stadia (links) en in een meer progressief geval (rechts).

Figuur 3 (links): CT-scan met normale facetgewrichten met een groene pijl die wijst naar de gladde en regelmatige gewrichtsoppervlakken. Figuur 4 (rechts): CT-scan met abnormale, osteoarthritische facetgewrichten met verdunde en onregelmatige gewrichtsoppervlakken (aangegeven met de groene pijlen) en botsporen (genoteerd met de letter B).

Magnetic resonance imaging (MRI) kan ook worden gebruikt om informatie te verkrijgen over de zenuwen, schijven en weke delen in de wervelkolom. Dit is vooral nuttig bij het bepalen van de oorzaak van radiculaire symptomen in de benen.

Figuur 5 (links): MRI van een patiënt met een facet cyste (getoond door he Green Arrow) waardoor compressie van zenuwen. Figuur 6 (rechts): MRI van dezelfde patiënt na facetinjectie en cyste breuk (getoond door de groene pijl), volledig verlichten van de compressie en het elimineren van de pijn van de patiënt.

bij het beoordelen van een patiënt bij wie degeneratieve scoliose wordt vermoed, kijkt de orthopedische chirurg van de wervelkolom naar de hoeken in de wervelkolom en naar de balans van de uitlijning tussen het hoofd, de wervelkolom en de heupen. Als een curve aanwezig is, is het belangrijk om te beoordelen of het waarschijnlijk vooruitgang en andere factoren die kunnen bijdragen aan de misvorming van de patiënt te vinden, zoals spondylolisthesis, een aandoening waarbij een wervel glijdt vooruit, achteruit, of zijwaarts ten opzichte van de onderstaande wervel. Spondylolisthesis suggereert instabiliteit van de wervelkolom en kan leiden tot stenose (abnormale vernauwing van het wervelkanaal), pijn, en soms zenuwbeschadiging.

Figuur 7 (links): röntgenfoto met een zijaanzicht (vanaf de zijkant) van een normale wervelkolom. Figuur 8 (rechts): röntgenfoto met voorafgaande spondylolisthesis, ook bekend als anterolisthesis. Let op de witte omlijnde pijl wijzend naar de getroffen wervel.

Wat is de behandeling voor degeneratieve scoliose?

de behandeling kan van geval tot geval chirurgisch of niet-chirurgisch zijn. Veel patiënten kunnen chirurgie vermijden en pijnverlichting van niet-operatieve middelen bereiken.

Wat is de niet-chirurgische behandeling voor degeneratieve scoliose?

niet-Chirurgische behandelingen zijn:

Orale medicatie

Patiënten die niet reageren op de activiteit van de vernietiging of de fysiotherapie maatregelen kunnen verlichting vinden met orale medicatie. Voor rugpijn kan de orthopedisch chirurg een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) aanbevelen, zoals ibuprofen of naproxen, of een geneesmiddel uit de klasse van COX-2-remmers, zoals celecoxib.

voor radiculaire symptomen kunnen geneesmiddelen worden voorgeschreven die ontstekingen in de zenuwen en omliggende weke delen verminderen, of geneesmiddelen die “overactiviteit” in zenuwen verminderen (neuroleptica) kunnen worden gebruikt om de symptomen te beperken. Hoewel de neuroleptica (zoals gabapentine of pregabaline) zeer effectief kunnen zijn, onderdrukken ze ook de functie van normale zenuwen en kunnen ze patiënten achterlaten met een “rubberachtig” gevoel in de benen; bovendien melden sommige patiënten die deze geneesmiddelen gebruiken zich vaak slaperig te voelen, een bijwerking die na verloop van tijd kan vervagen. Antidepressiva kunnen ook radiculaire symptomen verbeteren, hoewel het betrokken mechanisme niet goed wordt begrepen.

Dr. Cunningham merkt op dat oxycodon een veel voorkomend en typisch verdovend middel is dat in zeldzame gevallen gebruikt wordt om extreme pijnsymptomen te behandelen. “Narcotica kan effectieve pijnverlichting bieden op korte termijn; bijvoorbeeld in de week of zo voorafgaand aan de operatie of voor een paar weken na de operatie,” zegt hij. “Echter, deze geneesmiddelen zijn niet een goede keuze op lange termijn als de patiënt past zich aan de dosis en vereist steeds grotere doses van het medicijn om pijnverlichting te bereiken. Bovendien worden ze uiteindelijk ineffectief.”

injecties

indien orale geneesmiddelen niet voldoende verlichting bieden voor axiale en/of radiculaire symptomen in de rug en benen, kan de patiënt worden doorverwezen naar een arts die speciaal is opgeleid in fysiotherapie of pijnbestrijding voor injectiegebaseerde behandeling.

in geval van rugpijn als gevolg van symptomen afkomstig van de facetgewrichten kan de specialist besluiten een facetinjectie te geven. Facet injecties leveren twee medicijnen direct in het gewricht: een gevoelloos middel en een corticosteroïde die bedoeld is om ontsteking te verminderen.

“injecties kunnen op twee manieren nuttig zijn,” legt Dr.Cunningham uit. “Als de patiënt zich gevoelloos of ‘Grappig’ voelt in het geïnjecteerde gebied, maar de pijn is er nog steeds, weten we dat we het problematische facetgewricht niet hebben gevonden. Echter, als de pijn verdwijnt, weten we dat we het juiste facetgewricht hebben gevonden dat verantwoordelijk is voor de pijnsymptomen. Op dit punt vermindert de cortison ontsteking en vermindert – of in sommige gevallen volledig verlicht – pijn voor een kwestie van weken tot maanden.”Omdat meer dan één facetgewricht kan worden beïnvloed bij degeneratieve scoliose, kan de patiënt meerdere injecties nodig.

als na de facetinjecties de pijn terugkeert, kan de specialist een facet-rhizotomie overwegen, waarbij een speciale thermische sonde wordt ingebracht in de buurt van een kleine zenuw net buiten het pijnlijke facetgewricht. De sonde kan dan worden opgewarmd waar het contact maakt met de zenuw en dient om de zenuw te vernietigen. Dit proces van rhizotomie effectief “schakelt” pijnsignalen naar de hersenen. Deze procedure kan enkele maanden tot jaren van verlichting bieden.

bij patiënten die alleen beensymptomen ervaren, kan een injectie met epidurale steroïden worden overwogen. Het concept van een epidurale injectie is dat de naald wordt geleid hetzij van de middellijn huid of van de zijkant, en de punt van de naald wordt gevorderd tot een gebied in de buurt van een van de spinale zenuwen die ofwel ontstoken of wordt geïrriteerd door inflammatoire Weefsel. Een iets andere epidurale techniek wordt genoemd een caudale, waar de naald wordt ingebracht aan de basis van de wervelkolom. Met een van de gebruikte technieken is het doel om corticosteroïden te geven om de aangetaste zenuwwortels te baden, waardoor ontstekingen en pijn worden verminderd (zie Figuur 6 hierboven).

injectietherapie kan nog enige tijd effectief blijven; patiënten bij wie het niet effectief is of bij wie het niet effectief wordt, kunnen uiteindelijk in aanmerking komen voor een operatie.

Wat is de operatie voor degeneratieve scoliose?

een patiënt kan een spinale fusie, spinale decompressieoperatie of beide nodig hebben. Als de pijn van de patiënt beperkt is tot de rug en degeneratieve veranderingen in de facetgewrichten, kan fusie in het getroffen gebied worden aanbevolen.

bij fusiechirurgie worden de wervels hoofdzakelijk aan elkaar gelast, waarbij schroeven of andere instrumenten worden gebruikt om het bot vast te zetten en te immobiliseren. Het doel is om de pijn geassocieerd met beweging in dat gebied te elimineren.

figuur 9 (links): röntgenfoto van een patiënt met degeneratieve scoliose (50+ graden) en laterale spondylolisthese voorafgaand aan fusiechirurgie. Figuur 10 (rechts): Röntgenfoto van dezelfde patiënt na fusieoperatie met instrumentatie, die haar listhese elimineerde en haar curve verminderde tot 10 graden.

in aanwezigheid van stenose van de wervelkolom en radiculaire symptomen wordt een decompressieoperatie (ook wel laminectomie genoemd) uitgevoerd om de druk van de zenuwen te verminderen, een procedure waarbij benige structuren, ligamenten en in sommige gevallen andere zachte weefsels die de wervelkolom ondersteunen, worden verwijderd.

Figuur 11 (links): MRI van een patiënt voorafgaand aan de ruggengraat decompressie operatie, met een driehoekige zenuw ruimte (weergegeven door de witte pijl). Figuur 12 (rechts): MRI van dezelfde patiënt na decompressieoperatie van de wervelkolom, met een verhoogde zenuwruimte en 90% verbetering van stenose en radiculaire symptomen.

” bij het bepalen van de juiste operatie moeten we kijken naar de hele wervelkolom, ” zegt Dr.Cunningham. “Bijvoorbeeld, hoewel de patiënt met degeneratieve scoliose alleen radiculaire symptomen kan hebben, als we alleen een decompressie uitvoeren en de scoliose niet stabiliseren, kan de resulterende instabiliteit gegenereerd door het verwijderen van bot en ligamenten problematisch zijn. Daarom kan fusie nodig zijn, naast de decompressie, om de stabiliteit van de wervelkolom te behouden. Als we spondylolisthesis vinden op één of meer niveaus van de wervelkolom, kunnen we verwachten dat deze vervorming zich verder ontwikkelt, en we moeten dit meestal ook aanpakken met een gecombineerde decompressie en fusie.”

figuren 13 & 14: Röntgenfoto ‘ s van de patiënt aan de voorzijde (links) en zijkant (rechts) voorafgaand aan decompressie en fusiechirurgie voor stenose en anterolisthesis. Let op het bot in het midden van het ruggenmergkanaal in de afbeelding links, zoals getoond door de witte pijl.

figuren 15 & 16: Röntgenfoto ‘ s van dezelfde patiënt aan de voorkant (links) en aan de zijkant (rechts) een jaar na decompressie-en fusiechirurgie. Let op de afwezigheid van Bot in het midden van het kanaal in de afbeelding links, zoals getoond door de witte pijl, als gevolg van de decompressie. Let ook op de uitstekende fusie bot geproduceerd in de kooien tussen de wervellichamen in de afbeelding rechts, zoals getoond door de groene pijlen. De instrumentatie (staven en schroeven) is te zien in het midden van elk beeld.

” ons doel in chirurgie is om de pijn te verlichten, de stabiliteit te herstellen en te behouden, en om de curve zoveel mogelijk veilig te corrigeren,” zegt Dr.Cunningham. Om de patiënt tijdens de operatie te beschermen, worden de zenuwen gecontroleerd door draden aan de huid in de armen en benen, die vervolgens worden aangesloten op een computer voor interpretatie, en worden gecontroleerd door een HSS-neuroloog.

Wat zijn de resultaten van degeneratieve scoliose behandelingen?

bij de meerderheid van de patiënten met degeneratieve scoliose kan pijnverlichting of-vermindering worden bereikt met agressief gebruik van niet-chirurgische maatregelen. Bij patiënten voor wie een operatie noodzakelijk wordt, variëren de resultaten met het onderliggende probleem. Patiënten die decompressie ondergaan voor stenose of radiculaire symptomen hebben bijna altijd een verbetering van de symptomen. Degenen wiens pijn, gevoelloosheid of zwakte onderbroken was voorafgaand aan de operatie hebben de neiging om het grootste voordeel te ervaren.

patiënten met degeneratieve scoliose die een fusie van de wervelkolom ondergaan voor geïsoleerde rugpijn hebben vergelijkbare resultaten als patiënten met degeneratie en rechte stekels.

goede resultaten zijn ook gebaseerd op de juiste beoordeling van chirurgische kandidaten door een multidisciplinair team, merkt Dr.Cunningham op, vooral in een oudere populatie. “Wanneer we een operatie overwegen, moeten we ons afvragen: ‘heeft de patiënt andere medische problemen die het moeilijk maken om een operatie te tolereren of deel te nemen aan revalidatie? Neemt zij of hij medicatie die de operatie en het herstel zal verstoren, en is het noodzakelijk om deze medicijnen tijdelijk te stoppen?””

toekomstige richtingen in de behandeling

om de resultaten van de behandeling te blijven verbeteren, onderzoeken Dr.Cunningham en zijn collega ‘ s bij HSS manieren om botweefsel te optimaliseren. Stoffen die botmorfogene eiwitten (BMP ‘ s) worden genoemd, kunnen eigenlijk helpen bij het opbouwen van bot en hebben al een rol bij het vergroten van spinale fusies. Bovendien kan ervoor zorgen dat patiënten geen vitamine D-en/of calciumdeficiëntie hebben, helpen om het bot te versterken en het vermogen van de patiënt te verbeteren om het inbrengen van staven, schroeven en andere instrumenten te verdragen, indien nodig. Het gebruik van systemische botopbouwende middelen (onder andere teriparatide en abaolparatide) wordt ook geëvalueerd als mogelijke fusieverhogende middelen in de “gereedschapskist” van interventies om het succes van wervelkolomfusieoperaties te optimaliseren.

minimaal invasieve chirurgische technieken zijn in de afgelopen 10 jaar de mainstream geworden, vooral omdat dit betrekking heeft op implantaatkooien en lumbale interbody fusions (LIFs) in de spinale schijfruimte. (Deze omvatten anterior LIF of ALIF, lateraal, of transforamenal / posterior). Meer recentelijk heeft het gebruik van computerondersteunde navigatie de plaatsing van de achterste staven en schroeven percutaan mogelijk gemaakt, en in de afgelopen paar jaar zijn we gevorderd met robotondersteunde operaties die de nauwkeurigheid, precisie en veiligheid van minimaal invasieve chirurgie verder hebben verfijnd voor de meeste procedures die nodig zijn om deze patiënten te behandelen. Deze vooruitgang minimaliseert wekedelentrauma, maakt chirurgie beter verdragen door patiënten, en laat hen toe om mobiel te worden weer sneller na de operatie.

“Dit is zinvol voor patiënten die korte of langere fusies nodig hebben die eenvoudig zijn,” merkt Dr. Cunningham op. “Echter, voor degenen die meer uitgebreide operaties met decompressies en fusies vereisen, kunnen traditionele ‘open’ benaderingen onvermijdelijk zijn.”

wilt u meer informatie over de behandeling van degeneratieve scoliose bij HSS, neem dan online contact met ons op via HSS Connect of bel naar 1.877.606.1555.

bijgewerkt: 6/25/2020

samenvatting opgesteld door Nancy Novick; beelden door de HSS Afdeling Radiologie en Beeldvorming

Auteurs

Matthew E. Cunningham, MD, PhD
Assistent Behandelend Orthopedisch Chirurg, Ziekenhuis voor Speciale Chirurgie
Assistent-Professor Orthopedische Chirurgie, Weill Cornell Medical College