Diagnose en behandeling van hypothermie

Management

naast de hierboven genoemde casusspecifieke therapieën zijn enkele algemene principes van toepassing op alle patiënten. Als bed glucose testen niet beschikbaar is, is een proef van glucose gerechtvaardigd omdat de meeste patiënten hun glycogeenopslag hebben uitgeput, en hypothermie maskeert de klinische symptomen van hypoglykemie. Thiamine kan ook empirisch aan alle patiënten worden gegeven omdat de geschiedenis van een patiënt van alcoholmisbruik mogelijk niet beschikbaar is en thiamine minimale bijwerkingen heeft. Natte kleding moet worden verwijderd en vervangen door dekens voor isolatie. Overmatige beweging en plaatsing van de nasogastrische buis moet worden vermeden omdat is aangetoond dat deze ventriculaire fibrillatie veroorzaken. Agressieve reanimatie met opgewarmde vloeistof helpt om uitdroging veroorzaakt door koude diurese te overwinnen.

in het algemeen dient steroïdensuppletie niet empirisch aan alle patiënten te worden gegeven. Stressdosis steroïden moeten worden beperkt tot patiënten met een voorgeschiedenis van bekende bijnierschorsinsufficiëntie en patiënten bij wie de lichaamstemperatuur ondanks het gebruik van geschikte verwarmingstechnieken niet normaliseert.

het cardiovasculair onderzoek van patiënten met hypothermie is uiterst moeilijk. Omdat pulsen moeilijk te waarderen kunnen zijn zonder Doppler-echografie, adviseert de American Heart Association (AHA) palpatie voor pulsen gedurende ten minste 30 tot 45 seconden voordat cardiopulmonale reanimatie wordt gestart.Bij patiënten met hypothermie kan een groot aantal elektrocardiografische veranderingen worden waargenomen, variërend van tachycardie tot bradycardie tot atriumfibrilleren met een langzame ventriculaire respons op ventriculair fibrilleren en asystole. Verlenging van PR -, QRS-en QT-intervallen; J-golven (figuur 1); en nabootsing van acute coronaire syndromen kunnen ook worden gezien.

hoewel de meeste dysritmieën bij opwarming alleen zullen corrigeren, dient ventriculaire fibrillatie met defibrillatie te worden behandeld. Indien aanvankelijk niet succesvol, zouden extra pogingen tot defibrillatie en het gebruik van intraveneuze medicijnen moeten worden onthouden totdat de patiënt tot boven 30°C (86°F) wordt opgewarmd terwijl de basislevensondersteuning wordt voortgezet.De meeste andere dysritmieën vereisen geen specifieke behandeling en zullen spontaan verdwijnen bij het opwarmen. Als de patiënt wordt opgewarmd en ventriculaire fibrillatie aanhoudt, roepen de huidige AHA-richtlijnen op tot het gebruik van amiodaron.14

herverwarming

bij patiënten met hypothermie moet de beslissing om passieve of actieve herverwarmingstechnieken te gebruiken gebaseerd zijn op verschillende klinische parameters en de mate van onderkoeling (Figuur 2). Passieve herverwarming kan worden gebruikt als de enige behandeling modaliteit van patiënten met milde hypothermie en omvat het verplaatsen van de patiënt naar een warme, droge omgeving en het verstrekken van adequate isolatie. Om succesvol te zijn, moet de patiënt intacte thermoregulerende mechanismen, normale endocriene functie en voldoende energieopslag hebben om endogene warmte te creëren. Een nadeel van passief opwarmen is dat de kerntemperatuur van het lichaam zeer langzaam stijgt.

actieve externe herwarming is gewoon het aanbrengen van warmte direct op de huid, en is alleen effectief in de aanwezigheid van intacte circulatie die perifeer opnieuw beschadigd bloed naar de kern kan terugbrengen. Warmwaterflessen en verwarmingskussens (alleen aangebracht op truncale gebieden) kunnen brandwonden veroorzaken aan de koude en vasoconstricte huid. Systemen voor het verwarmen van geforceerde lucht (bijv. Bair Hugger temperatuurbeheereenheden vervaardigd door Arizant Healthcare Inc.) zijn een efficiënte manier om warmteoverdracht via convectie te initiëren tijdens actieve externe herverwarming.15 een relatief nieuwe techniek van actieve uitwendige herverwarming is het gebruik van arterioveneuze anastomoses. Wanneer geopend en verwarmd, dragen deze kleine organen onder de huid verwarmd onderhuids veneus bloed naar de kern van het lichaam. Opening kan worden bereikt door onderdompeling van de handen of de voeten in 45°C (113°F) water, of door het toepassen van een negatieve druk wanneer de onderarm wordt ingebracht in een speciale inrichting met verwarmde lucht in een vacuüm van -40 mm Hg. De klinische bruikbaarheid van deze methode wordt nog onderzocht.16

een belangrijke complicatie van actieve externe herverwarming is “core temperature afterdrop”, wat resulteert wanneer koud perifeer bloed snel terugkeert naar het hart. Historisch gezien heeft dit geleid tot vele ongerechtvaardigde sterfgevallen, omdat men dacht dat patiënten erger werden en de opwarming werd afgebroken. Deze complicatie kan worden geminimaliseerd door altijd minimaal invasieve core rewarming te gebruiken voor actieve externe rewarming.

bovendien kan” herwarming acidose ” optreden wanneer gepoold melkzuur uit de periferie in de centrale circulatie komt. Perifere vasodilatatie als reactie op actieve externe herverwarming kan veneuze pooling en “herwarming shock veroorzaken.”Vanwege deze complicaties kunnen patiënten kort verslechteren voordat ze beginnen te verbeteren. Misschien wel de meest effectieve actieve externe opwarmingsmethode die complicaties minimaliseert is de Bair Hugger; volgens de resultaten van een studie15 die deze modaliteit Gebruikt, geen herverwarming shock of afterdrop opgetreden.

actieve kernverwarmingstechnieken bestaan op een spectrum van invasiviteit en mogelijke complicaties. Momenteel, geen studies vergelijken een modaliteit met de andere; dus, de gekozen methode is afhankelijk van de beschikbare klinische middelen. Luchtweg opnieuw opwarmen met bevochtigde zuurstof bij 40°C (104°F) is gemakkelijk gedaan, verhoogt de kerntemperatuur met 1,0°C (1,8°F) tot 2,5°C (4,5°F) per uur, en vermindert verdampingswarmteverlies via ademhaling.17 intraveneuze vloeistoffen (bij voorkeur 5 procent dextrose en normale zoutoplossing) moet worden verwarmd tot 40°C tot 45°C. Verwarming intraveneuze vloeistoffen kan het gemakkelijkst worden bereikt met behulp van een bloedverwarmer, maar een magnetron kan worden gebruikt, indien vooraf gekalibreerd.18 Deze twee methoden van actieve core warming hebben minimale nadelen en moeten worden toegepast op alle patiënten, behalve degenen die alleen passieve warming maatregelen vereisen.

de meest effectieve methode voor actieve kernverwarming is extracorporale bloedopwarming, bereikt door cardiopulmonale bypass, arterioveneuze herverwarming, venoveneuze herverwarming of hemodialyse. Deze technieken zijn zeer effectief en verhogen de kerntemperatuur met 1°C tot 2°C (3,6°F) om de drie tot vijf minuten.Een retrospectieve studie20 van 32 patiënten met ernstige hypothermie die werden behandeld met cardiopulmonale bypass toonde een overlevingspercentage van 47 procent na zeven jaar follow-up. Helaas zullen niet alle gezondheidscentra toegang hebben tot deze invasieve behandelingsmodaliteit.

actieve kernverwarming kan ook worden bereikt door het warm spoelen van verschillende lichaamsholtes. Maag -, colon-en blaasspoeling hebben een lagere snelheid van verhoogde temperatuur (1,0°C tot 1,5°C ) secundair aan een beperkt gebied voor warmte-uitwisseling.2 peritoneale dialyse met een normale zoutoplossing, Ringer-lactaat of een dialysaatoplossing die wordt verwarmd tot 40°C tot 45°C met een snelheid van 6 tot 10 L per uur, blijkt de lichaamstemperatuur te verhogen met 1°C tot 3°C (5,4°F) per uur in combinatie met verwarmde zuurstof.Er moet worden benadrukt dat al deze methoden traag zijn en alleen mogen worden gebruikt bij patiënten met matige tot ernstige onderkoeling als er geen extracorporale bloedopwarming beschikbaar is.

actieve kernopwarming via gesloten thoracale lavage omvat de plaatsing van een thoracostomiebuis met een grote boring van 2,2°C (36°F) of 3,3°C (38°F) in de midaxillaire lijn en een andere in de midclaviculaire lijn om een in-en uitstroomkanaal te bieden voor verwarmde normale zoutoplossing. Open thoracale lavage omvat directe mediastinale irrigatie na thoracotomie en de kern lichaamstemperatuur zal toenemen met 8°C (14.4 ° F) per uur. In één retrospectieve studie hadden 22 patiënten die een thoracotomie kregen op de spoedeisende hulp een overlevingskans van 71 procent. De linkerkant mag alleen worden gebruikt als de patiënt een niet-doordringend ritme heeft, omdat ventriculaire fibrillatie per ongeluk kan worden geïnduceerd door het koude myocardium te irriteren.

dispositie

De laagste initiële temperatuur die werd geregistreerd bij een kind dat overleefde van onderkoeling was 14,2°C (57,6°F),23 en bij een volwassene was 13,7°C (56,7°F).24 deze feiten geven geloof aan het gezegde dat een patiënt niet dood is, totdat hij of zij warm en dood is. Reanimatie mag niet worden gestaakt, zelfs niet bij een patiënt die dood lijkt te zijn, totdat de lichaamstemperatuur hoger is dan 30°C tot 32°C en er nog steeds geen tekenen van leven zijn.12 met duidelijk dodelijke traumatische verwondingen of” niet reanimeren ” status, of als redders worden bedreigd door evacuatie, patiënten kunnen worden uitgesproken dood op de plaats delict. Patiënten met milde onderkoeling kunnen naar huis worden gestuurd na het opnieuw opwarmen, terwijl patiënten met matige tot ernstige onderkoeling moeten worden opgenomen voor observatie en verdere evaluatie na stabilisatie.