Dermatopathology

Inflammatory skin diseases

Created 2008.

leerdoelen

• definieer gemeenschappelijke termen gebruikt in de dermatopathologie van inflammatoire huidziekten
• Beschrijf de pathologische kenmerken van veel voorkomende inflammatoire huidziekten
• Beschrijf mogelijke fouten in de dermatopathologische diagnose

Inleiding

Er kunnen zich pathologische veranderingen voordoen in epidermis, dermis en / of onderhuids weefsel. Het patroon van veranderingen kan een diagnose mogelijk maken of het kan niet-specifiek zijn. Het uiterlijk van veel huidziekten variëren in verschillende stadia van hun ontwikkeling en kan worden gewijzigd door een poging tot behandeling en secundaire veranderingen zoals krassen of infectie.

inzicht in de terminologie die wordt gebruikt bij het beschrijven van pathologische veranderingen in de huid zal helpen bij het interpreteren van pathologische rapporten. De rapporterende patholoog zal over het algemeen een diagnose of mogelijke diagnoses stellen of voorstellen, maar het is vooral belangrijk in inflammatoire aandoeningen dat het rapport wordt gecorreleerd met de klinische kenmerken. Als de klinische en pathologische diagnoses niet overeenkomen, moet het geval met de patholoog worden besproken om tot een consensusdiagnose te komen (of om op zijn minst overeen te komen dat een definitieve diagnose in dit stadium niet mogelijk is).

de pathologie van de volgende huidziekten zal worden geschetst.

• Eczema
• Psoriasis
• Lichen planus
• Bullous pemphigoid
• Vasculitis
• Granuloma annulare
• Acne

Terminology in dermatopathology

Descriptions refer to routine sections stained with haematoxylin and eosin (H&E).

Epidermale veranderingen

Prostaathyperplasie	Toename van het aantal cellen
Hyperkeratose	Verdikking van het stratum corneum
Orthokeratosis	Hyperkeratose zonder parakeratosis
Parakeratosis	Afgevlakt keratinocyten kernen binnen het stratum corneum
Folliculaire plugging	Hyperkeratose binnen haarfollikel
Hypergranulosis	Verdikte granulaire laag (kan gekoppeld hyperkeratose)
Hypogranulosis	Verminderde dikte van de granulaire laag (kan gekoppeld parakeratosis)
Acanthosis	Verdikkingen van de plaveiselcel laag
Psoriasiform prostaathyperplasie	Reguliere acanthosis, met verlenging van rete ruggen, zoals te zien is in de behandeling van chronische plaque psoriasis
Papillomatosis	Hoogte van de aangrenzende dermale papillen boven de omliggende epidermale oppervlak
Pseudoepitheliomatous prostaathyperplasie	Uitgebreide acanthosis het simuleren van goed gedifferentieerde plaveiselcelcarcinomen carcinoma
Epidermal atrophy	Decreased thickness of epidermis
Cellular vacuolisation	Intracellular clear rounded spaces
Spongiosis	Intercellular oedema between keratinocytes (sometimes associated with exocytosis)
Exocytosis	Inflammatory cells within epidermis (usually refers to lymphocytes, and implies a benign process)
Acantholysis	Separation and rounding up of keratinocytes because of loss of intercellular adhesions
Dyskeratosis	Abnormally or prematurely keratinised eosinophilic keratinocytes, identified by prominent eosinophilic (red-staining) cytoplasm
Colloid bodies	Non-nucleated eosinophilic deposits in lower epidermis or upper dermis formed from the intracellular filaments of dead keratinocytes, and may entrap immunoglobulin or fibrin
Corps ronds and grains	Acantholytic dyskeratotic cells
Apoptosis	‘Programmed cell death’ of individual cells. Produceert colloïde lichamen (die aanvankelijk gekrompen donkere kernen kunnen bevatten).
vacuolaire degeneratie	schade aan de basale laag, met intracellulair oedeem en vacuolen. Kan worden geassocieerd met colloïde lichaam vorming en duidelijke ruimten bij de dermale-epidermale junctie, soms resulterend in een subepidermale blister.

Epidermale veranderingen

Dermaal veranderingen

Melanine incontinentie	Melanine in de bovenste dermis volgende schade aan basale cellen
Dermale atrofie	Verminderde dikte van de dermis
Oedeem	Accumulatie van interstitiële vloeistof (kan het moeilijk zijn te identificeren en kan een vergelijkbaar uiterlijk mucine)
Hyalinisation	Accumulatie van dichte ‘hard kijken’ eosinofiele acellulair materiaal (Rood/roze vlekken)
Zonneelastose	ophoping van basofiel materiaal (grijs/blauw) in de bovenste dermis van foto-verouderde huid
sclerose	Gehyaliniseerd collageen met verminderde fibroblasten
mucine	bleekblauwe draadachtige of korrelige kleuring. Grotere hoeveelheden ‘myxomateuze’ (uitgewassen), lijken op oedeem
calcificatie	donkerblauwe broze afzettingen: metastatisch-kan bloedvatvorming omvatten; Dystrofisch-beïnvloedt beschadigd weefsel
Haemosiderine	bruin ijzerhoudend pigment uit gedesintegreerde rode bloedcellen. Moet onderscheiden worden van melanine.
spleet	lege ruimte die voorheen materiaal bevatte dat is opgelost in weefselverwerking, zoals vloeistof, kristallen of lipiden

cellen

neutrofielen	vaak aangeduid als ‘polymorfen’. Hypersegmenteerde kernen; cellen geclusterd in abcessen of verspreid in de epidermis. In grote aantallen in de dermis bij infecties en ‘neutrofiele’ dermatosen zoals Sweet syndroom, pyoderma gangrenosum en hidradenitis suppurativa.
eosinofielen	gesegmenteerde kernen. Duidelijke talrijke rode (eosinofiele) korrels in het cytoplasma. Geassocieerd met bulleuze ziekte (vooral bulleuze pemfigoïde), eosinofiele cellulitis, hypereosinofiel syndroom, eosinofiele granulomatose met polyangiitis, allergieën, geneesmiddelenreacties, parasitaire besmetting en insectenbeten, maar is niet specifiek. Kan worden gevonden in de epidermis of dermis.
neutrofielen en eosinofielen	voorbeelden zijn geneesmiddeleneruptie, chronische spontane urticaria, urticariële vasculitis, granuloom faciale, en Schnitzler syndroom	plasmacellen	klokgezichtkernen, paranucleaire clearing. Kenmerkend voor chronische ontsteking in de buurt van slijmvliezen en vaak gezien rond invasieve tumoren.
lymfocyten en histiocyten	het overheersende celtype bij de meeste inflammatoire huidziekten. Histiocytes zijn macrofagen, en kan worden gezien om puin te hebben overspoeld. Lymfocyten worden kenmerkend waargenomen in een virale exanthem, gepigmenteerde purpura, ronddraaiend erytheem, polymorfe lichte uitbarsting, lupus tumidus, en cutane lymfoïde hyperplasie.
multinucleaire reuzencellen	grote cellen met meerdere kernen, die gewoonlijk worden gevormd uit histiocyten, maar er zijn verschillende typen, die kunnen wijzen op bepaalde infecties of tumoren.
granulomen	nodulair aggregaat van histiocyten en andere ontstekingscellen. Er zijn verschillende subtypes, die kunnen wijzen op specifieke infectieuze of niet-infectieuze oorzaken.
rode cellen	geëxtravaseerd in de epidermis (zelden) of dermis	mestcellen	Klassiek hebben een “gebakken ei” uiterlijk, maar kunnen spindel-of stervormig zijn en zeer moeilijk te identificeren zijn zonder speciale vlekken.

gemeenschappelijke patronen

Er zijn twee hoofdrichtingen van gedachten over hoe inflammatoire dermatosen moeten worden beschreven, maar beide zijn in wezen een middel om veranderingen in herkenbare algemene reactiepatronen van breedweefsel te categoriseren, en vervolgens meer subtiele veranderingen in te vullen om tot een diagnose te komen. Men is grotendeels gebaseerd rond de epidermale veranderingen (spongiotic, lichenoid, psoriasiform of bulleus), terwijl de andere identificeert het basispatroon van inflammatoire cel infiltratie (oppervlakkige perivasculaire, oppervlakkige en diepe perivasculaire, diffuse dermatitis, nodulaire dermatitis, en vesiculaire). Beide systemen hebben hun verdiensten, en veel dermatopathologen gebruiken een combinatie van beide.

perivasculaire dermatitis	ontstekingscellen zijn geclusterd rond bloedvaten. In oppervlakkige perivasculaire dermatitis zijn de diepere dermale vaten onaangetast; in oppervlakkige en diepe, worden allen beà nvloed.
lichenoïde dermatitis	een infiltraat van lymfocyten beïnvloedt en verduistert de basale epidermis, klassiek met een bandachtig patroon. Soms is het infiltraat fragmentarisch. Er is geassocieerde basale cel degeneratie.
Spongiotische dermatitis	kenmerkend voor eczeem vertoont de epidermis fragmentarische spongiose, bijna altijd met bijbehorende exocytose van lymfocyten.
Diffuse dermatitis	een dicht dermaal infiltraat van gemengde ontstekingscellen die geen duidelijke discrete knobbeltjes vormen.
nodulaire dermatitis	dichte infiltraten van ontstekingscellen in de dermis, vaak gerangschikt in knobbeltjes.
vesiculaire of bulleuze dermatitis	er wordt een ruimte gevormd in het weefsel (meestal met vochtophoping) om een blaar te vormen. Blaren worden gecategoriseerd door hun locatie (intra-epidermaal,meestal subcorneaal of suprabasaal, of sub-epidermaal).
normaal uitziende huid	klinisch voorkomen of vermoede diagnose kan de patholoog ertoe aanzetten zorgvuldiger onderzoek te doen en speciale vlekken te verkrijgen op schimmels, mucine, mestcellen enz.

vaak voorkomende huidziekten

vaak voorkomende huidziekten hebben karakteristieke microscopische verschijningen. Een biopsie is vaak niet nodig in typische gevallen, omdat een diagnose klinisch kan worden gesteld. In minder typische gevallen kan de pathologie zeer nuttig zijn. Nochtans is de histologische diagnose niet altijd specifiek in deze gevallen omdat de talrijke ontstekingshuidziekten overlappende eigenschappen hebben, en de verschijningen duidelijk door pogingen bij behandeling en de chroniciteit van de voorwaarde kunnen worden veranderd.

eczeem / dermatitis

een aantal huidziekten worden eczemateus genoemd, waarbij sprake is van diffuse, slecht gedefinieerde schilfering en jeuk. Zwelling en blaarvorming kunnen zich voordoen in acuut eczeem. Eczeem of dermatitis zijn vaak synoniem. Link naar een klinische beschrijving van dermatitis.

de histologische kenmerken van eczeem zijn::

• Spongiose (die fragmentarisch kan zijn) in acuut eczeem met geassocieerde lymfocyte exocytose
• acanthose (dikke huid) in chronisch eczeem
• parakeratose en een (meestal oppervlakkige) perivasculaire lymfohistiocytische infiltraat
• Excoriatie en tekenen van wrijving (onregelmatige acanthose en loodrechte oriëntatie van collageen in dermale papillen) in chronische gevallen (lichen simplex).

histologische kenmerken van eczeem

Psoriasis

Er zijn verschillende subtypes van psoriasis, een veel voorkomende dermatose met goed afgebakende erythemateuze schilferige plaques. Link naar een klinische beschrijving van psoriasis.

vanwege de dynamische aard van psoriasis vertoont deze ziekte vaak niet alle klassieke histologische kenmerken, maar de typische veranderingen van chronische plaque psoriasis zijn:

• hyperkeratose: voornamelijk samengesteld uit parakeratosis, sommige orthokeratosis
• Neutrofielen in het stratum corneum (Munro ‘ s mikroabstsessov) en plaveiselcel laag (spongiforme puisten van Kogoj)
• Hypogranulosis
• Opperhuid dun over de dermale papillen (verdund suprapapillary platen)
• Regelmatig acanthosis, vaak met doodgeknuppeld rete ruggen
• Relatief weinig spongiosis
• Verwijde haarvaatjes in de dermale papillen
• Perivasculaire lymphohistiocytic infiltreren.

histologische kenmerken van psoriasis

Lichen planus

Lichen planus is de idiopathische versie van een groep lichenoïde stoornissen gekenmerkt door schilferende papules of plaques. Link naar een klinische beschrijving van lichen planus.

de histologische kenmerken van lichen planus zijn::

• Orthokeratose
• Hypergranulose
• onregelmatige acanthose met zaagtanden (oudere laesies)
• colloïdale lichamen in de onderepidermis en de bovenste dermis
• liquefactie degeneratie van de basale laag
• lichenoïde lymfohistiocytische infiltraat in de bovenste dermis (interface dermatitis) en soms in de epidermis
• melanine-incontinentie.

de meerderheid van de lymfocyten in de vaak dichte infiltraat zijn geheugencellen, geïdentificeerd met behulp van histochemie door positieve CD8 en CD45 RO markers.

directe immunofluorescentie onthult bijna altijd fibrinogeen in de colloïde lichamen. Af en toe worden ook IgM en aanvulling gedetecteerd. Het immunofluorescentiepatroon is niet diagnostisch aangezien dezelfde reagentia ook kunnen worden gezien in systemische lupus erythematosus en erythema multiforme.

histologische kenmerken van lichen planus

bulleuze pemfigoïde

bulleuze pemfigoïde is de meest voorkomende subepidermale blaarvorming. Link naar een klinische beschrijving van bulleuze pemfigoïde.

de histologische kenmerken van bulleuze pemfigoïde zijn::

• subepidermale blisterverpakking
• levensvatbaar dak boven Nieuwe blisterverpakking, necrotisch boven een oude blisterverpakking
• variabel perivasculair infiltraat (lymfocyten, histiocyten, eosinofielen)
• Pre-bulleuze laesies kunnen spongiose vertonen met eosinofiele exocytose (eosinofiele spongiose).

directe immunofluorescentie onthult IgG-en complementafzettingen in de membraanzone in de kelder. (Biopten voor fluorescentie moeten idealiter worden genomen uit erythemateuze maar nog niet bulleuze gebieden.) Indirecte immunofluorescentie detecteert circulerende antilichamen. ELISA zal positief zijn tot 180 en 230kd BP antigenen 2 en 1 respectievelijk. Met behulp van huid gescheiden door een zout splitsingsproces, worden immunoreactants gezien om te binden aan het dak van de blister.

histologische kenmerken van bulleuze pemfigoïde

Vasculitis

systemische vasculitis kan de huid beïnvloeden en vasculaire schade kan het belangrijkste of een secundair kenmerk zijn bij verschillende huidziekten. Link naar een klinische beschrijving van cutane vasculitis.

de histologische kenmerken die zij gemeen hebben zijn:

• schade aan de vaatwand: necrose, hyalinisatie, fibrine
• invasie van inflammatoire cellen in de vaatwanden
• extravasatie van rode bloedcellen (niet-specifiek)
• Kernstof door leukocytoclasie van neutrofielen (niet-specifiek) typisch voor sommige vormen van vasculitis vandaar ‘leukocytoclastische vasculitis’)
• ernstige gevallen kunnen ischemische necrose van de epidermis vertonen.

histologische kenmerken van leukocytoclastische vasculitis

Granuloma annulare

Granuloma annulare is de meest voorkomende granulomateuze aandoening van de huid. De oorzaak is onbekend. Link naar een klinische beschrijving van granuloma annulare.

de histologische kenmerken van granuloma annulare zijn:

• normale epidermis
• Centrale foci van dermale collageendegeneratie (necrobiose) en mucineaccumulatie
• Palisading van histiocyten
• multinucleaire reuzencellen
• Single-filing van inflammatoire cellen tussen collageenbundels (‘drukke’ dermis).

Acne

Acne is een speciale vorm van folliculitis. Link naar een klinische beschrijving van acne.

de histologische kenmerken van acne zijn::

• folliculaire plugging met ingesloten bacteriën en haren
• Intrafollowiculaire puisten
• gescheurde pilosebaceous apparatus
• gemengd perifolliculair inflammatoir infiltraat
• soms abcessen, sinuswegen en littekenvorming.

mogelijke diagnosefouten

Algemene pathologen en ervaren dermatopathologen rapporteren wat zij zien. Hun werk is gemakkelijker als een getrainde en ervaren specialist dermatoloog hen voorziet van een goede geschiedenis en klinische differentiële diagnose en zorgvuldig geselecteerde grote huidbiopsie. Nochtans zijn vele histologieverslagen van slechte steekproeven met ontoereikende klinische informatie.

inflammatoire dermatosen kunnen gelokaliseerd of gegeneraliseerd zijn, maar een biopsie levert de patholoog slechts een klein monster op, dat mogelijk niet representatief is voor de ziekte als geheel.

• de biopsie kan zijn genomen van de verkeerde laesie; patiënten kunnen meer dan één huidlaesie of eruptie hebben.
• de biopsie mag geen diagnostisch materiaal bevatten.
• de biopsie kan gefragmenteerd of verbrijzeld zijn.
• De technicus kan het weefsel verkeerd georiënteerd hebben, wat resulteert in horizontale in plaats van verticale secties.
• Er kunnen andere verwerkingsfouten optreden
• onjuiste diagnose kan optreden als gevolg van onvoldoende informatie op het aanvraagformulier; verschillende ziekten met een soortgelijke pathologie kunnen zich op verschillende leeftijden of op verschillende plaatsen op het lichaam voordoen. Pigmentatie kan bijvoorbeeld raciaal of pathologisch van oorsprong zijn.
• de microscopie kan er normaal uitzien ondanks de duidelijke klinische ziekte. Bijvoorbeeld, als een celinfiltratie niet kan worden geïdentificeerd op routinematige hematoxyline en eosine (h&E) kleuring.
• veranderingen kunnen te subtiel zijn om te diagnosticeren als de laesie zeer vroeg in zijn ontwikkeling is.
• secundaire veranderingen obscure primaire pathologie. Deze omvatten excoriatie, ulceratie, genezing, infectie, necrose en fibrose.
• het door de patholoog onderzochte dunne gedeelte mag geen enkel deel van de laesie bevatten dat in een ander deel van het oorspronkelijke monster aanwezig is.
• dichte celinfiltratie kan de aanwezigheid van een ander pathologisch kenmerk verdoezelen, waardoor identificatie ervan wordt voorkomen.
• twee zeer verschillende huidziekten kunnen onder de microscoop op elkaar lijken.

activiteit

zoek een dermatopathologisch rapport van inflammatoire huidziekte. Herschrijf het verslag in lekentaal.